Характер метаболических нарушений у лиц с ожирением и гипертонической болезнью

МС - симптомокомплекс, включающий в себя инсулинорезистентность, хроническую компенсаторную гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе и/или сахарный диабет (СД) 2-го типа, увеличение массы тела или выраженное ожирение с избыточным отложением жира по андроидному типу, низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), гипертриглицеридемию, высокий уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), склонность к тромбообразованию, гиперурикемию, микроальбуминурию. Отдельные составляющие МС могут присутствовать или отсутствовать в каждом отдельном случае, но любой из них является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

В свою очередь, неуклонно растет распространенность СД 2-го типа, приближаясь к глобальной эпидемии.

Смертность больных СД 2-го типа в 2-3 раза выше смертности в общей популяции, причем, в 60% случаев причиной смерти больных СД являются кардиоваскулярные, в 10% - цереброваскулярные расстройства. Развитие СД 2-го типа связано с 2-4-кратным увеличением риска ССЗ и мозгового инсульта у мужчин и с 5-7-кратны увеличением его у женщин. Наличие СД сопряжено с возникновением всех форм ишемической болезни сердца (ИБС) - стенокардии, безболевой ишемии миокарда, инфаркта миокарда (ИМ), внезапной сердечной смерти. Имеются все основания рассматривать СД как своеобразное ССЗ.

Одной из причин повышения частоты СД 2-го типа является увеличение распространенности избыточной массы тела и гипертензии. Так, артериальная гипертензия (АГ) проявляется вдвое чаще у больных с СД 2-го типа по сравнению с лицами, не болеющими СД. Почти 90% больных СД 2-го типа страдают ожирением. АГ и ожирение являются модифицирующими факторами риска развития диабета.

Особенно тесную связь с развитием СД имеет накопление висцеральной жировой ткани. Жировую ткань абдоминальной локализации распределяют на подкожно-абдоминальную и висцеральную. Жировая ткань, которая находится в висцеральном участке, отличается высокой гормонально-метаболической активностью. Поэтому такое ее избыточное отложение определяет высокий риск развития АГ, гиперлипидемии, гиперинсулинемии и нарушений углеводного обмена.

Таким образом, абдоминальное ожирение связано с целым комплексом метаболических нарушений: инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, дислипидемией, эндотелиальной дисфункцией, гипертонией, являющихся отдельными составляющими МС.

Кардиоваскулярная болезнь является основной причиной смертности не только больных СД 2-го типа, но и лиц с МС. У последних, кардиоваскулярные заболевания встречаются чаще и являются более тяжелыми по сравнению с лицами с нормальным глюкозным метаболизмом. Выявление начальных нарушений углеводного обмена с целью проведения их коррекции является важным и необходимым.

Для изучения показателей углеводного, липидного обмена, сердечно-сосудистой системы у больных с абдоминальным ожирением в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) было обследовано 328 человек с абдоминальным ожирением ІІ-ІІІ степени, которые находились на лечении в терапевтических и кардиологических стационарах по поводу ГБ.

Наряду с клиническим обследованием определялись:

• гликозилированный гемоглобин (НbА_1с);
• сахар крови натощак (СКн),
• оральный тест толерантности к глюкозе (ОТТГ) - глюкозооксидативным методом с помощью аппарата „Эксан“;
• холестерин (ХС);
• холестерин липидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП);
• триглицериды (ТГ).

Определение липидов проводилось ферментативным методом с помощью наборов фирмы "Воеhringher Mannheim".

Состояние морфо-функциональных нарушений сердца изучалось на электрокардиографе "Fukida ONEK". Для определения ранних атеросклеротических поражений сердца и сосудов использовалось рентгентелевидение (аппарат 750В с телеприставкой производства НДР) "ЕхоКТ", (эхокардиография) - ALOKA SSD-280.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с вычислением средних показателей. Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента.

Среди обследованных больных, СД в анамнезе был отмечен у 57-ми больных (15,35±2,09) %, что значительно превышает показатели по г. Харькову {(1,80±0,01) %, Р<0,01}.

