Результаты лечения больных с различными типами диспепсии. Катамнестическое исследование

В общей медицинской практике тактика наблюдения и лечения пациентов зависит от имеющейся у пациентов симптоматики.

Цель. Цель этого исследования заключалась в том, чтобы выяснить, как деление диспепсии на подгруппы (язвенная, рефлюксная, дискинетическая, неспецифическая и рецидивирующая диспепсия) влияет на подход врачей общей практики к лечению пациентов, страдающих диспепсией.

Методы. Врачи общей практики случайно отобрали пациентов, которых они консультировали по поводу разных типов диспепсии. Спустя три года после первой консультации у врача этим больным предложили заполнить анкету. Из записей врачей была собрана информация по проведенным исследованиям, назначенным медикаментам и частоте встречаемости патологий со стороны ЖКТ.

Результаты. За трехлетний период 48% пациентов получали медикаментозные средства для лечения диспепсии, 14% больных была проведена эндоскопия и 3% были направлены к специалистам. Назначенное лечение напрямую зависело от типа диспепсии, но без учета данных дополнительных исследований и консультаций специалистов. Таким же способом проводилось лечения язвенной и рефлюксной диспепсии.

Выводы. Лечение в большой степени зависит от типа диспепсии. Датские врачи общей практики лечат все типы диспепсии, вызванные нарушением кислотности, одинаковыми средствами, в то время прочие типы диспепсии лечат иными методами.

Предисловие

Подход к лечению диспепсии в условиях поликлиники основывается на симптомах болезни. Для подтверждения диагноза врач проводит анализы, внимательно наблюдает за пациентом, назначает эмпирическое лечение и дополнительные обследования. Все это врач может сделать сам или направить больного к специалисту. Несмотря на то, что в последнее время считается необходимым срочно направить больного на эндоскопию 1 или провести ему анализ на наличие инфекции Helicobacter pylori², большинство врачей продолжают действовать, опираясь только на имеющуюся симптоматику.

Были произведены попытки классифицировать диспепсии на основании симптомов заболевания^3-6. Цель классификации — помощь в правильном выборе эмпирического лечения^7-10. Однако, этот подход оказался неприемлемым, как для специалистов в учреждениях вторичного уровня медицинской помощи, так и для исследования статистической совокупности, поскольку многие симптомы при разных подгруппах диспепсии схожи^11-12, а морфологические результаты и результаты эндоскопии недостаточно соотносятся с разделением диспепсии на типы¹³. Muris с коллегами¹⁴ пересмотрели значение симптомов диспепсии в процедуре принятия решения врачом общей практики, а именно: направлять больного на обследование к специалистам или назначать ему лечение самостоятельно. Они выделили определенные группы симптомов, предвестников органических поражений, однако их данные не были результатами инструментальных обследований. К настоящему моменту нам не удалось отыскать в литературе публикаций, в которых классификация диспепсии, разработанная на основе симптомов заболевания, выявляемых при поликлиническом приеме, была бы оценена, как инструмент для научного анализа, лечения и прогноза заболевания.

Настоящее исследование — это 3-летнее катамнестическое исследование группы случайно отобранных пациентов, обратившихся к врачам общей практики, и у которых при первичном осмотре были выявлены и зафиксированы диспепсические симптомы. Цель исследования — 3-летнее наблюдение пациентов с различными типами диспепсии, проводимое врачами общей практики, и регистрация количества правильно установленных диагнозов.

Методы

За период с июня 1991 по май 1993 была создана база данных, в которую вошли данные структурированного опроса врачами общей практики пациентов, жалующихся на боль или дискомфорт в животе. В БД собрана информация по симптомам диспепсии: изжога, боль в верхнем отделе живота, боль в других отделах живота, утренняя боль, ночная боль и боль после еды, боль, проходящая после еды, необходимость приема антацидов, рвота и нарушения стула, кислая отрыжка, тошнота, утренняя рвота, вздутие живота, запоры, понос, неполное испражнение. А также по наиболее опасной симптоматике болезни: анемия, желтуха, стул с примесями крови, черный стул, дисфагия и резкая потеря веса.

У каждого больного на основании рекомендаций, разработанных международной рабочей группой⁸, был определен тип диспепсии. Определены следующие типы заболевания: дискинетическая, язвенная, рефлюксная и неспецифическая диспепсия. Пациентам, у которых наблюдались два и больше приступа, поставлен диагноз рецидивирующей диспепсии. Пациентов обследовали и лечили по обычной методике, принятой в общей практике. В исследовании приняли участие 93 врача и 123 610 пациентов в возрасте старше 18 лет. Результаты исследования были опубликованы¹⁵.

В 1994 г. врачам, которые принимали участие в предыдущем исследовании, предложили принять участие в катамнестическом исследовании. 82 (88%) врача согласились.

Из всех больных, которые были под наблюдением минимум 12 месяцев, из каждой группы для исследования были рандомизировано отобраны 300 пациентов. Некоторые пациенты были зарегистрированы дважды (вследствие ошибок при записи инициалов и изменения возраста). Поэтому окончательно было собрано: 297 таблиц с описанием случаев дискинетической диспепсии, 299 таблиц со случаями рефлюксной диспепсии, 296 таблиц со случаями язвенной диспепсии, 112 — неспецифической и 211 случаев рецидивирующей диспепсии.

Анкеты были разосланы в ноябре 1994 г. и возвращены до апреля 1995 г. Напоминания были разосланы врачам дважды. Катамнестический период ― это период между заполнением диагностической таблицы и заполнением анкет. Период изучения составил от 1,84 до 4,33 лет (в среднем 3,11 лет).

Регистрировали следующую информацию: возраст, пол, тип диспепсии, наличие опасных симптомов, место жительства (сельская местность, пригороды, городская местность). Объективное состояние пациента, количество консультаций, связанных с жалобами на диспепсию, назначение медикаментозного лечения и количество недель лечения, количество направлений к специалистам в больницу (на эндоскопию, рентгенографию, ультразвуковое исследование или операцию, вследствие жалоб на диспепсические симптомы). В случае смерти фиксировали причину смерти. Было разослано 1 045 анкет, из которых возвращено 988 (95%). Данные пациентов перечислены в таблице 1.

Таблица 1. Данные 988 пациентов, обратившихся к врачам общей практики с жалобами на диспепсию

Результаты

На протяжении 3-летнего периода наблюдения 471 (48%) пациенту из 988 было назначено в общем количестве 650 курсов лечения антацидами, Н2-блокаторами, ингибиторами протонной помпы или прокинетиками. Пациентам с язвенной и рефлюксной диспепсией медикаментозное лечение назначали значительно чаще, чем больным с неспецифической или дискинетической диспепсией. При рецидивирующей диспепсии медикаментозное лечение было назначено более чем в 80% случаев (таблица 2).

Таблица 2. Медикаментозное лечение, проведенное на протяжении 3х лет 988 пациентам, обратившимся к врачам общей практики с жалобами на диспепсию.

Н2-блокаторы чаще всего (40% случаев) назначались перед ингибиторами протонной помпы (30%), прокинетиками (16%) и антацидами (14%). Назначение антацидов не зависело от возраста, в то время как прокинетики назначали в основном пациентам в возрасте 51-64 года, а Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы — больным в возрасте меньше 51 года (таблица 3).

Таблица 3. Отношение шансов (с 95% доверительным интервалом) для факторов, которые связывают с назначением медикаментов для лечения диспепсии у 988 пациентов, обратившихся к врачам общей практики с жалобами на диспепсию. (3-х летнее наблюдение).

Женщинам чаще назначали антациды и прокинетики, а мужчинам — ингибиторы протонной помпы. Н2-блокаторы назначали одинаково часто мужчинам и женщинам. Антациды назначали независимо от типа диспепсии, определенного при первичном обращении, тогда как Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы они назначали чаще, а прокинетики реже при язвенной и рефлюксной диспепсии, чем при других типах заболевания. При рецидивирующей диспепсии чаще всего назначали Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы. Эндоскопию проводили независимо от вида медикаментозного лечения диспепсии (таблица 3). На протяжении периода наблюдения в 47% случаев лечение проводилось <4 недель, в 22 случаев — 5-12 недель, в 20 случаев — 12-52 недели и в 11 случаев — более 52 недель (таблица 4). Продолжительность лечения не зависела ни от медикаментов (таблица 4), ни от типа диспепсии.

