Роль різних супутніх факторів у розвитку рецидивуючого кандидозного кольпіту

У структурі звернень жінок репродуктивного віку до акушер-гінеколога амбулаторної служби кольпіти складають 40-60% [3, 9, 10, 13]. Збудниками вагінального кандидозу є гриби роду Candida ― Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei, Candida parapsilosis та Saccharomyces cerevisiae [6]. Первинний кандідоз у 90-95% викликають Candida albicans, рецедування та персистування захворювання у 20-40% ― інші види грибів роду Candida [4].

Профілактика та лікування кандидозного кольпіту (особливо рецидивуючого кандидозного кольпіту) є актуальною проблемою, не дивлячись на впровадження новітніх підходів у лікуванні [2, 7]. Статистичні дані щодо кольпітів є відносними, оскільки до 20% пацієнток з цим захворюванням не потрапляє на лікування до акушер-гінеколога, особливо це стосується жінок з рецидивуючими кольпітами, які проводять самолікування.

Тому до лікаря зазвичай звертаються пацієнтки з рецидивуючими кандидозними кольпітами, які неодноразово використовували фармацевтичні препарати мінімум трьох груп [2]. Слід відзначити, що кандидозна інфекція може бути одним з факторів порушення репродуктивної функції жінки та призводити до різної патології вагітності [1, 5].

Метою наших досліджень було визначення змін менструального циклу, концентрації гормонів крові (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин) та оцінка ролі різних супутніх факторів ― глистної інвазії, наявності уреоплазмозу та мікоплазмозу у пацієнток з різними видами рецидивуючого кандидозного кольпіту.

Роль різних супутніх факторів у розвитку рецидивуючого кандидозного кольпіту: матеріал та методи дослідження

Було обстежено 370 пацієнток віком від 16-45 років з кандидозним кольпітом. Серед них 250 пацієнток були з рецидивуючим кандидозним кольпітом – група І (прояви кандидозного кольпіту більше ніж 3 рази на рік). У другу групу (група ІІ) увійшли 60 пацієнток, які звернулися вперше зі скаргами, характерними для кандидозного кольпіту; третю групу склали пацієнтки з алергічним кольпітом (n=20), при якому скарги були ідентичні до кандидозного кольпіту. У контрольну групу увійшли 40 жінок віком 17-35 років без жодних скарг, які звернулись з метою профілактичного огляду.

Скарги при кандидозному кольпіті включали сирнисті білі виділення з печією, свербежем, дискомфортом при сечовипусканні і статевому житті, при рецидивуючому кандидозі вони загострювались перед менструацією і при нервовому стресі.

Всі пацієнтки були піддані гінекологічному огляду (у тому числі за допомогою кольпоскопа) із взяттям мазків з уретри, цервікального каналу і заднього склепіння піхви, цитологічних мазків. Було проведено дослідження калу на яйця глистів (яйця глист). Жінки зі скаргами на рецидивуючий кольпіт додатково були обстежені на уреоплазмоз і мікоплазмоз із застосуванням полімеразно ланцюгової реакції (ПЦР). Їм також було проведено ультразвукове обстеження органів малого тазу, визначення у плазмі крові гормонів – лютеїнізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ), пролактину, тиреотропіну (ТТГ) імуноферментним методом у першій фазі менструального циклу . Отримані результати оброблені статистично.

Роль різних супутніх факторів у розвитку рецидивуючого кандидозного кольпіту: результати дослідження та їх обговорення

Аналіз перебігу менструального циклу виявив високу частоту аменорей (16%) у пацієнток з рецидивуючим кандидозним кольпітом, в порівнянні з жінками ІІ групи (7,2%), ІІІ і контрольною групами. Альгоменорея спостерігалась приблизно у 25% всіх пацієнток, які не народжували, з усіх вказаних груп (табл. 1).

Таблиця 1. Зміни менструального циклу у жінок з різними видами кольпітів

Гінекологічний анамнез обстежених жінок свідчить, що серед вказаних патологій при ендометріозі шийки матки рецидивуючий кандидозний кольпіт спостерігається найчастіше (табл. 2).

Таблиця 2. Гінекологічний анамнез у жінок з різними видами кольпітів

Висока частота рецидивуючого кандидозного кольпіту відзначається також і при консервативному лікуванні кист яєчників (у деяких джерелах – яйників). Значний відсоток ендометріозу шийки матки у пацієнток всіх груп можна пояснити наявністю в їх анамнезі оперативних втручань на шийці матки – аборти, вишкрібання з приводу самовільних викиднів, завмерлих вагітностей, кріодеструкції шийки матки.

При огляді молочних залоз галакторея (одно- або двостороння) виявлялась у 20% пацієнток, що не народжували, з І групи (рецидивуючий кандидозний кольпіт), що практично не відрізнялось від кількості виявлених аналогічних змін пацієнток ІІ і ІІІ груп, однак всім пацієнткам було рекомендовано пройти УЗД-обстеження молочних залоз і гормонального визначення ЛГ, пролактину, ФСГ, ТТГ.

