Життя у гармонії з природою. Міфи и реальності сучасної гормональної контрацепції

Ймовірно, в історичному аспекті, найяскравішими зі всіх подібних перетворень, які відбувалися на очах людини, були трансформації організму жінки. Здатність зачати нову людську істоту і дати їй народження, властивість продукувати молоко і кровоточити відповідно до фаз місяця, викликали священний трепет. Зовсім не марновірства і фантазії примусили стародавніх учених звернути увагу на спільність жінки і природи - адже і та, і інша виконують велику роль матері.

Життєдіяльність організму можна представити як чітко скоординовану систему біологічних ритмів, починаючи від субклітинного рівня [4]. Ця система постійно коректується змінами, що відбуваються як в організмі, так і в зовнішньому середовищі. Саме здатність адекватно відповідати на різні ендогенні і екзогенні стимули шляхом перебудови біоритмів характеризує стабільність людського організму і здоров'я людини [3]. Не дивлячись на те, що людина в процесі еволюції втратила суворе підпорядкування чергуванню циклів природи, сезонні загострення численних розладів вказують на актуальність впливів природних ритмів на організм [18]. Те, що людське життя перебігає у відповідності з певними ритмами, відмічено з давнини. Внутрішні ритми людського організму досить складні і тісно зв'язні з природними циклами, що повторюються [16, 17]. Температура нашого тіла і рівень серотоніна змінюються з дивовижною точністю. Менструації у жінок відповідають місячним циклам і повторюються щомісячно. Рівень гормонів, регулюючих зростання організму, зазвичай вище літом, чим взимку. Найпоширеніші з природних ритмів - циркадні (добові), пов'язані з чергуванням періодів сну і активності [6]. Циркадні ритми - це ендогенно опосередковані приблизно 24-годинні цикли поведінкової і фізіологічної активності людини. Добові біоритми в організмі людини значною мірою залежать від обертання Місяця навколо Землі, який протягом 28—30 діб робить один оберт навколо Землі.

Біологічний годинник — внутрішні генетично запрограмовані ритмічні механізми, саме на їх основі відбуваються процеси з добовою, сезонною, місячною періодичністю. В організмі людини немає жодного органу, жодної функції, які б не проявляли добової ритмічності – понад 100 біологічних ритмів відображають різні фізіологічні процеси. Ряд існуючих даних показує, що місячний цикл має не менше значення, ніж циркадний, рівний періоду обертання Землі навколо своєї осі, однак біологічний годинник людини заведений не на 24, а на 24,5–25 ч, що відповідає місячній добі (від одного до іншого сходу місяця).

Людина з народження знаходиться в трьох біологічних ритмах: фізичному, емоційному і інтелектуальному. Це не залежить ні від раси, ні від національності людини, ні від яких інших чинників. Фізичний цикл визначає енергію людини, його силу, витривалість, координацію руху, емоційний – обумовлює стан нервової системи і настрій, інтелектуальний визначає творчу здатність особи.

Всі фізіологічні цикли - функціонування кліток, органів і систем організму залежать від добових, річних і інших біологічних ритмів, що впливають на наш фізіологічний і психологічний стан. Менструальний цикл і гормональна діяльність функцій статевих органів у жінки перебувають у відповідності з місячним циклом. Однак порушення цього стабільного ритму можуть спричинити різноманітні захворювання, нервові стреси і переживання.

Механізм «біологічного годинника» вбудований в гіпоталамус і представляє складну функціональну структуру, де провідну роль грають гормональні чинники. «Годинник» працює нерівномірно, хід їх або сповільнюється, або прискорюється, що позначається на характері протікання обміну речовин в клітинах і внутрішніх органах тіла. Циркадні ритми тварин і людини формуються нейронами супрахіазматичного ядра гіпоталамуса, які виступають як фізіологічний пейсмейкер.

Є дані, що менструальні цикли жінок, об'єднаних загальним місцем проживання і загальною роботою в невелику групу, співпадають. Так, при племінному устрої це було нормою, у переважної більшості жінок племені менструація починалася одночасно, і ці декілька днів в році вважалися періодом, протягом якого жінка найінтенсивніше відчуває природну силу землі і місяця. Жінки багатьох примітивних народів, що збереглися до наших днів, як і раніше, проводять ці дні в медитаціях і священних ритуалах. Коли людське життя і суспільна діяльність співпадають з природними циклами землі і місяця, овуляція і менструація регулярно співпадають з фазами місяця: з повним місяцем, і з появою молодого місяця. Устрій сучасного життя не до кінця зруйнував цей взаємозв'язок.

