Головная боль, инструментальная диагностика и лечение

Практически все люди встречались с головной болью, а 12% всего населения Земного шара страдает от мигрени. При этом диагнозы: головная боль напряжения, мигрень, кластерная головная боль, ставятся на основании субъективных жалоб больного [2]. Попытки документирования головной боли при помощи объективных методов, пока не привели к положительным результатам, хотя многие специалисты обращали внимание на анизокорию и изменение диаметра зрачка при головной боли. Неудачи могли бы быть связаны с тем, что изучали, в основном, реакцию зрачка на свет [1, 3].

Поэтому, задачей данной работы было исследование реакции зрачка на неврологические тесты при использовании метода пупиллометрии, для чего было обследовано 8 больных в возрасте от 25 до 57 лет.

Двое из них не предъявляли жалоб на головные боли, у трёх были постоянные головные боли, связанные с длительными стрессовыми ситуациями, без наличия признаков мигрени, которые оценили как головную боль напряжения. У двух других больных интенсивные головные боли длились по несколько дней и носили приступообразный пульсирующий характер, сопровождались зрительной аурой, истинным головокружением (ощущением вращения), с тошнотой до рвоты во время приступов, фото-, фоносимптомами вестибулярной дисфункции, что дало основание поставить диагноз - мигрень. Ещё у одного больного приступы интенсивной головной боли появлялись периодически 2 раза в год - весной и осенью - длились по нескольку часов, сопровождались симптомами вестибулоатактического синдрома, что дало основание поставить диагноз: кластерная головная боль.

Использовали вестибуло-метрическую лабораторию фирмы "Micromedical Technologies, Inc." (США) с возможностями выполнения постурографии, видеонистагмографии с тестами слежения: оптокинетического, саккадных и плавного, а также маятниковые движения кресла для исследования вестибуло-окулярного рефлекса на частотах 0,01-0,68 Гц. Частоты 1-3 Гц исследовали при помощи авторотационной пробы. Особое внимание уделяли методу пупиллометрии, который проводили в комнате с ярким искусственным освещением с нагрузочными пробами. При этом изучали реакции зрачка на свет, на активацию коры мозга и на активацию мозжечка.

Оказалось, что все полученные результаты можно сгруппировать соответственно названным группам больных. На рис. 1 изображены графики изменения диаметра зрачка в течение 20 сек. (амплитуды приведены в относительных единицах, за 100% принимали амплитуду изменения диаметра зрачка при переходе из темноты в освещенное помещение, при открывании затемняющих очков) при нагрузках:

• из темноты в ярко освещенную комнату и наоборот (верхняя кривая);
• при активации коры мозга (средняя кривая);
• при активации мозжечка (нижняя кривая).

На этом рисунке запись А принадлежит больному, который не предъявлял жалоб на головные боли, Б - больной с мигренью в период вне приступа, В - больному с кластерными болями и Г - с головной болью напряжения.

Графики изменения диаметра зрачка при проведении неврологических тестов. Пояснение в тексте.

Поскольку объем исследованного материала ещё невелик, результаты исследования необходимо рассматривать как описание случаев, хотя даже предварительное исследование показывает некоторые характерные особенности для головной боли.

Первое, что привлекает внимание - это то, что у больных, не предъявляющих жалоб на головную боль:

• не отмечено появления волнообразных расширений зрачка при неврологических тестах;
• незначительная анизокория в 6,67% у них отмечена в переходном периоде реакции на свет;
• тесты, стимулирующие кору мозга, вызвали расширение зрачка на 6,67%, а мозжечка - до 20%.

Самые большие изменения можно отметить у больных с мигренью:

• анизокория в покое (12 %), которая увеличивалась до 24 % при проведении неврологических тестов и практически исчезала в переходном периоде во время реакции на свет;
• при неврологических тестах значительное до 50% расширение зрачка и появление быстрых (с частотой 0,8 Гц и амплитудой 12%) и медленных (частотой 0,26 Гц и амплитудой до 33%) волн. Указанные волны особенно выражены у больных с мигренью при активации функции коры мозга и меньше выражены при активации мозжечка;
• расширение же зрачка при активации мозжечка у этих больных достигало 58%.

Кластерные головные боли характеризовались:

• отсутствием анизокории;
• расширением зрачка при активации коры мозга до 30% почти без наличия волн;
• активация мозжечка вызывала появление волн с частотой 0,8 Гц (амплитуда 11%) и более медленных с частотой 0,17 Гц (амплитуда 22%) волн.

При головной боли напряжения отмечали:

• непостоянную анизокорию 12%;
• при неврологических тестах обнаружены все три типа описанных волн, а также расширение зрачков на 36%.

Помимо этого, у всех больных с головной болью обнаружены нарушения вестибулярной функции центрального характера, что выражалось:

• снижением устойчивости на постурографической платформе при выполнении проб с закрытыми глазами;
• в снижении усиления вестибуло-окулярного рефлекса, особенно на частотах 0,02-0,08 Гц;
• снижением скорости и точности слежения при выполнении теста спонтанных саккад;
• асимметрией и доминированием направления при калорической пробе.

У всех больных с головными болями ситуация была усугублена периодическими подъемами артериального давления свыше 140/90 мм рт. ст., непостоянными повышениями уровня глюкозы и холестерина крови свыше 5,2 мМол/л, сопутствующими диагнозами типа холециститов, холангитов.

Применение неврологических тестов уже использовалось при документации кардионеврозов, нарушений координации движений [5, 7]. Также уже совершалась попытка использования неврологических тестов с целью документации головной боли при мигрени [6]. Хотелось бы верить, что дальнейшие исследования в этой области могут не только позволить документировать головную боль, но также определять её характер, что в свою очередь даст в руки лечащего врача средство определения терапевтического плана ведения конкретного больного.

Литература

1. Benedicic M., Debevc D., Dolenc VV., еt al. Laser-Doppler flowmetry and Horner's Syndrome in patients with complete unilateral damage to the parasellar sympathetic fibres during cavernouse sinus surgery. Croat.Med.J. 2006, 47, 2, 292-297.
2. Harker LA. Migraine. In: Neurootology. Jackler RK & Brackmann DE eds. Mosby. St.Louis, Baltimore, Boston. 1994, 463-469.
3. Schmidt GW., Yoon M., McGwin G., Lee PP., McLeod SD. Evaluation of the relationship between ablation diameter, pupil size, and visual function with vision specific quality-of-life measures after laser insitu keratomileusis. Arch. Ophthalmol., 2007, 125, 8, 1037-1042.
4. Solomon S. & Lipton RB. Criteria for diagnosis of migraine in clinical practice. Headache. 1991. 31, 6, 384-387.
5. Трінус КФ., Барасій СМ. Присінкова міґрень, діаґностика та лікування. Укр. Неврол. Журн. 2007. 4, 5, 64-69.
6. Трінус К.Ф. Дослідження мігрені за допомогою пупілометрії (опис 2 випадків). Медікус Амікус. 2009. № 4, 18.
7. Трінус К.Ф., Пелех О.Л., Турчин В.Д. Документування кардіоневрозу у хворих з порушеннями стану присінка (вестибулопатією). Інновації в медицині. 2009. № 1, 41-41.

Тринус К.Ф.
Лаборатория головокружения ДП «Санаторий «Конча Заспа»,
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика