Профілактика і лікування анаеробної інфекції забійних та розчавлених ран кінцівок

Представлено способи пластичного закриття відкритих дефектів м’яких тканин.

Відомо, що у половини хворих з травмами кінцівок рани забруднені змішаною аеробно-анаеробною флорою, а у 9,7% є присутні збудники клостридіальної анаеробної інфекції. Важкі гнійні ускладнення у таких пацієнтів зустрічаються в 21,8-60% [1, 2]. Анаеробна інфекція, як ускладнення травми, переважно розвивається в ранах із значним розчавленням тканин і у вогнепальних ранах. Однак, не завжди процес носить бурний характер з обов’язковим газоутворенням.

Метою даного дослідження було проаналізувати клінічні спостереження анаеробної інфекції у хворих із забійними та розчавленими ранами кінцівок і стандартизувати профілактичну і лікувальну тактику цього ускладнення ранового процесу.

За останні 4 роки під спостереженням знаходилось 286 хворих із забійними та розчавленими ранами кінцівок. У 21-го пацієнта рани ускладнились неклостридіальною, а у 6-ти пацієнтів ― клостридіальною анаеробною інфекцією.

Сприятливими факторами для розвитку анаеробної інфекції при забійних і розчавлених ранах були травматичний шок, крововтрата, порушення мікроциркуляції і деструкція тканин навколо рани, гіпоксія, стиснення м’язів набряком (compartment syndrom), тугим тампонуванням, пов’язками, відсутність первинної хірургічної обробки рани, вторинні некрози. Неклостридіальна анаеробна інфекція розвинулась на 3-5 день після поранення у 19-ти хворих, внаслідок безпосереднього забруднення рани бактероїдами та фузобактеріями, і у 2-х пацієнтів з важкими пошкодженнями – через 2 тижні після травми, внаслідок проникнення мікробів в тканини шляхом транслокації мікроорганізмів із кишок при зниженій резистентності організму.

Основною причиною клостридіальної анаеробної інфекції була несвоєчасна та неповноцінна первинна хірургічна обробка рани і неадекватне її дренування. Первинну хірургічну обробку забійних і розчавлених ран виконати в повному об’ємі є важко, так як завжди виникають труднощі у визначенні межі нежиттєздатних тканин, а в окремих випадках є небезпека пошкодження магістральних судин і нервів. Тому після операції шви на рану не накладали, а створювали умови для вільної евакуації ранового вмісту. При глибоких ранах налагоджували постійне протічне промивання їх антисептиками. По мірі візуалізації некротичних тканин в рані виконували етапні хірургічні обробки.

З метою антибактерійної профілактики призначали антибіотик цефалоспоринового ряду або аміноглікозид в поєднанні з метронідазолом. Антибактерійну профілактику розпочинали відразу після оперативного втручання. Найбільш ефективними місцевими медикаментозними препаратами в першій фазі ранового процесу були сорбенти і мазі на поліетиленгліколевій основі.

У випадках розвитку анаеробної інфекції основним компонентом лікування була операція, яка полягала в широких розтинах з розкриттям фасціальних футлярів, з висіченням гнійно-некротичних тканин і широким дренуванням ран.

Для діагностики анаеробних збудників користувались бактеріоскопією ранових виділень і газорідинною хроматографією. Важливе значення мало дотримання правил забору і транспортування матеріалу. Ранові виділення забирали шприцом із глибини рани, видаляли із нього повітря, а кінчик голки герметизували, вколюючи його в гумовий корок. Окрім ідентифікації збудника, важливим для прогнозування перебігу ранового процесу був кількісний вміст мікробів у рані. З допомогою цього критерію об’єктивно оцінювали якість хірургічної обробки рани, передбачали гнійні ускладнення і оцінювали ефективність медикаментозних препаратів, контролювали терміни накладання вторинних швів чи пластичного закриття ран.

В комплекс місцевого лікування ран включали інсуфляцію їх киснем. Загальне лікування полягало в антибактерійній і дезінтоксикаційній терапії з корекцією гомеостазу.