Таблица 4. Продолжительность медикаментозного лечения диспепсии у 988 пациентов, обратившихся к врачам общей практики с жалобами на диспепсию. (3-х летнее наблюдение).^a

На протяжении периода наблюдения 30 пациентов (3%) были направлены к специалистам (для диагностических и лечебных консультаций), 140 больным (14%) проведено эндоскопию, но без лечебных рекомендаций, 36 (4%) были направлены на рентгенологическое исследование, 18 (2%) — на ультразвуковое исследование, а 46 (5%) были оперированы (таблица 5).

Таблица 5. Количество направлений на эндоскопию, консультацию со специалистом, рентгеновское, ультразвуковое исследование и операцию 988 пациентов, обратившихся к врачам общей практики с жалобами на диспепсию, в течение 3 лет.

Женщин чаще направляли к специалистам и им реже назначали эндоскопию, по сравнению с мужчинами. Врачи общей практики одинаково часто направляли к специалистам больных из сельской, городской местности и пригородов. Реже всего оперировали больных с язвенной и рефлюксной диспепсией, а тип диспепсии, определенный на первой консультации, никак не влиял на частоту направления к специалистам или на дополнительное обследование. Назначение медикаментозной терапии для излечения диспепсии часто сопровождалось направлением к специалисту на эндоскопию и рентгеновское исследование, но не на оперативное лечение (таблица 6).

Таблица 6. Отношение шансов (с 95% доверительным интервалом) для факторов, которые связывают с частотой направления к специалистам, на эндоскопию, рентгеновское исследование и операцию у 988 пациентов, обратившихся к врачам общей практики с жалобами на диспепсию.

В 70% случаев (693 пациента) не было сделано ни одной попытки постановки морфологического диагноза. Среди всех больных, которым был установлен точный диагноз, 47 человек (16%) оказались здоровыми, 37 (12%) имели язву желудка, причем у 15 (5%) обнаружена малигнизация, 132 (44%) имели незначительные желудочно-кишечные расстройства (включая желчные камни и синдром раздраженного кишечника). 65 больным (23%) установлен диагноз, не относящийся к желудочно-кишечному тракту. Диагнозы, полученные в период наблюдения, не совпали с типами диспепсии, определенными врачами общей практики на первичном осмотре (таблица 7).

Таблица 7. Общее количество диагнозов, установленных методом эндоскопии, во время консультации со специалистами, методом рентгеновского и ультразвукового исследования и при оперативном вмешательстве у 988 пациентов, обратившихся к врачам общей практики с жалобами на диспепсию, в течение 3 лет, включая умерших больных

Выводы

Наше исследование показывает, что на протяжении 3-летнего периода наблюдения приблизительно половине пациентов, обратившихся к врачам общей практики с жалобами на диспепсию, было назначено медикаментозное лечение. Несмотря на то, что это кумулятивные показатели, они ниже показателей аналогичных исследований проведенных в Финляндии³ и Соединенном Королевстве⁴, где 75% и 93% пациентам, обратившимя к врачам общей практики с жалобами на диспепсию, после первой же консультации было назначено медикаментозное лечение. В Финляндии³ в 42% случаев был назначен сукральфат, в 26% случаев ― Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы, в 24% случаев ― антациды и в 8% случаев ― прокинетики.

В Соединенном Королевстве⁴ Н2-блокаторы были назначены у 36% больных, ингибиторы протонной помпы — 24%, антациды — 24% и прокинетики у 8% пациентов. Эти отличия, возможно, являются результатом разных медицинских школ и подходов к лечению; подобная ситуация подтверждается международными исследованиями¹⁶.

Как показал анализ данных, лечение, проведенное пациентам с рефлюксной и язвенной диспепсией, в рамках настоящего исследования было практически одинаковым. Вероятно, врачи общей практики (с точки зрения терапии) не дифференцируют различные виды диспепсий, вызванных нарушением кислотности. Пациентов с дискинетической и неспецифической диспепсией лечили по-другому и в случаях неспецифической диспепсии медикаменты назначались реже. Течение болезни у пациентов с рецидивирующей диспепсией было очень похожим на течение диспепсии, вызванной нарушением уровня кислотности (язвенной и рефлюксной, согласно классификации заболевания по видам)¹⁷. Ингибиторы протонной помпы чаще использовались для лечения мужчин, чем женщин¹⁸. Мы не можем это объяснить, но одно исследование показало, что женщины менее чувствительны к лечению омепразолом, чем мужчины. Согласно результатам одного исследования в Соединенном Королевстве, мужчинам чаще назначают Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы, чем женщинам¹⁹.

