Переломи кісток таза з пошкодженням тазових органів

Діагностика базувалась на клінічній симптоматиці, даних рентгенограми, УСГ і діагностичного перитонеального лаважу. Найчастіше пошкоджені були уретра і сечовий міхур. Фіксація нестабільних переломів тазових кісток стрижньовими апаратами зовнішньої фіксації є елементом протишокових заходів.

При розривах уретри операційним методом вибору є шинування її на катетері. Кращим способом дренування заочеревинної тазової урогематоми є дренаж за Мак Уорнером. Основною причиною смерті хворих у перші години після травми є травматичний шок і масивна крововтрата, а у віддалені терміни – інфекційні ускладнення.

Діагностика і лікування переломів кісток таза з пошкодженням тазових органів майже два століття знаходяться в центрі уваги вчених і практичних лікарів. Ще Lisfranc у 1824 р., а Bell у 1825 р. звернули увагу на те, що переломи кісток таза можуть супроводжуватися пошкодженням внутрішніх органів.

Переломи кісток таза зустрічаються у 9,3% пацієнтів із закритими травмами [4] і є одними з найбільш важких пошкоджень, особливо коли вони поєднуються з пошкодженнями внутрішніх органів, що за даними D. Demetriades [4] буває у 30,7%. Так, якщо при ізольованій травмі таза смертність становить 12-19%, а при відкритих переломах вона зростає до 30%, то в поєднанні з іншими пошкодженнями – досягає 40-80% [5]. Інвалідність після таких пошкоджень виникає у 25-60% [1].

Окрім операційного лікування пошкоджень тазових органів все більше поширення набувають операційні методи стабілізації переломів тазу, які дозволяють зменшити крововтрату і больовий синдром, створити сприятливі умови для зрощення перелому і мобілізувати хворого у ранні терміни після травми [2, 3]. Проте, дотепер немає оптимальної тактики лікування пошкоджень кісток тазу і тазових органів, яка б визначала об’єм, терміни і спосіб виконання операційного втручання.

Проаналізовано лікування 37-ми пацієнтів з пошкодженнями кісток таза і внутрішніх органів. Причиною травми у 75% були дорожньо-транспортні пригоди, у 19% – падіння з висоти і притиснення важкими предметами, у 3% – прямий удар в ділянку лонних кісток і у 3% – вогнепальне поранення. Із них 22 пацієнти мали нестабільні переломи і крововтрату більше 20%, що за шкалою pelvis AIS становило 5 балів і у 17-ти пацієнтів переломи таза були із зміщенням відламків, але з крововтратою менше 20% – 4 бали за шкалою Pelvic AIS.

У всіх травмованих були переломи типу В і С за класифікацією АО. Переважна більшість наших пацієнтів – чоловіки (34). Найчастіше пошкоджувалась уретра– 22 спостереження. Сечовий міхур був пошкоджений у 11-ти хворих, пряма кишка – у 3-х, піхва –у 3-х, інші органи черевної порожнини – у 12-ти травмованих. У 5-ти пацієнтів були пошкоджені і уретра і сечовий міхур.

Для діагностики пошкодження тазової ділянки, окрім клінічної симптоматики, застосовували катетеризацію сечового міхура, оглядову рентгенографію, ультрасонографію, рентгенконтрастну екскреторну і висхідну уретроцистографію, діагностичний перитонеальний лаваж та лапароскопію.

Інформаційність діагностичного перитонеального лаважу підвищили за допомогою методу (розроблений у клініці) виявлення мінімальної кількості сечі у рідині з черевної порожнини. Метод ґрунтується на визначенні сечовини шляхом розкладання її уреазою з наступним виявленням аміаку відомою реакцією з нітратами срібла й марганцю. Повнота обстеження потерпілого і послідовність лікувальних заходів залежали від важкості стану хворого та характеру пошкоджень.

Для оцінки важкості потерпілого орієнтувалися на ступінь важкості травматичного шоку. При шоці І і ІІ ступеню стан хворого характеризували як умовно компенсований. При шоці ІІІ ступеню стан хворого оцінювали як нестабільний, важкий.

