Діагностика різних клініко-патогенетичних варіантів бронхіальної астми за Г.Б. Федосєєвим (1996)

Діагностичні критерії атопічної бронхіальної астми:

• Переважно молодий вік (75-80% хворих віком до 30 років).
• Алергологічний анамнез (спадкова схильність, алергічна конституція ― розвиток у хворого в різні періоди життя алергічних захворювань; пилкова, пилева, харчова, медикаментозна, професійна алергія).
• Позитивні провокаційні проби (назальні, кон’юнктивальні, інгаляційні) на окремі алергени.
• Лабораторні дані (підвищений рівень IgE, еозинофілів у крові і харкотинні, базофільний тест Шеллі, позитивний показник пошкодження нейтрофілів (ППН) у хворого з відповідним алергеном).

Таблиця 1. Диференціально-діагностичні критерії атопічної та інфекційної астми

Діагностичні критерії інфекційно-залежної бронхіальної астми:

• Скарги, анамнез, об’єктивні дані свідчать про зв’язок хворого на БА з перенесеною інфекцією, гострим бронхітом, грипом, пневмонією.
• У загальному аналізі крові ― лейкоцитоз, прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).
• Біохімічний аналіз крові ― поява с-реактивного протеїну (СРП), збільшення сіалових кислот, глобулінів, серомукоїду.
• Аналіз харкотиння ― слизисто-гнійна , у мазку переважають нейтрофільні лейкоцити, виявлення патогенних бактерій в діагностичному титрі.
• Рентгенограма легень в трьох проекціях, за показаннями: бронхографія, томографія, рентгенографія додаткових пазух ― інфільтративні тіні при пневмонії, ознаки локального або дифузного пневмосклерозу, затемнення додаткових пазух.
• Фібробронхоскопія з дослідженням вмісту бронхів ― ознаки запалення слизової оболонки бронхів, виявлення патогенних бактерій пневмокока, стафілокока.
• Визначення бактеріальної сенсибілізації (внутрішньошкірні проби з бактеріальними алергенами, провокаційні проби).
• Мікологічні дослідження харкотиння ― висівання з харкотиння, сечі, калу, грибків Candida.
• Вірусологічне дослідження, серодіагностика, високі титри антибактеріальних і антивірусних антитіл в крові.
• Консультація стоматолога, ЛОР-спеціаліста ― виявлення вогнищ інфекції у верхніх дихальних шляхах, носоглотці, ротовій порожнині.

Діагностичні критерії глюкокортикоїдної недостатності:

• Відсутність ефекту від тривалого лікування глюкокортикоїдами.
• Кортикозалежність.
• Поява пігментації шкіри.
• Тенденція до артеріальної гіпотензії.
• Погіршення загального стану (інколи розвиток астматичного стану) за умови відміни преднізолону або зменшення його дози.
• Зниження вмісту в крові кортизолу, 11-ОКС, зменшення виділення з сечею 17-ОКС.
• Недостатнє підвищення екскреції з сечею 17-ОКС після введення адренокортикотропного гормону.

Діагностичні критерії дизоваріального варіанту бронхіальної астми:

• Погіршення стану хворого перед або під час менструального циклу, в зв’язку з вагітністю або під час клімаксу.
• Цитологічне дослідження мазка піхви ― ознаки зменшення вмісту прогестерону (неповноцінність другої фази циклу або ановуляція).
• Вимірювання базальної (ректальної температури) ― зниження її у другу фазу менструального циклу.
• Радіоімунологічне дослідження вмісту естрогенів і прогестерону в плазмі крові ― підвищення вмісту естрогенів у другу фазу менструального циклу, порушення співвідношення естрогени /прогестерон.

Діагностичні критерії аутоімунної форми бронхіальної астми:

• Тяжкий безперервно рецидивуючий перебіг хвороби.
• Позитивна внутрішньошкірна проба з аутолімфоцитами.
• Високий рівень кислої фосфатази в крові.
• Позитивна РБТЛ з фітогемагглютиніном.
• Зниження в крові рівня комплементу та виявлення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), протилегеневих антитіл.
• Наявність виражених ускладнень глюкокортикоїдної терапії.

