Невынашивание беременности

Обзор

Частота этой патологии в Украине остается высокой и колеблется в пределах 20% от общего числа беременностей. Привычное невынашивание (две или более беременности подряд, которые закончились выкидышем) составляет до 20% всех случаев самопроизвольного прерывания. Помимо социально-демографических последствий, эта проблема оказывает влияние на психическое и, часто, физиологическое здоровье женщины, а также ее семейное благополучие.

Для нормального развития плодного яйца огромную роль играет состояние материнского организма. Критическим моментом, как известно, являются первые три месяца беременности, во время которых формируются органы и системы плода, а также плацента. Если в это время у беременной проявляется какое-либо заболевание или она поддается воздействию каких-либо неблагоприятных факторов, то плод может погибнуть. За многие годы исследования проблемы прерывания беременности, все этиологические факторы свели к нескольким группам: генетическим, эндокринным, генитальным, экстрагенитальным, иммунологическим, инфекционным и таким, которые не попадают ни под одни установленные критерии (неопределенные).

Генетические факторы, как причина невынашивания

Упоминая о генетических факторах прерванных беременностей, стоит упомянуть о том, что, согласно последним данным, около 95% генетических мутаций элиминируются еще внутриутробно на ранних стадиях беременности, и лишь небольшое количество плодов с хромосомными аберрациями продолжают свой путь в перинатальный период. К сожалению отрасль генной инженерии, которая пытается исправлять или предотвращать подобные генетические модификации, сама находится в стадии зародыша. И сегодня мы мало что можем сделать для предотвращения абортов, вызванных хромосомными аберрациями.

Значение эндокринной патологии в прерывании беременности

По различным данным на долю эндокринных причин выпадает 20-25% абортов в первые 12 недель. Из большого количества эндокринных патологий, особое место выделяется недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ), так как она является одним из компонентов патогенеза многих заболеваний. Недостаточность лютеиновой фазы – состояние, при котором наблюдается дефицит прогестерона, укорочение лютеиновой фазы (короче 11 дней) и отставание морфологических изменений эндометрия от фазы цикла больше чем на 2 дня.

Именно отсутствие ожидаемых изменений в эндометрии (что подтверждается биопсией на 25-26 день цикла) является достоверным признаком пониженной функции желтого тела яичников. Помимо прочих эндокринных причин развития недостаточности лютеиновой фазы, очень широко признанным фактором является пониженная секреция фолликулстимулирующего гормона (ФСГ). Последний, в свою очередь, также часто сопровождается другими эндокринными патологиями, такими как гипотиреозом или гиперпролактинемией. И тем не менее, многие авторы сходятся в едином мнении, что многие механизмы, приводящие к неготовности эндометрия к успешному вынашиванию беременности, приводят на, том или ином этапе, к недостаточной выработке прогестерона. Это подтверждается признаками нарушения секреторной трансформации эндометрия: неполноценностью желез, стромы, сосудов (что в дальнейшем влияет на формирование спиральных артерий), недостаточным накоплением гликогена, белков и факторов роста. Предполагается, что даже при физиологическом уровне прогестерона (определение которого затрудняется пульсирующим характером его выработки на протяжении дня), описанные изменения могут наблюдаться также при пониженной реакции органов-мишеней на гормон.

Роль инфекции

Несомненно важной причиной невынашивания беременности остается урогенитальная инфекция. Так по данным исследования, проведенного на базе кафедры акушерства и гинекологии №3 Национального медицинского университета им. Богомольца, основной причиной невынашивания беременности являются персистирующие бактериальные и вирусные инфекции. Наиболее распространенными остаются хламидия, уреаплазма, микоплазма, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и кандидная инфекция. Например, по некоторым данным, кольпиты диагностируют у 50-65% беременных.

Значение имуносупрессии в предотвращении абортов

Одним из основных механизмов сохранения беременности на ранних сроках является иммуносупрессия. Ведь плод является чужеродным фактором для иммунной системы матери. Одна из теорий предотвращения реакции отторжения плода гласит, что нормальная беременность зависит от преобладания Th-2 цитокинов. Эти цитокины (Интерлейкины – 4, 5, 10, 15) - про-воспалительные, не цитотоксичны. Благодаря им развивается трофобласт, контролируется ангиогенез и осуществляется физиологическая иммуносупрессия. Но, как известно, присутствуют также Th-1 цитокины (фактор некроза опухоли-α, интерлейкины 2 и 12), которые по природе своей воспалительные и являются цитотоксичными. Они, в определенных концентрациях, способны разрушать клетки трофобласта, запускать каскад коагуляции и активировать натуральные киллеры (NK). Подтверждено, что естественный прогестерон подавляет выработку Th-цитокинов и смещает баланс Th-1/Th-2 в сторону последних. Это достигается путем стимуляции гормоном синтеза белка с низкой молекулярной массой в материнских лимфоцитах. Этот белок и вызывает благоприятное смещение баланса, а также способствует увеличению производства В-лимфоцитами ассиметричных блокирующих антител, благодаря которым удается укрыть антигены плода от действий материнской иммунной системы.

Кровоснабжение плода, как залог успешной беременности

Еще одной важной предпосылкой успешного протекания беременности является правильное формирование гемодинамической системы мать-плод. Принципиальное значение при этом отводится маточно-плацентарному кровотоку. А именно, гестационной трансформации спиральных артерий с целью защиты плода от резких колебаний артериального давления матери (вследствие эмоциональных стрессов, ортостатических перепадов). На сегодняшний день, основным методом оценки состояния маточно-плацентарного комплекса является доплерометрическое исследование, при котором оценивается скорость кровотока в спиральных артериях на протяжении 3-5 сердечных циклов в 4-5 точках вдоль базальной пластинки, непосредственно под ворсинчатым хорионом. Неблагоприятным признаком считают величину S/D > 9 в маточной артерии на 10-11 неделе гестации.

Как уже упоминалось, большую роль в описанных причинах невынашивания беременности играет снижение концентрации прогестерона в крови женщины. Поэтому данные клинических и экспериментальных исследований предполагают, что назначение гормональных препаратов для сохранения беременности (в случаях, когда причина угрозы прерывания установлена) является целесообразным и эффективным.

Многочисленные исследования, включая проведенное в Институте педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины под руководством С.П. Писаревой, неоднократно подтверждали, что препараты прогестинового действия (или гестагенов – синтетических аналогов эндогенного прогестерона) являются эффективными терапевтическими средствами в случаях угрозы прерывания беременности у женщин с доказанной прогестероновой недостаточностью. Неоднократно были получены данные, свидетельствующие о том, что количество самопроизвольных абортов и преждевременных родов было ниже в группах беременных, получавших эти препараты на ранних сроках гестации.

Таким образом, на сегодняшний день у нас есть достаточно оснований для того чтобы предположить, что, благодаря новым препаратам, появляющимся на фармакологическом рынке, проблема невынашивания в скором будущем может быть решена.

Литература:

1. Писарева С.П. Дифференциальный подход к применению препаратов гестагенного действия при невынашивании беременности. Здоровье женщины , 1/2012
2. Когда мы в силах помочь женщине стать матерью … Здоров'я Украïни, Октябрь 2011
3. Early Pregnancy Lost in Emergency Medicine, Медпортал Medscape.com
4. Philip N. Baker Obstetrics by Ten Teachers, Eighteenth Edition, Book Power, 2006
5. S. Arulkumaran, I.M. Symonds Oxford Handbook of Obstetrics and Gynaecology, Oxford University Press, 2008