Здоров'я жінок також залежить від біоритмів, вони визначають такі процеси, як статева зрілість, старіння, менопауза. Не дивлячись на те, що темп старіння передається по спадку на генетичному рівні, є зовнішні і внутрішні чинники, які можуть його змінити. Одним з важливих чинників, що уповільнюють старіння, є усунення ризику гормональних порушень.

Якщо змалювати зовнішність жінки «вчора», то для неї характерними були ранній шлюб, велика кількість пологів, тривалий, до 3 років, період годування, середній вік настання менархе — 15,5 років, середній вік настання менопаузи — 45 років. Сьогодні суспільний ритм життя визначає інші тенденції — невелика кількість пологів, нетривалий період грудного вигодовування, аборти, середній вік настання менархе — 12 років, менопаузи — 51 рік, зростання внаслідок цього кількості овуляцій протягом життя майже в 3 рази (зі 160 до 450).

У 1986 р. антрополог Beverley Strassman відвідав Африку для вивчення особливостей репродуктивного здоров'я племен, що живуть в умовах, близьких до умов первісно-громадського ладу. У його етнографічних записках, опублікованих 10 років опісля, містяться відомості про те, що жінки цих племен із-за пізнішого настання менархе, більшої частоти вагітностей і тривалішого періоду годування грудьми мають близько 100 менструальних кровотеч за все життя, тоді як цей показник для мешканок сучасного індустріального суспільства складає 350–400 в рік. Виходячи з цих даних, автор зазначив, що щомісячні менструації еволюційно не є обов'язковими.

Інші дослідники приводять відомості, які теж відрізняються від сучасних уявлень про вік менархе і віці настання першої вагітності, кількість пологів в античні часи. Вони роблять висновок, що “часті і регулярні менструації є відносно новим феноменом, який зовсім не можна назвати обов'язковим”.

Запобігання небажаній вагітності і аборту є чинником збереження репродуктивного здоров'я жінки. Контрацепція в інтергенеративному інтервалі фактично консервує репродуктивну систему жінки, забезпечуючи їй попередження не планованої вагітності, профілактику захворювань і наслідків аборту, комфортне особисте життя. Крім того, сучасна гормональна контрацепція вийшла за рамки свого первинного призначення. Її терапевтичний і профілактичний ефекти по суті можуть змінити структуру гінекологічної захворюваності в цілому, оскільки прийом гормональних контрацептивів знижує ризик гінекологічної патології.

Проте і сьогодні залишається відкритим ряд основних питань, що стосуються планування сім'ї. Так, не існує ідеального методу контрацепції, однак всі доступні сьогодні засоби безпечніші за ті наслідки, до яких може привести переривання небажаної вагітності. У той же час неможливо створити контрацептив, що володіє 100%-ною ефективністю, який був би простий в використанні, забезпечував би повноцінне повернення репродуктивної функції і не мав побічних ефектів. Для кожної жінки будь-який метод має свої переваги і недоліки, а також як абсолютні, так і відносні протипоказання. Прийнятний метод контрацепції визначає, що його користь в значній мірі перевершує ризик від використання.

Перші комбіновані оральні контрацептиви (КОК) з'явилися ще в кінці 50-х років ХХ сторіччя. На сьогоднішній день в економічно розвинених країнах вони залишаються найбільш безпечним, доступним, зворотнім методом попередження абортів. Накопичено чимало даних щодо різноманітних ефектів КОК в організмі, механізмів їх дії, позитивних та небажаних ефектів. До 40-річного віку показники смертності серед жінок, що користуються пероральними контрацептивами, нижче, ніж серед таких, що взагалі не користуються контрацепцією (ця різниця обумовлена підвищеним ризиком смертності, пов'язаної з вагітністю). Зниження показників смертності серед жінок у віці до 40 років, користуються контрацептивами, виявляється ще різкіше при порівнянні некурящих і таких, що палять. Показники смертності серед некурящих жінок у віці 15–24 років, що приймають КОК, нижче, ніж при інших формах регуляції народжуваності. Крім того, при тривалому прийомі КОК (не меншого 1 року) доведена наявність виражених профілактичних ефектів: зниження на 50% ризику розвитку раку яєчника; на 60% - ризику розвитку раку ендометрія; ризику розвитку злоякісних новоутворень молочної залози, міоми матки, остеопорозу [10]. У сучасних умовах використання мікродозованих гормональних контрацептивів з раннього репродуктивного віку може бути найважливішим профілактичним чинником виникнення ряду поширених гінекологічних захворювань, які порушують або позбавляють жінок репродуктивних можливостей.

