Геморрагические осложнения двойной антитромбоцитарной терапии

Эти наблюдения – результат очередного анализа исследования CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance), опубликованного он-лайн 1 июня 2010 г. в журнале Circulation.

Авторами проведен анализ данных 15603 пациентов, участвовавших в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании CHARISMA, в котором проводилось сравнение эффективности и безопасности применения клопидогреля в дозе 75 мг/сутки по сравнению с плацебо; все пациенты также получали аспирин в дозе 75-162 мг/сутки. У всех пациентов было либо установленное ССЗ стабильного течения, либо множественные факторы риска ССЗ без установленного заболевания. Период наблюдения в среднем составлял 28 месяцев.

Тяжёлые кровотечения развились у 1,7% пациентов в группе клопидогреля по сравнению с 1,3% в группе плацебо (статистическое различие недостоверно), умеренные – соответственно у 2,1% и 1,3% (статистическое различие достоверно). Риск кровотечений был наибольшим в течение 1-го года лечения. У пациентов в группе приёма клопидогреля, не имевших умеренных или тяжёлых кровотечений в течение 1-го года, дальнейший риск таких кровотечений не отличался от группы плацебо. Частота кровотечений у пациентов с установленным ССЗ и пациентов, имевших только множественные факторы риска ССЗ, была сходной.

В результате мультивариантного анализа выявлена выраженная взаимосвязь между наличием умеренных кровотечений и смертностью от всех причин (увеличение риска смерти в 2,55 раза), развитие инфаркта миокарда (увеличение риска инфаркта в 2,92 раза) и инсульта (увеличение риска инсульта в 4,2 раза).

Комментарий автора:
Согласно ныне принятым стандартам, двойная антитромбоцитарная терапия клопидогрелем и аспирином назначается в течение 6-12 месяцев и дольше лицам, перенесшим острый коронарный синдром (в т.ч. инфаркт миокарда) или имплантацию стентов. Данный анализ показывает, что при ССЗ со стабильным течением (стабильная стенокардия напряжения, атеросклероз периферических артерий или магистральных артерий головы и шеи, и т.п.), а также у лиц без ССЗ, но с множественными факторами риска, комбинированное применение клопидогреля и аспирина (по крайней мере, у лиц с синусовым ритмом) не оправдано.

Связь умеренных кровотечений с возрастанием риска смерти, инфаркта миокарда и инсульта обусловлена в данном случае не двойной антитромбоцитарной терапией как таковой, а рикошетной активацией свёртывающей системы крови после вынужденной (вследствие развития кровотечения) отмены клопидогреля и аспирина. Остаётся вопрос, что делать в такой ситуации для снижения риска – отменять только один из двух препаратов или переходить на инъекции низкомолекулярного гепарина? Во всяком случае, при развитии умеренного кровотечения на фоне двойной антитромбоцитарной терапии пациент требует ургентной госпитализации и клинико-лабораторного контроля системы гемостаза в условиях отделения интенсивной терапии.

Источник: circ.ahajournals.org