Частота СД среди мужчин (21,13 %) несколько превышала этот показатель для женщин (18,82 %), хотя разница не была достоверной (табл. 1).

Критерії тяжкості зобної ендемії

Таблиця 1

За время пребывания в стационаре нарушения углеводного обмена были впервые выявлены у 65-ти больных (у 30-ти мужчин и 35-ти женщин). Это составило 19,82% от всех больных с ожирением и 23,99% от больных без СД в анамнезе. В результате обследования среди больных с ГБ в сочетании с ожирением нарушения углеводного обмена были выявлены у 122-х больных (37,02%), в том числе у 38,03% мужчин и 37,50% женщин (табл. 1). В структуре СД преобладал 2-й тип.

При анализе распределения больных с ГБ и ожирением по возрасту в зависимости от состояния углеводного обмена (табл. 2) было установлено, что среди этого количества градиент больных СД по возрасту достоверно отличался от такого у лиц без нарушения углеводного обмена (λ²_1-2=5,80, Р < 0,02) и лиц с впервые выявленной гипергликемией натощак (ВВГн) - λ²_2-3, Р < 0,01, тогда как достоверных различий в распределении по возрасту лиц без нарушений углеводного обмена и ВВГн найдено не было (λ²_1-2= 3,02, Р < 0,1).

Распределение больных с ГБ в зависимости от возраста и состояния углеводного обмена, %

Таблиця 2

Имеет место тенденция к преобладанию пациентов 40-50-ти лет в группе с ВВГн по сравнению с больными СД, что, с одной стороны, совпадает со спонтанной эволюцией нарушенной толерантности к углеводам, а с другой - свидетельствует о том, что при ГБ на фоне ожирения, изменения углеводного обмена проявляются в более молодом возрасте. Вышесказанное необходимо учитывать при разработке стратегии профилактических и лечебно-диагностических мероприятий этой патологии.

Анализ частоты отягощенной наследственности по СД и ССЗ в зависимости от состояния углеводного обмена (табл. 3) показал различия только относительно отягощенной наследственности по СД. У больных СД и ВВГн ее частота превышала показатель в группе лиц без нарушений углеводного обмена. В то же время различий отягощенной наследственности по сердечно-сосудистой патологии в рассмотренных группах не выявлено.

Частота наследственности, отягощенной по СД и сердечно-сосудистой
патологии в зависимости от состояния углеводного обмена

Таблиця 3

Для выявления влияния особенностей углеводного обмена на состояние липидного метаболизма у больных с ГБ на фоне ожирения проанализированы показатели ХС, ТГ и ЛПОНП в зависимости от состояния углеводного обмена (табл. 4).

Некоторые показатели липидограммы у больных с ГБ
на фоне ожирения в зависимости от состояния углеводного обмена

Таблиця 4

Примечание: Р_n-m - достоверность различий между сравниваемыми группами.

Представленные в таблице результаты свидетельствуют о прогрессировании проатерогенных изменений липидного обмена на фоне нарушения глюкозного гомеостаза уже на доклинической стадии. Уровни ХС, ТГ и ХС ЛПОНП оказались максимальными у группы лиц с диагностированным СД. В то же время средний уровень ХС в сыворотке крови во всех трех обследованных группах был в пределах нормы и достоверно не отличался между группами.

Определена тенденция к повышению уровня ТГ у лиц с доклиническими нарушениями углеводного обмена и вероятное (Р < 0,01) его повышение у больных СД. При этом только у больных СД средний уровень ТГ превышал норму (1,92 ± 0,10) ммоль/л при лабораторной норме до 1,85. Уровень ХС ЛПОНП в группе больных при наличии ВВГн и СД был достоверно (Р < 0,02 и Р < 0,001) выше, чем при нормогликемии.

По данным рентгентелевидения проанализирована частота и степень выраженности атеросклеротических изменений аорты, наличие склеротического поражения клапанного аппарата сердца и частота кальциноза левой коронарной артерии (ЛКА) (табл. 5). Достоверных различий в частоте и выраженности атеросклеротических изменений не обнаружено, хотя у больных СД частота кальциноза аорты, клапанов и ЛКА немного выше, чем в других группах.