Діагностичні критерії адренергічного дисбалансу:

• Клінічне спостереження ― виявлення факторів, які сприяють формуванню адренергічного дисбалансу: надмірне застосування симпатоміметиків, вірусна інфекція, гіпоксемія, ацидоз, ендогенна гіперкатехоламінемія внаслідок стресу, трансформація нападу бронхіальної астми в астматичний стан.
• Парадоксальний вплив симпатоміметиків ― підсилення бронхоспазму у разі їх застосування.
• Функціональне дослідження прохідності бронхів до і після інгаляції селективних b2-адреноміметиків: відсутнє зростання або зменшення форсованої життєвої ємкості легень (ФЖЄЛ), швидкості видиху після інгаляції симпатоміметика.
• Зниження ступеня гіперглікемічної відповіді на адреналін, поява парадоксальної реакції (зниження рівня глюкози у відповідь на введення адреналіну).
• Еозинопенічний тест з адреналіном: зниження еозинопенічної відповіді на введення адреналіну (абсолютна кількість еозинофілів в 1 мм3 крові зменшується у відповідь на введення адреналіну менше ніж на 50%).
• Глікогеноліз лімфоцитів: зниження ступеня глікогенолізу в лімфоцитах після інкубації з адреналіном.

Діагностичні критерії нервово-психічного варіанту бронхіальної астми:

• Виявлення порушень нервово-психічної сфери в преморбідному періоді, в процесі розвитку захворювання, за даними анамнезу ― психологічні особливості особистості; наявність в анамнезі психічних і черепно-мозкових травм, конфліктних ситуацій в сім’ї, на роботі, розлади в сексуальній сфері, ятрогенних впливів, диенцефальних порушень.
• Уточнення нервово-психічних патогенетичних механізмів (виконується психотерапевтом) ― визначаються: істероподібний, невростеноподібний, психастеноподібний механізми, які сприяють розвитку нападу ядухи.

Діагностичні критерії ваготонічного (холінергічного) варіанту бронхіальної астми:

• Порушення бронхіальної прохідності переважно на рівні великих та середніх бронхів.
• Бронхорея.
• Висока ефективність інгаляційних холіноміметиків.
• Системні прояви ваготонії ― часте поєднання з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, гемодинамічні розлади (брадикардія, гіпотензія ), мармуровість шкіри, пітливість долонь.
• Лабораторні ознаки: високий вміст в крові ацетилхоліну, значне зниження активності сироваткової холінестерази, підвищення рівня в крові і сечі циклічного гуанозинмонофосфату.
• Виявлення переваги тонусу парасимпатичної нервової системи методом варіаційної пульсометрії.

Діагностичні критерії первинно зміненої реактивності бронхів:

• Клінічні спостереження ― виникнення нападів ядухи після фізичного навантаження, вдихання холодного або гарячого повітря, зміни погоди, від різких запахів, тютюнового диму за відсутності доказів провідної ролі інших патогенетичних механізмів, які формують змінену реактивність.
• Зниження показників бронхіальної прохідності, за даними спірографії і пікфлуометрії, проби з вдиханням холодного повітря, ацетилхоліном, PgF_2α, обзиданом.
• Позитивний ацетилхоліновий тест. Тест вважається позитивним, якщо індекс Тіфно знижується на 20% і більше. Позитивний ацетилхоліновий тест як патогномонічний для усіх форм БА.
• У ряді випадків для визначення гіперреактивності бронхів застосовують інгаляційний гістаміновий тест. Якщо концентрація гістаміну є < 8 мг/мл, що призводить до зниження ОФВ1< 20%. Це свідчить про наявність бронхіальної гіперреактивності.

