Применения Муколика в педиатрической практике

Особенности патогенеза бронхо-легочных заболеваний у детей

Бронхиты у детей всегда сопровождаются изменением клиренса мукоцилиарного транспорта и компенсаторным увеличением слизеобразования, а также изменением свойств секрета. Увеличивается вязкость слизи, что еще более способствует адгезии патогенных микроорганизмов к слизистым респираторного тракта, замыкая тем самым порочный круг и способствуя вторичному инфицированию. Ввиду изменения реологических свойств мокроты реснитчатый эпителий крупных бронхов не обеспечивает необходимого дренажа и развивается кашель, который способствует очищению дыхательных путей и восстановлению их проходимости. У детей младшего возраста кашель как симптом бронхита всегда обусловлен именно повышенной вязкостью бронхиального секрета, которая, в сочетании с недостаточной активностью мерцательного эпителия, обуславливает застойные явления и персистирующее воспаление в бронхах. Поэтому целью терапии бронхита является, прежде всего, разжижение мокроты для облегчения ее отхождения и увеличения интенсивности кашля.

Для достижения этой цели препаратами выбора являются муколитические (секретолитические) препараты, которые эффективно разжижают мокроту, не увеличивая при этом ее количество (1) Известно, что для детей первых трех лет жизни характерно сочетание отека слизистой бронхов с выраженной гиперпродукцией и повышением вязкости слизи, а нарушение мукоцилиарного транспорта вызывает обструкцию бронхов и способствует развитию инфекционного воспаления и персистенции инфекции (1).

Фармакокинетика муколитиков

При выборе муколитического препарата существенное значение имеют возрастные особенности реагирования дыхательных путей на инфекционно–воспалительный или аллергический процесс (3). Во избежание затяжного и осложненного течения бронхита, а также развития нежелательных побочных явлений, следует также учитывать индивидуальные особенности фармакокинетики каждого препарата из данной группы.

Все муколитические препараты, применяемые у детей, способствуют уменьшению вязкости и тягучести бронхиального секрета, однако в то же время механизм действия отдельных препаратов из этой группы различен, поэтому разные муколитики обладают разной эффективностью(1).

Каждый из препаратов этой группы по-разному воздействует на уровень бронхиального секрета.

Бромгексин, уменьшая вязкость мокроты, не оказывает влияния на уровень секрета, а более сильный его метаболит – амброксол, разжижая секрет и несколько улучшая его выделение путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, тем не менее, не регулирует его уровень.

Ацетилцистеин, способствующий разжижению мокроты благодаря способности к разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов, одновременно способствует увеличению ее объема, а соответственно, может увеличивать застойные явления в легких. В 30% случаев при применении ацетилцистеина отмечается усиление бронхоспазма (2).

Оптимальным выбором для регулирования количества мокроты без увеличения застойных явлений в бронхах способен еще один муколитик – карбоцистеин, который часто назначают детям раннего возраста с учетом их анатомо-физиологических особенностей.

Уже упомянутая способность ацетилцистеина увеличивать объем мокроты может привести к «затоплению» легких у детей с дефицитом образования и выброса сурфактанта, в условиях отсутствия кашлевого рефлекса, и именно поэтому его не назначают детям первых лет жизни. Описана способность бромгексина вызывать такое побочное действие, как ринит (3). И напротив, такие муколитики, как препараты на основе карбоцистеина (Муколик), оказывают положительное влияние не только на слизистую верхних дыхательных путей, но и на слизистую ЛОР-органов (придаточных пазух носа, среднего уха), что дает возможность применять их при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета. Именно карбоцистеин еще с 90-х годов широко применяется в практике отоларингологов всего мира для лечения ринитов и средних отитов (4,5).

При назначении муколитиков в детском возрасте необходимо учитывать особенности каждого конкретного препарата. Так, помимо усиления бронхоспазма при приеме ацетилцистеина отмечено, что при длительном курсе лечения им может снижаться продукция лизоцима и секреторного IgА (2).

Следует помнить, что для маленьких детей и без того характерен низкий уровень синтеза IgA и провоспалительных цитокинов Th1-пути иммунного ответа (1), поэтому в раннем возрасте следует отдавать предпочтение муколитикам, которые восстанавливают нормальную активность секреторных клеток. В настоящее время имеются исследования, подтверждающие, что таким свойством, а кроме того, антиоксидантным эффектом в отношении воспаленной слизистой дыхательных путей обладает препарат Муколик: имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина (7,8). Кроме того, в отличие от ацетилцистеина, Муколик (карбоцистеин) не требует титрования дозы, а препараты на его основе являются безрецептурными, в то время как препаратами амброксола и бромгексина лечение детей первых лет жизни проводится только под наблюдением врача.

При необходимости применения антибиотиков, лекарства на основе карбоцистеина (Муколик), как и препараты амброксола и бромгексина, усиливают проникновение антибиотиков в слизистую оболочку бронхов и бронхиальный секрет (назначение ацетилцистеина с антибиотиками нежелательно ввиду снижения активности последних на фоне его приема). Сочетание же Муколика с антибиотиками имеет неоспоримое преимущество перед использованием последних самих по себе и на 20% усиливает их эффект на бронхиальном уровне (2). Еще в 90-е годы чешские исследователи отметили способность карбоцистеина повышать концентрацию антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, вызывая тем самым улучшение течения заболевания(6). За более чем за четверть века препараты карбоцистеина доказали свою эффективность, поэтому сегодня Муколик может быть признан оптимальным препаратом выбора как в пульмонологической, так и в ЛОР-практике для применения у детей раннего возраста.

Список литературы:

1. Муколитические препараты в болезнях органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему. Зайцева О.В.РГМУ,2009.
2. Самсыгина Г.А. Муколитики в терапии респираторной инфекции у детей. Consilium Medicum. Педиатрия, № 3,2008.
3. Самсыгина Г.А.Противокашлевые препараты в педиатрии.Consilium Medicum.Том 3, № 14,2001.
4. Bronchobos in the therapy of chronic secretory otitis in children. Brkić F, Aksamić N, Skopljak A.Cesk Pediatr. 1992 Sep;47(9):543-6.
5. Mucoregulatory therapy in secreting disease of the middle ear. Bonci M, Bozzi A. Minerva Med. 1994 Mar;85(3):83-7.
6. Carbocysteine in the treatment of recurrent bronchitis in infants. Bánovcin P, Jakusová L, Rösslerová V, Miklerová M, Pullmann R.Minerva Med. 1994 Mar;85(3):83-7.
7. Carbocisteine can scavenge reactive oxygen species in vitro. Nogawa H, Ishibashi Y, Ogawa A, Masuda K, Tsubuki T, Kameda T, Matsuzawa S., Respirology. 2009 Jan;14(1):53-9.
8. Carbocisteine inhibits oxidant-induced apoptosis in cultured human airway epithelial cells. Yoshida M, Nakayama K, Yasuda H, Kubo H, Kuwano K, Arai H, Yamaya M. Respirology. 2009 Sep;14(7):1027-34