З карети швидкої допомоги травмовані відразу надходили в ургентну операційну або реанімаційне відділення, де їм надавали невідкладну допомогу і виконували необхідні обстеження.

У всіх пацієнтів маніфестувалась клінічна симптоматика перелому кісток тазу, а діагностика пошкоджень органів потребувала спеціальної настороженості. Хворих турбували інтенсивні болі, які змушували прийняти вимушене положення на носилках або на кушетці (ноги зігнуті в колінних суглобах з розведеними назовні стегнами) і найменші поштовхи або рухи нижніми кінцівками спричиняли посилення болю.

При переломах клубових кісток спостерігалась болючість при натисканні на їх крила (симптом Vernewil) або при розведенні їх (симптом Larrey). При переломах лонних кісток – болючість при натисканні на лоно, і хворий не міг підняти догори ногу у витягнутому положенні (симптом «прилиплої п’ятки»). При переломах сідничних кісток – болючість при натисканні на сідничні горби. Виникнення болю при натисканні на великий вертлюг стегна і при постукуванні по п’ятці був характерний для переломів кульшової западини.

Рентгенограма таза в прямій проекції – основне дослідженням, яке дозволяло діагностувати пошкодження його кісток.

У 8-ми хворих були позаочеревинні розриви сечового міхура, а у 3-х – внутрішньоочеревинні. Основна причина – перфорація сечового міхура відламками лонних і сідничних кісток. Найбільш часто були розірвані шийка і передня стінка сечового міхура. Ці розриви були невеликих розмірів і неправильної форми.

Скарги хворих на біль внизу живота над лоном і болючу пальпацію в цій ділянці можна було розцінити як прояви перелому кісток таза і як симптоми розриву сечового міхура. Характерними для розриву сечового міхура були часті болючі тенезми і неможливість самостійно сечитися, через катетер – гематурія. Проте, при внутрішньоочеревинних розривах сечового міхура тенезми були відсутні, сеча не виділялася, а біль мав розлитий характер і посилювався при напруженні хворого. У 2-х пацієнтів була клініка перитоніту. На пошкодження сечового міхура вказувала позитивна проба Зельдовича: через катетер в сечовий міхур вводили 200 мл антисептика, а при випусканні – отримували 50 мл і менше.

Діагностичний перитонеальний лаваж є одним із обов’язкових елементів діагностичної програми закритої травми живота. Проте, специфічність його при розривах сечового міхура є низькою. Для підвищення інформаційності діагностичного перитонеального лаважу у клініці розроблена методика визначення мінімальної кількості сечі в рідині з черевної порожнини. Метод ґрунтується на визначенні сечовини шляхом розкладання її уреазою з наступним виявленням аміаку відомою реакцією з нітратами срібла і марганцю.

Найбільш інформаційним методом діагностики пошкоджень сечового міхура була рентгенконтрастна висхідна уретроцистографія. Для її виконання через катетер вводили 200-250 мл розчину рентгенконтрастної речовини і виконували рентгенографію. При заочеревинних розривах сечового міхура контрастна рідина запливала у навколоміхуровий простір, а при внутрішньоочеревинних розривах – у черевну порожнину.

Ургентна ультрасонографія дозволяла виявити вільну рідину в черевній порожнині і пошкодження паренхімних органів або виключити останнє.

Ґрунтуючись на клінічній симптоматиці, результатах ультрасонографії і діагностичного перитонеального лаважу, можна уникнути непотрібної лапаротомії, а для операції при заочеревинних розривах сечового міхура чи уретри достатньо позаочеревинного доступа.

Причиною розриву уретри було зміщення кісток переднього півкільця таза з порушенням компонентів лонного фасціального вузла. У 19-ти пацієнтів була пошкоджена перетинчаста частина уретри і тільки у 3-х був боковий розрив стінки уретри.