За останні роки шляхом зниження дози гормонів і розробки нових класів прогестинів були створені більш сучасні препарати, проте режим їх застосування у більшості випадків залишився незмінним. Історично склалося, що з метою імітації нормального менструального циклу, вони призначаються по схемі “21 день/7 днів”, тобто препарат приймається протягом 21 дня, з подальшою 7-денною перервою.

Перевага у виборі КОК сьогодні віддається препаратам з мінімальними гормональними навантаженнями на цикл прийому і, відповідно, на курс лікування (наприклад Ліндінет, Новінет, Регулон).

Для оптимального вибору контрацептиву розроблені різні КОК. За змістом естрогенного компоненту монофазні КОК можуть бути: мікродозовані, такі, що включають 20 мкг етинілестрадіолу (Ліндінет 20, Новінет); низькодозовані, що містять 30 мкг етинілестрадіолу (Регулон, Ліндінет 30). Додаткові неконтрацептивні, а також деякі небажані побічні ефекти, може визначати прогестагенний компонент КОК. На сьогодні у склад більшості КОК, які широко використовуються як з контрацептивною, так і з лікувальною метою, входять прогестини третього покоління з мінімальним спектром побічних реакцій – дезогестрел, гестоден, дросперінон, дієногест. Так, препарат Ліндінет містить гестоден – найбільш активний прогестин з 100% біодоступністю, у зв'язку з чим позитивні ефекти прийому препарату виявляються вже при найменшому дозуванні. Крім того, гестоден не впливає на вуглеводний обмін і не сприяє збільшенню маси тіла, володіє хорошим профілем безпеки — як правило, при його прийомі не виникають побічні ефекти, пов'язані з шлунково-кишковим трактом. Дезогестрел, який входить до складу препаратів Новінет, Регулон, має інші переваги: його відрізняє висока селективність і відсутність андрогенного ефекту, що також знижує вірогідність розвитку побічних ефектів. Комбінація речовин в мінімальних дозах, які входять до складу Ліндінета, Новінета, Регулона дає можливість індивідуалізувати підбір препарату для кожної жінки з урахуванням її конституціональних особливостей.

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) відносяться до найбільш вивченого класу лікарських препаратів. Більше 150 млн. жінок у всьому світі щодня приймають КОК, і у більшості з них не спостерігається серйозних побічних ефектів. В результаті багаторічних досліджень гормональної контрацепції стала можливою зміна схеми використання цих препаратів, що дозволило понизити частоту розвитку побічних ефектів і відносно підвищити їх контрацептивний ефект. КОК виконують не тільки контрацептивні функції. На сьогодні відома безліч профілактичних ефектів цих препаратів, які проте можуть виявитися лише при достатньо тривалому і регулярному їх прийомі.

При використанні КОК і лікарі, і пацієнтки нерідко стикаються з різними небажаними ефектами, пов'язаними з тими або іншими компонентами препаратів [13]. Найбільш частими побічними ефектами застосування КОК є міжменструальні кров'яні виділення, нагрубання молочних залоз, дисфункція кишечника, зниження лібідо. Особливості дії КОК і сукупність їх побічних ефектів відрізняються у кожної пацієнтки і багато в чому визначаються індивідуальними особливостями організму жінки, відмінностями сприйняття того або іншого препарату. Якщо правильно підібрати контрацептив, враховуючи зокрема індивідуальні особливості організму пацієнтки, то можливо звести до мінімуму ризик несприятливих ефектів КОК і повноцінно реалізувати його основні і додаткові (профілактичні) ефекти. Саме індивідуалізований підбір КОК дозволяє підібрати оптимальний препарат для конкретної жінки. Це дає можливість уникнути ряду проблем, пов'язаних з побічними ефектами гормональних препаратів (переносимість, міжменструальні кров'яні виділення і ін.), а також рекомендувати пацієнткам препарати, які підходять для тривалого прийому.