Медикаментозное лечение часто следовало за эндоскопией. По результатам ретроспективного исследования, проведенного в Соединенном Королевстве²⁰ и рандомизированного исследования, проведенного в Дании, медикаментозное лечение, проведенное после эндоскопии, имеет худший эффект. Результаты нашего проспективного исследования этого не подтверждают, как не подтверждают это и два исследования^{21 22}, проведенные в Голландии на материалах общей практики. Половина пациентов принимала лекарства на протяжении <4 недель за 3 года, четверть больных — на протяжении 1-3 месяцев и четверть на протяжении >3 месяцев в каждой категории медикаментов.

Датское исследование²³ показывает, что в общей медицинской практике Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы назначались только на 2 недели в 36% случаев и на >3 месяцев в 29% случаев, что совпадает с результатами настоящего исследования, несмотря на то, что эти медикаменты со временем стали чаще использоваться. Вероятно, тип диспепсии, определенный врачом, имел значительное влияние на выбор препарата, но когда лечение было уже начато, его продолжительность не зависела, ни от диагноза (типа заболевания), ни от препарата.

14% больных, у которых при первичном осмотре врачи общей практики определяли рефлюксную, язвенную или рецидивирующую диспепсию, были направлены на эндоскопическое исследование. По сравнению с результатами других исследований это низкие показатели. Девяносто пять процентов датских врачей общей практики предпочитают эмпирическое лечение немедленной эндоскопии при первом знакомстве с пациентом. В Финляндии 14-17% пациентам проведено эндоскопию сразу же после первого обращения к врачу, а в Соединенном Королевстве с помощью эндоскопии исследованы 74% пациентов, принимающих Н2-блокаторы, и 63% больных, лечащихся ингибиторами протонной помпы^24-26. Не удивительно, что эндоскопия чаще используется в Соединенном Королевстве, чем в Дании, поскольку в Соединенном Королевстве ее проводит сам врач, а в Дании пациента необходимо направлять к специалисту.

Эндоскопия реже проводилась женщинам, чем мужчинам, и женщин чаще направляли к специалистам, что может объясняться тем фактом, что симптомы заболевания у женщин труднее интерпретировать, чем у мужчин. После назначения медикаментозного лечения некоторых пациентов направляли к специалистам и на эндоскопическое и рентгеновское обследование, что указывает на рецидивы болезни у них, отсутствие реакции на лечение и наличие симптомов осложнений. Цель врача общей практики состоит в том, чтобы оценить риск, серьезность патологии и необходимость симптоматического лечения; приверженность диагностическому алгоритму не является для них задачей первостепенной важности. Никаких различий не обнаружено между пациентами из сельской, городской местности и пригородов. Это значит, что врачи общей практики направляют пациентов к специалистам, основываясь на симптоматике, а не на том, какие исследования доступны.

Среди пациентов, которым была проведена эндоскопия, у 12% обнаружили язву и у 5% ― рак. Эти диагнозы были установлены на протяжении 3-х лет, поэтому их показатели должны быть более высокими, чем результаты единовременных исследований в отделениях эндоскопии, согласно которым 13-16% больных с диспепсией страдают язвой и у 1-2% диагностируют рак^27-29.

Настоящее проспективное исследование продемонстрировало, что тип диспепсии, установленный врачом, значительно влияет на выбор препарата для лечения заболевания, но не влияет на решение врача общей практики о проведении пациенту дополнительных инструментальных обследований. Пациентов с язвенной и рефлюксной диспепсией лечат одинаковыми средствами, которые, однако, отличны от средств, применяемых при диспепсии, не связанной с нарушением уровня кислотности. Развитие серьезных желудочно-кишечных осложнений наблюдалось в весьма редких случаях.