На розрив уретри вказували скарги хворого на неможливість самостійно сечитися і виділення крові із уретри. В ділянці промежини у 3-х пацієнтів була гематома. Сечовий міхур переповнений і пальпувався над лоном. Спроби ввести катетер в сечовий міхур були безуспішні.

Важливе значення для діагностики розривів прямої кишки мало пальцьове дослідження. Воно дозволило виявити кров, рану її стінки, а у одного хворого пальпували відламок кістки у просвіті прямої кишки. Аналогічно діагностовано розрив піхви.

Переломи кісток таза із пошкодженнями внутрішніх органів супроводжувались травматичним шоком, внутрішньочеревною кровотечею або заочеревинною гематомою.

При нестабільному стані хворого проводили інтенсивну протишокову терапію. Як елемент протишокових заходів виконували операції зупинки зовнішньої кровотечі при відкритих переломах тазу (2), лапаротомію при внутрішньочеревній кровотечі та пошкодженнях внутрішніх органів (12) і фіксацію нестабільних переломів тазу апаратом зовнішньої фіксації (8).

Терміновими операціями було зашивання внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура (3); зашивання позаочеревинного розриву сечового міхура і дренування заочеревинної урогематоми за Мак Уорнером (8); формування епіцистостоми з трансвезикальним шинуванням уретри (22); зашивання рани прямої кишки (3), в тому числі і з сигмостомою у одного пацієнта; зашивання піхви (3); фіксація розриву симфізу (5).

Переломи заднього тазового півкільця супроводжуються значними кровотечами з утворенням масивних заочеревинних гематом. Зупинити кровотечу і зменшити крововтрату дозволяла фіксація тазових кісток із компресією в місці перелому. Методом вибору є накладання стрижньового апарату. Стабілізації і репонування потребують і переломи переднього тазового півкільця, оскільки відламки кісток можуть травмувати сечовий міхур або викликати дизурію, що спостерігалось у 3-х хворих.

Зашивання внутрішньоочеревинних розривів сечового міхура і позаочеревинних передньої і бокової його стінок не було технічно складним. Позаочеревинні розриви задньої стінки сечового міхура у 2-х хворих не вдалось зашити і операцію закінчили епіцистостомією з дренуванням паравезикальної клітковини у надлонній ділянці і за Мак Уорнером. Важливо, щоб епіцистостомія була накладена герметично для попередження запливів у паравезикальну клітковину і формування тазових флегмон.

Із 22-х хворих із розривами уретри у 3-х пацієнтів були неповні розриви, що дозволило відносно легко провести катетер через місце розриву. При повному перериві уретри в перетинчатій частині шинували уретру за допомогою двох зустрічних катетерів. Важливо, при можливості, накласти навідні шви на кінці уретри, що нам вдалось виконати у двох випадках. Це значно зменшує ризик формування стриктури уретри.

Рани прямої кишки намагалися первинно зашити. Тільки у одного пацієнта з внутрішньоочеревинним розривом прямої кишки була накладена колостома. У двох інших із позаочеревинними розривами місце пошкодження зашили з просвіту кишки. У одного із них виконали хірургічну обробку рани промежини і промежинної частини прямої кишки, зашили сфінктер і дренували сіднично-прямокишкову ямку. Всі розриви піхви зашивали під час первинної операції.

Основними ускладненнями були нагноєння заочеревинної урогематоми (3), нагноєння післяопераційної рани (3), стриктура уретри (3). Померло 6 хворих, із них троє – у перші чотири години після травми. Летальність склала 16,2%.

Фіксація нестабільних переломів тазових кісток стрижньовими апаратами зовнішньої фіксації є елементом протишокових заходів. При розривах уретри операційним методом вибору є шинування її на катетері. Кращим способом дренування заочеревинної тазової урогематоми є дренаж за Мак Уорнером. Основною причиною смерті хворих у перші години після травми є травматичний шок і масивна крововтрата, а у віддалені терміни – інфекційні ускладнення.

Трутяк І.Р., Філь Ю.Я., Лунь Я.М., Королюк О.В., Оршак І.В., Бучма І., Козопас В.С.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Львівська міська клінічна лікарня №8