Атеросклеротические изменения по данным
рентгентелевидения сердца в зависимости от состояния углеводного обмена

Таблиця 5

В то же время, при анализе показателей склероза аорты и клапанного аппарата сердца по данным ЭхоКГ (табл. 6), выявлено достоверно большую частоту склероза аорты у больных при наличии ВВГн (Р < 0,001) и СД (Р < 0,05) по сравнению с больными без нарушения глюкозного гомеостаза. Кроме того, у больных СД достоверно чаще обнаруживался склероз аортального и митрального клапанов (Р < 0,01).

ААтеросклеротические изменения по данным ЭхоКГ в
зависимости от состояния углеводного обмена

Таблиця 6

Примечание Р_m-n - достоверность различий между сравниваемыми группами.

При этом начальные изменения аорты в виде ее расширения, уплотнения, которые были обнаружены при помощи ЭхоКГ и рентгентелевидения, оказались идентичными в различных группах. На фоне проатерогенных нарушений и большей частоты склероза аорты обнаружена и достоверно большая частота острой сосудистой патологии и острого ИМ у больных с нарушениями углеводного обмена (Р < 0,05), но только за счет впервые выявленного СД (табл. 7).

Частота острой сосудистой патологии у больных с ГБ на фоне
избыточной массы тела в зависимости от состояния углеводного обмена, %

Таблиця 7

Примечание Р - достоверность различий между группами при сравнении.

Был проведен анализ данных ЭКГ в зависимости от состояния углеводного обмена с учетом влияния глюкозного гомеостаза у больных с ГБ на фоне избыточной массы тела (табл. 8). Выявлено достоверное (Р < 0,05) повышение частоты нарушения коронарного кровообращения в группе с нарушенным глюкозным гомеостазом при отсутствии выраженного различия между группами в частоте ритма сердечной деятельности, функции проводимости, гипертрофии и перегрузки миокарда левого желудочка. Указанные изменения с большей частотой наблюдались у больных с ГБ в сочетании с ожирением независимо от состояния углеводного обмена.

Характеристика данных ЭКГ у больных на фоне
ожирения в зависимости от состояния углеводного обмена

Таблиця 8

Примечание: Р - достоверность различий при сравнении с больными без нарушений углеводного обмена.

Частота кальциноза ЛКА, склероза дуги аорты и клапанного аппарата сердца по данным рентгентелевидения была недостоверно выше в группе лиц при наличии СД по сравнению с группой больных без нарушений углеводного обмена.

По данным ЭхоКГ выявлено достоверно более частое склерозирование аорты у больных как при наличии ВВГн (Р < 0,001), так и СД (Р < 0,05) по сравнению с группой лиц без нарушений углеводного обмена. Склероз клапанного аппарата достоверно выше только у больных СД (Р < 0,01).

На фоне более выраженных нарушений липидного метаболизма и большей частоты склероза аорты при нарушении углеводного обмена у них определяется и большая частота инцидентов острой сосудистой патологии, но только за счет больных СД.

Данные ЭКГ в зависимости от состояния углеводного обмена отличались только частотой нарушения коронарного кровообращения.

Проведенные исследования дают основание отнести гипертоническую болезнь в сочетании с абдоминальным ожирением к факторам высокого риска развития нарушений углеводного обмена, в том числе и СД 2-го типа.

Фактором высокого риска нарушения глюкозного гомеостаза у больных с ГБ и ожирением является отягощенная наследственность по СД.

Возникновение гипергликемии у пациентов с ГБ на фоне ожирения увеличивает риск кардиальной патологии, связанной с атеросклерозом (в том числе у лиц до 50-ти лет).

У больных СД наблюдается большая частота острой сосудистой патологии.

Необходимо более активное выявление лиц с нарушением углеводного обмена среди общего количества больных с ИБС, ГБ и ожирением с целью проведения профилактических мероприятий.