Діагностичні критерії «аспіринової» астми:

• Чіткий зв’язок астматичного нападу з прийомом аспірину або інших нестероїдних протизапальних засобів, а також препаратів, що містять ацетилсаліцилову кислоту (теофедрин, цитрамон, аскофен), продуктів, що містять саліцилати, а також жовтий харчовий фарбник «тартразин» і будь-яких жовтих таблеток.
• Приступ ядухи виникає впродовж години після прийому аспірину і супроводжується надмірним виділенням слизу з носа, сльозотечею, гіперемією верхньої половини тулуба. Може спостерігатись під час нападу ядухи нудота, блювота, гіперсалівація, біль в епігастрії, гіпотензія . Згодом бронхіальна астма набуває своєрідних рис: зникає сезонність, клінічні ознаки у хворих виявляють постійно, міжприступний період супроводжується відчуттям «закладання» в грудях, захворювання прогресує, бронходилатаційна терапія є менш ефективною.
• Наявність астматичної тріади:
• «аспіринова» астма з тяжким прогресуючим перебігом;
• непереносимість аспірину та інших нестероїдних, протизапальних засобів (появляється головний біль, стискання у висках, підсилення ринореї, чхання, сльозотеча, ін’єкція склер);
• поліпоз носа.
• Позитивний діагностичний тест А.Г. Чучаліна ― визначення вмісту в крові різних груп простагландинів на ґрунті прийому провокаційної дози індометацину. При цьому у хворих «аспіринової» астми спостерігається підвищення вмісту PgF_2α на фоні зниження PgE, в той же час як при інших формах БА знижується рівень простагландинів.
• Позитивний провокаційний тест з ацетилсаліциловою кислотою.

Тест починають після того, як одержана негативна реакція на «аспірин-плацебо» (0,64г білої глини). Потім хворий приймає ацетилсаліцилову кислоту у таких дозах: 1-й день ― 10 мг; 2-й день ― 20 мг; 3-й день ― 40 мг; 4-й день ― 80 мг; 5-й день ― 160 мг; 6-й день ― 320 мг; 7-й день ― 640 мг. Через 30, 60 і 120 хвилин після прийому ацетилсаліцилової кислоти аналізують об’єктивно відчуття, дані аускультації легень та визначають ОФВ1. Провокаційна проба вважається позитивною за появи таких ознак: відчуття ядухи, утруднення носового дихання, ринорея, сльозотеча, зниження ОФВ1 на 15% і більше від вихідного рівня.

Діагностичні критерії астми фізичного навантаження

Астма фізичного зусилля ізольовано зустрічається дуже рідко. А здебільшого вона є частиною інших патогенетичних варіантів бронхіальної астми. Цей вид астми спостерігається частіше у дітей, ніж у дорослих.

Зв’язок нападу ядухи з фізичним навантаженням, як правило не під час навантаження, а у найближчі 10 хв. після його закінчення («постнавантажувальний бронхоспазм»).

• Зв’язок нападу астми з певними видами фізичного навантаження ― біг, гра в футбол, баскетбол; відносно краще переноситься плавання, піднімання вантажів.
• Позитивна провокаційна проба з фізичним навантаженням.
• Проба проводиться за відсутності протипоказань: серцевої недостатності, ІХС, АГ, серцеві аритмії, порушення мозкового кровообігу, тромбофлебіт вен гомілок, високий ступінь міопатії. Впродовж 12-ти годин до дослідження хворий не повинен приймати бронходилататори та інтал.

Після проведення проби з фізичного навантаження необхідно виконувати такі вимоги:

• інтенсивність фізичного навантаження повинна бути такою, щоб викликати збільшення ЧСС до 85% від максимального ЧСС, яку розраховують за формулою:

ЧССмак. = 209-0,74´вік в роках;

• тривалість навантаження 6-10 хв.
• фізичне навантаження проводиться за допомогою велоергометрії або тредбана (бігучої доріжки), форма навантаження ― ступінчато зростаюча;
• показники бронхіальної прохідності визначають до і через 5, 30, 60 хвилин після її виконання.

Найбільш інформативним для діагностики астми фізичного зусилля є визначення показників кривої «потік-об’єм» на 15-30%, тяжкий ступінь ― на 40% і більше.

Регеда М.С.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
З монографії «Алергічні захворювання легенів»