Villy Meineche-Schmidt and Torben Jorgensen
Centre of Preventive Medicine, Glostrup University Hospital, Copenhagen, Denmark. Correspondence to V. Meineche-Schmidt, Christiansholmsvej 5, DK-2930 Klampenborg, Denmark.

Литература

1. Bytzer P., HansenJ.M., Schaffelitzky de Muckadell O.B. Empirical H2-blocker therapy or prompt endoscopy in management of dyspepsia. Lancet 1994; 343: 811-816.
2. McColl KEL, El-Nujumi A, El-Omar E and Dickson A. Evidence supporting and H. pylori test and treat startegy for simple dyspepsia. Gastroenterology [date]; 110:A28
3. Heikkinen M., Pikkarainen P., Takala J., Julkunen R. General practitioners' approach to dyspepsia. Scand J. Gastroenterol 1996; 31: 648-653.
4. Bodger K., Daly M.J., Heatley R.V. Prescribing patterns for dyspepsia in primary care: a prospective study of selected general practitioners. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 889-895.
5. Folkersen B.H., Larsen B., Qvist P. General practitioners handling of patients with dyspepsia. Ugeskr L ger 1997; 159: 3777-781.
6. Asante MA, Patel P, Mendall M, Jazrawi R, Northfield TC. The impact of direct access endoscopy, Helicobacter pylori near patient testing and acid suppressants on the management of dyspepsia in general practice. Int J Clin Pract 1997; 51: 497-499.
7. Kay L andJorgensen T. Epidemiology of upper dyspepsia in a random population. ScandJ Gastroenterol 1994; 29: 1-6.
8. Colin-Jones DG, Bloom B, Bodemar G et al. Management of dyspepsia: report of a working party. Lancet 1988; 337: 576-579.
9. Drossman DA, Thompson WG, Talley NJ, Funch-Jensen P, JanssensJ, Whitehead WE. Identification of subgroups of functional gastrointestinal disorders. Gastroenterol Int 1990; 3: 159-172.
10. Talley NJ, Colin-Jones DG, Koch KL, Koch M, Nyren O, Stanghellini V. Functional dyspepsia: a classification with guidelines for diagnosis and management. Gastroenterol Int 1991; 4: 145-160.
11. Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, Melton LJ. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population-based study. Gastroenterology 1992; 102: 1259-1268.
12. Agreus L, Svardsudd K, Nyren O, Tibblin G. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology 1995; 109: 671-680.
13. Talley NJ, Weaver AL, Tesmer DL, Zinsmeister AR. Lack of discriminant value of dyspepsia subgroups in patients referred for upper endoscopy. Gastroenterology 1993; 105: 1378.
14. Muris JWM, Starmans R, Pop P, Crebolder HFJM, Knottnerus JA. Discriminant value of symptoms in patients with dyspepsia. Fam Pract 1994; 38: 139-143.
15. Meineche-Schmidt V, Krag E. Dyspepsia in general practice in Denmark. A 1-year analysis of consulters in general practice. Scand J Prim Health Care 1998; 16: 216-221.
16. Meineche-Schmidt V, Talley NJ, Pap A, Kordecki H, Ohlsson L, Wahlqvist P et al. Impact of functional dyspepsia on quality of life and health care consumption after cessation of antisecretory treatment. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 566-574.
17. Meineche-Schmidt V, Jorgensen T. Dyspepsia subtypes in general practice-fluctuation over time. Submitted.
18. Meineche-Schmidt V, Christensen E. Which patients will benefit from omeprazole treatment? Am J Gastroenterol 2000; 95: 2777-2783.
19. Roberts SJ, Bateman DN. Prescribing of antacids and ulcer-healing drugs in primary care in the north of England. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 137-143.
20. Hungin AP, Thomas PR, Bramble MG et al. What happens to patients following open access gastroscopy? Br J Gen Pract 1994; 44: 519-521.
21. Lewin-van den Broek NT. Diagnostic and therapeutic strategies for dyspepsia in primary care. Thesis, Utrecht University, The Netherlands.
22. Laheij RJF, Severens JL, Lisdonk EHV, Verbeek ALM, Jansen JBMJ. Randomized controlled trial of omeprazole or endoscopy in patients with persistent dyspepsia: a cost-effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 1249-1256