З шести пацієнтів з газовою анаеробною гангреною у 2-х інфекція розвилась на верхніх і у 4-х – на нижніх кінцівках. Першими проявами клостридіальної інфекції був наростаючий біль в рані «розпираючого» характеру, паравульнарний набряк і швидко зростаюча інтоксикація. Газоутворення в підшкірній клітковині спостерігали тільки у 3-х пацієнтів. Комплексне лікування включало ургентну операцію, гіпербаричну оксигенацію і протигангренозну сироватку. Операція у 3-х хворих полягала в широких лампасних розтинах із фасціотомією і некректомією, а у одного пацієнта виконана ампутація нижньої кінцівки.

Для діагностики уражених м’язів окрім клінічних ознак (м’язи сірого забарвлення i нагадують «варене м’ясо», м’язові волокна не скорочуються i не кровоточать, легко рвуться) використовували пробу Бете – при клостридіальному міозиті кусочок м’язової тканини не потопає в 4-6% розчині хлористого натрію. Звертало увагу, що зміни шкіри займали значно меншу площу, ніж підлягаючі тканини. Ранові виділення були порівняно незначними. Гемостаз виконували з допомогою діатермії. Краї рани розводили і накладали пов’язку з розчином перекису водню і перманганату калію. Перев’язки виконували два-три рази на день з етапними некректоміями.

Призначали 20-30 млн ОД пеніциліну в добу із сульфаніламідними препаратами. Вводили протигангренозну сироватку, плазму, кровозамінники, сольові розчини, глюкозу з інсуліном, вітаміни, антигістамінні, серцево-судинні препарати і діуретики. Гіпербаричну оксигенацію проводили щоденно при відкритих ранах.

Остаточним етапом лікування даного контингенту хворих було пластичне закриття рани. Залежно від локалізації, глибини і поширення ран виконували:

• місцеву пластику
• вільну аутодермопластику
• пластику шкірно-жировими та шкірно-фасціальними клаптями.

Місцеву пластику застосовували при невеликих дефектах тканин або комбінували її з вільною аутодермопластикою. Для зменшення натягу країв рани і профілактики ішемічного некрозу мобілізували шкірно-жировий або шкірно-фасціальний пласт навколо рани і розподіляли натяг на більшу поверхню тканин.

Місцеву і комбіновану аутодермопластику застосовували для закриття артифікаційних ран після відкритої фасціотомії. Найбільш оптимальним способом закриття ран в ділянці ахілового сухожилка вважаємо пластику шкірно-жировим L-подібним клаптем із непошкоджених покривів латеральної поверхні нижньої третини гомілки і стопи.

При значному дефекті м’яких тканин по передній поверхні гомілки виконали пластику медіальним шкірно-фасціальним клаптем травмованої гомілки шляхом переміщення його на проксимальній живлячій ніжці. Глибокі і великі рани в нижній третині гомілки були показом до двоетапної пластики медіальним шкірно-фасціальним клаптем протилежної гомілки.

У хворого з відкритим відламковим переломом гомілки і у хворого з рвано-забійною раною стегна, які поступили в клініку через дві доби після травми, розвилась важка форма клостридіального міонекрозу і, незважаючи на ампутацію кінцівок і протигангренозну сироватку, хворих врятувати не вдалось. Решта пацієнтів видужали. Було отримано добрі функціональні і задовільні косметичні результати.

Активна хірургічна тактика і широке дренування забійних і розчавлених ран – ефективні методи профілактики розвитку анаеробної інфекції. Хірургічне лікування – основний компонент лікування неклостридіальної і клостридіальної анаеробної інфекції. Після ліквідації інфекційного процесу остаточним етапом лікування повинно бути пластичне закриття ран із диференційованим вибором способу операції.

Трутяк І.Р., Папст А.І., Петрів Л.З., Королюк О.В., Телішевський Ю.Г., Трутяк Р.І.
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького
Львівська міська клінічна лікарня № 8

Література

1. Brook I., Frazier E.H. Aerobic and Anaerobic Microbiology of Infection After Trauma. //American Journal of Emergency Medicine. – 1998. – Vol.16, № 6. – P.585-591.
2. Митиш В.А., Амирасланов Ю.А. Пластические и реконструктивные операции в гнойной хирургии и травматологии. //Хирургия. – 2000. – № 4. – С.41-44.