В кінці ХХ – початку ХХI століття було висловлено припущення, що щомісячні менструації зовсім не є обов'язковими, а, навпаки, можуть представляти ризик для здоров'я жінок, які страждають на анемію, астму, епілепсію, артрит, дисменорею, ендометріоз, міому матки і передменструальний синдром [8]. Було запропоновано використовувати КОК в пролонгованому режимі, тобто збільшити тривалість прийому препарату, зберігши 7-денну перерву [11, 12]. Інше відношення до проблеми відстоюється медичними антропологами, які зазначають, що менструація – це природний процес, функції якого не лімітуються тільки можливістю настання вагітності. Цілком логічним аргументом проти “медикаментозної аменореї” за відсутності медичних показань є те, що непотрібна “медикализация” комплексних процесів, що формують менструальний цикл, може спричиняти ряд небажаних ефектів для здорової жінки [7].

Не дивлячись на існуючі суперечності в даному питанні, схеми тривалого дозування протизаплідних засобів зайняли своє місце в нашому житті [14]. У пацієнток з ендометріозом, гіперполіменореєю, дисменореєю пролонгований режим прийому КОК дає додаткові переваги і дозволяє значно підвищити якість життя. У жінок, хворих на цукровий діабет, пролонгований режим сприяє зменшенню коливання рівня глюкози в крові [19]. Рідші менструальні кровотечі справляють профілактичний і терапевтичний вплив при залізодефіцитних анеміях [2].

Тривалі схеми дозування також можуть спростити прийом КОК, оскільки зменшення кількості перерв знижує ризик пропуску таблеток, що зрештою підвищує контрацептивну ефективність методу [9].

Не можна обійти увагою питання про проривні кров'яні виділення, що мажуть, на тлі прийому КОК в пролонгованому режимі. У деяких дослідженнях показано, що більшість жінок допускають такі недоліки методу за умови ефективного усунення проблем, пов'язаних з передменструальним синдромом, гіперполіменореєю, ендометріозом, дисменореєю. Більше того, у міру використання пролонгованої схеми, частота проривних кровотеч значно зменшується [5]. Однак при рекомендації використання КОК з контрацептивною метою вперше, перевага впродовж першого півріччя їх прийому має надаватись стандартній схемі і лише потім, за наявності медичних показань або бажання пацієнтки, переходити на пролонгований режим.

Як наслідок, встало питання про відношення пацієнтів і лікарів до застосування КОК у подібному режимі. З 1999 року були проведені численні соціологічні дослідження, які показали неоднорідне ставлення пацієнток до частоти менструацій і змін, які б було бажано внести до їх характеру (коротші, менш рясніші, менш хворобливіші або взагалі їх відсутність). Відсоток жінок, не зацікавлених в щомісячних менструаціях, коливався від 40 до 59%. Третина жінок вважали за краще б не менструювати зовсім, причому в половині випадків не вважаючи це шкідливим або небезпечним для здоров'я. При цьому ні вік, ні раса, ні рівень освіти учасниць опитів не впливали на відповіді [1]. Враховуючи дані соціологічних опитів, ще в 90-х роках ХХ століття більшість жінок не знали про можливість тривалого придушення менструації або були не готові до запропонованої тривалої схеми дозування, вважаючи її “шкідливою для здоров'я”. На початку ХXI століття інформованість пацієнток зросла і вже близько половини опитаних пацієнток виявила цікавість до зниження частоти менструацій. Група англійських дослідників [17] виявила сезонні зміни споживання КОК, причому максимальні списи доводилися на літні місяці і період Різдвяних і новорічних канікул. Таким чином, ОК використовувалися жінками не як медичний препарат, а як засіб вибору способу життя.