У пацієнток з вперше виявленим кандидозним кольпітом відзначалась тенденція до зростання концентрації ФСГ (на 31%), тоді як у жінок з рецидивуючим кандидозним кольпітом спостерігали підвищення концентрації пролактину на 18%. Пацієнтки з показниками тиреотропного гормону (ТТГ) вище 4,0 і нижче 0,5 мМО/л були скеровані на консультацію до ендокринолога з ціллю додаткового обстеження і коригуючого лікування патології щитоподібної залози.

Кольпоскопічні дослідження свідчать, що у пацієнток з рецидивуючим кандидозним кольпітом найчастіше виявляли ендоцервіцит або екзоцервіцит (62%) та ретенційні кисти шийки матки (27,6%) (табл. 3).

Таблиця 3. Кольпоскопічні зміни у пацієнток з різними видами кольпітів

Тоді, як у пацієнток з вперше виявленим кандидозним кольпітом відзначались різносторонні порушення: ендоцервіцит, екзоцервіцит складав 25%, ендометріоз шийки матки – 20%, псевдоерозія шийки матки – 17%, у пацієнток з алергічним кольпітом переважав ендометріоз шийки матки – 20% та ретенційні кисти шийки матки – 15%. Враховуючи високий процент виявлення екзоцервіциту і ендоцервіциту при кольпоскопічному обстеженні, пацієнткам всіх груп з екзо- та ендоцервіцитами було рекомендовано пройти обстеження ПЦР на уреоплазмоз, мікоплазмоз, хламідіоз та бактеріальний посів цервікального слизу.

Як видно з таблиці № 4 наявність уреоплазм у пацієнток з рецидивуючим кандидозним кольпітом складав 42%, стафілококу – 12%. У пацієнток з вперше виявленим кандидозним кольпітом уреоплазми були виявлені у 17%, стафілокок – у 22% обстежених.

Таблиця 4. Показники виявлення уреоплазмозу, мікоплазмозу, хламідіозу і бактеріального посіву у пацієнток з різними видами кольпітів

В анамнезі 67% пацієнток І групи з виявленими внутріклітинними інфекціями спостерігались перинатальні втрати: завмерлі вагітності, самовільні викидні, позаматкові вагітності.

При обстеженні пацієнток на наявність глистів у калі було відзначено наступне: у пацієнток з рецидивуючим кандидозним кольпітом гострики були виявлені у 36%, аскариди – у 12,4%; у пацієнток з вперше виявленим кандидозним кольпітом гострики були у 25%, аскариди – у 12%; у пацієнток з алергічним кольпітом – гострики виявлялись у 10%, аскариди – у 20% обстежених (табл. 5).

Таблиця 5. Виявлені паразити в калі на яйця глист у пацієнток з різними видами кольпітів

Потрапляння паразитів може викликати та посилювати запальні процеси у піхві (рис. 1). Це обумовлено як прямою дією паразитів, так і продуктами їх діяльності на епітеліальний бар’єр.

Рис. 1 Гострик на поверхні шийки матки і перианальній ділянці

1. Ділянка екзоцервіциту
2. Гострик на поверхні екзоцервіксу (кольпоскопове збільшення у 8 разів)
3. Гострик в перианальній ділянці (збільшення у 8 разів)

При ультразвуковому обстеженні органів малого тазу пацієнток І групи виявлено з’єднувальні процеси в лівій здухвинній ділянці у 30%, що значно перевищує знайдені зміни у пацієнток ІІ групи – 5% і ІІІ групи – 4%, що підтверджує вплив хронічного коліту з явищами закрепів на стан нижніх статевих шляхів. Оцінюючи результати обстежень, видно, що і у пацієнток без жодних гінекологічних скарг і гінекологічної патології (контрольна група) у 10% виявлені глистні інвазії.

У пацієнток з рецидивуючим кандидозним кольпітом частота виявлення паразитарної інвазії складала 50%, що підтверджує їх роль у розвитку хронічного кольпіту. У пацієнток з первинним кандидозом (ІІ група) частота виявлення паразитів складала біля 40%, що є високою і може свідчити про вплив чужорідних тіл – яєць глистів на екосистему піхви і спричиняти виникнення кольпіту.

У групі пацієнток з алергічним кольпітом, який може виникати при застосуванні прокладок, ароматизованих гелів, дезодорантів і презервативів, прояви кольпіту супроводжувались значними виділеннями, печією, почервонінням, в мазках не виявляли міцелію грибка, були наявні тільки спори. Частота виявлення паразитів складає 30%, що паралельно із антиалергічним лікуванням потребує застосування проти паразитарних середників.

Мікроекологія піхви взаємозв’язана з ендоекологією кишково-шлункового тракту [2, 11]. Цей фактор потребує поглибленого вивчення, оскільки зміни у ендоекології дистальних відділів травної системи та попадання паразитів у вагіну може бути одним з чинників виникнення або рецидування кольпіту. Нами раніше було показано, що наявність паразитів у піхві призводить не тільки до гінекологічних змін, але і викликає виникнення висипки на обличчі [8].

При оцінці скарг пацієнток всіх груп, звертали на себе увагу скарги зі сторони кишково-шлункового тракту: так у пацієнток І групи хронічні закрепи спостерігались у 48%, в порівнянні з ІІ групою – 10% і контрольною групою – 5%. Хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунку, хронічний гастродуоденіт, хронічний панкреатит, хронічний холецистит, дискінезія жовчовивідних шляхів зустрічались в 2 рази частіше в анамнезі пацієнток І групи. Особливо варто відмітити дрібну висипку на обличчі у 43% пацієнток І групи, яка частіше проявлялась у предменструальний період і трактувалась як висипка гормонального походження.

Отже, рецидивуючий кандидозний кольпіт супроводжується вираженими колькоскопічними змінами, може викликати порушення менструального циклу, важливу роль відіграють паразитарні інвазії і внутріклітинні інфекції.

Роль різних супутніх факторів у розвитку рецидивуючого кандидозного кольпіту та інших видів кольпітів: висновки

1. У жінок рецидивуючий кандидозний кольпіт часто зустрічається при ендометріозі шийки матки та при консервативному лікуванні кист яєчників, при цьому 35% обстежених в анамнезі мали аменореї, концентрація пролактину дещо зростала. При кольпоскопічному дослідженні виявлявся екзоцервіцит та ендоцервіцит (62%) і ретенційні кисти шийки матки (27,6%), відзначено наявність уреоплазм (42%), яйця гостриків та аскарид виявляли у 35% та 12,5% обстежених, відповідно.
2. У пацієнток з вперше виявленим кандидозним кольпітом відзначались різносторонні супутні порушення – екзоцервіцит, ендоцервіцит (30%), псевдоерозії шийки матки (17%), ендометріоз шийки матки (20%), ретенційні кисти шийки матки (25%). Частота виявлення уреоплазми і яєць гостриків була меншою, тоді як частота виявлення яєць аскарид була однакова, у порівнянні з пацієнтками з рецидивуючим кандидозним кольпітом.
3. При алергічному кольпіті частота виявлення паразитів складала 30%, інші супутні порушення були виражені значно менше, ніж у жінок з вперше виявленим та рецидивуючим кандидозним кольпітом.

Склярова В.О.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський центр планування сім’ї і репродукції людини

Література

1. Айзятулов Р.Ф. Комплексная терапия кандидозной инфекции урогенитального тракта и ее осложнений. Донецк, 2005. – 12 с.
2. Веропотвелян П.Н., Гинзбург В.Г., Веропотвелян Н. П., Сычев Ю.А., Шевченко А.С. Новые методы лечения бактериального вагиноза и дисбактериоза кишечника// Репродуктивное здоровье женщины. – 2007. – № 2(31). – С. 92-96.
3. Горбасенко Н.В. Современный взляд на проблему бактериального вагиноза// Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2007. – № 1(4). – С. 32-34.
4. Горбасенко Н.В. Современный взгляд на проблему лечения кандидозных вульвовагинитов // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2006. – № 2. – С. 12-15.
5. Елинов Н.П. Медицинская микология к XXI веку – в начале третьего тысячелетия.// Проб. мед. микологии. – 2000. – Т. 2. – N 4. – С. 6-12.
6. Национальное руководство Великобритании по ведению вульвовагинального кандидоза // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2009. – N 4 (21). – С. 27-30.
7. Потапов В.А. Доказательная база для использования итраконазола (Орунгал) в лечении хронического генитального кандидоза // Репродуктивное здоровье женщины. – 2007. – № 2(31). – С. 142-144.
8. Склярова В.О. Гінекологічні порушення та висипка шкіри обличчя при аскаридозі // Практична медицина. – 2008. – № 1. – С. 3-8.
9. Трунова Т.В. Комбинированное лечение рецидивирующего генитального кандидоза //Здоровье женщины . – 2007. – т.1(29)ю – С. 143-145.
10. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии (обзор литературы) // Гинекология. – 2002. – Т. 4 . – N 4 . – С. 74-81.
11. Янковский Д.С., Дымент Г.С. Улучшение репродуктивного здоровья женщины путем оптимизации микроэкологии пищеварительного и урогенитального тракта // Репродуктивное здоровье женщины. – 2007. – № 3(32). – С. 148-154.
12. Des Spence, Catriona Melville. Vaginal discharge. Clinical Review // BMJ. – 2007. – Vol. 335 . – Р. 1147-1151.
13. WHO. Sexually transmitted and other reproductive tract infections. Geneva: WHO, 2005.