При опитуванні медичних працівників з проблеми до пригнічення менструальної функції, переважна більшість зазначила, що рекомендує пролонгований режим прийому КОК при ендометріозі (83%), дисменореї (73%), менорагіях (73%), відповідно до спосібу життя або бажанню пацієнтки (79%).

Гормональна контрацепція використовується для лікування дисфункціональних станів репродуктивної системи, і існує «ефект відміни», коли гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникова система після «перезавантаження» повинна почати працювати нормально. Проте гормональні порушення жіночої статевої системи бувають різні, а причина їх розвитку до цього часу однозначно не встановлена. Для однієї ситуації тимчасове пригнічення продукції гонадотропінів є позитивним чинником, що нівелює збої імпульсної роботи, для іншої ж пригнічення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи може стати причиною наступних порушень. Важка хвороба, стрес, вагітність, аборт і, як не дивно, прийом гормональних контрацептивів можна віднести до тригерних чинників, здатних викликати порушення в системі [15]. Існує декілька показань для застосування тривалих схем дозування КОК – передменструальні і власне менструальні порушення, ендометріоз, залізодефіцитні анемії, необхідність тривалих спортивних тренувань і особливості професійної діяльності (актриси, балерини).

Проте остаточно вирішити проблему прийнятності пролонгованого режиму прийому КОК можливо тільки на основі накопичення достатньої бази даних про метаболічні ефекти подібної схеми, віддалені наслідки її застосування.

Література

1. Andrist L, Raquel D et al. Women’s and provides` attitudes towards menstrual suppression with extended use of oral contraceptives. Contraception 2004; 70: 359–63.
2. Choi W, Pai H, Kim K et al. Iron deficiency anemia increases nitric oxide production in healthy adolescents. Ann Hematol 2002; 81: 1–6.
3. Hardeland R., Coto-Montes A., Poeggeler B.Circadian rhythms, oxidative stress, and antioxidative defense mechanisms. Chronobiol Int 2003; 20: 6: 921-962.
4. King D.P., Takahashi S.Molecular genetics of circadian rhythms in mammals. Ann Rev Neurosci 2000; 23: 713-742.
5. Kwiecien M, Edelman A, Nicols AMD et al. Bleeding patterns and patient acceptability of standard or continuous dosing regiments of low-dose oral contraceptive. A randomized trial. Contraception 2003; 67: 9–13.
6. Lavie P.Sleep-wake as a biological rhythm. Annu Rev Psychol 2001; 52: 277-303.
7. Milan R Henzl, Polan Ml. Avoiding Menstruation. J Reprod Med 2003; 49 (3): 162–74.
8. Loudon NB, Fozwell M, Potta DM et al. Acceptability of an oral contraceptive that reduces the frequency of menstruation. The tri-cycle regiment. BMJ 1997; 2: 487–90.
9. Miller L, Notter KM. Menstrual reduction with extended use of combination oral contraceptive pills: randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001; 98: 771–8.
10. Ross R. K., Pike M. C., Vessey M. P., Bull D., Yeates D., Casagrande J. T. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.), 1986; 9: 293, 359–62.
11. Strassman BI. The evolution of endometrial cycles and menstruation. Q Rev Biol 1996; 71: 181–220.
12. Cachrimanidou A, Hellberg D et al. Long interval treatment regiment with desogestrel-containing oral contraceptive. Contraception 1993; 48: 205–16.
13. Sulak P, Scow R et al. Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000; 95: 261–6.
14. Thomas S, Ellertson C et al. Nuisance or natural and healthy: should monthly Menstruation be optional for women? Lancet 2000; 355: 922–4.
15. Tonkela I, Oddens B. Preferred frequency and characteristics of menstrual bleeding in relation to reproductive status, oral contraceptive use and HRT use. Contraception 1999; 59: 357–62.
16. Torshin V.I., Vlasova I.G. Biorhythmologic aspects of seizure activity. Bull Exp Biol Med 2001; 132: 50: 1025-1028.
17. Touitou Y., Haus E.Biologic rhythms in clinical and laboratory medicine. Springer-Verlag 1992.
18. Wehr T.A. A «clock for all seasons» in the human brain. Prog Brain Res 1996; 3: 321-342.

ПИРОГОВА В.І.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
Кафедра акушерства, гінекології та перинатології ФПДО