Обгрунтування оптимальних підходів до лікування сечостатевого трихомоніазу

При підборі адекватного терапевтичного режиму і застосуванні поєднаного системного та місцевого застосування метронідозолу у хворих зі свіжим трихомоніазом вдається досягти стійкого клініко-мікробіологічного ефекту у 93,3 % спостережень. У хворих з хронічним трихомоніазом ефективність застосування метронідазолу складає 80 %, при цьому проведення повторного курсу лікування, доповненого імуномодуляторами рослинного походження та гепатопротекторами, підвищує частку вилікуваних хворих до 92%.

Трихомоніаз належить до числа найбільш поширених захворювань урогенітального тракту, які передаються статевим шляхом. За даними ВООЗ, щорічно в світі реєструється близько 200 млн. нових випадків захворювання, поширеність якого різниться залежно від регіонів, що зумовлюється соціальним, економічним статусом населення, культурними, релігійними особливостями, поширеністю позашлюбних статевих зв’язків [1, 4, 6]. Незважаючи на тривалу історію (понад 150 років) вивчення проблеми урогенітального трихомоніазу, вона і на сьогодні не втратила своєї актуальності. Широке розповсюдження, у більшості випадків змішане інфікування збудниками, що передаються статевим шляхом, безсимптомний перебіг майже у половині випадків, неадекватність діагностичних і лікувальних підходів у ряді випадків, вимагають напрацювання раціональних схем терапії, які б відповідали сучасним вимогам – висока клінічна ефективність, прийнятна вартість лікування та медикаментозна безпека.

На сьогодні відомо понад 50 різновидів трихомонад, з яких у людини паразитують три види – урогенітальні (Trichomonas vaginalis), ротові (Trichomonas tenax) і кишкові (Trichomonas intestinalis) [5, 7]. Піхвова трихомонада – одноклітинний паразит, вільно живучі форми якого не виявлені і який у процесі еволюції пристосувався до життя в органах сечостатевої системи людини. Для урогенітального трихомоніазу характерною є багатовогнищевість уражень, при цьому в процес втягуються не тільки піхва, але й уретра, парауретральні ходи тощо [3]. При попаданні у сечостатевий тракт, трихомонади фіксуються на клітинах пло ского епітелію, вульвіти, вестибуліти, бартолініти, цервіцити частіше виникають вторинно. Завдяки одному з механізмів патогенності збудника – виділення у зовнішнє середовище гіалуронідази, відбувається розрихлення тканин, вільне проникнення у міжклітинний простір продуктів життєдіяльності трихомонад і супутньої флори [4, 6]. Отримані дані, що трихомонади, як і сперматозоїди, при проникненні за внутрішнє маткове вічко, сприяють бактеріальному інфікуванню внутрішніх статевих органів завдяки прикріпленню до них стафілококів, стрептококів, кишкових паличок тощо [6. 7].

Інкубаційний період урогенітального трихомоніазу в середньому складає 10 діб, однак є дані, що він може коливатись від двох-трьох діб до місяця і більше. Залежно від тривалості захворювання і інтенсивності реакції організму на трихомонадну інвазію, розрізняють наступні клінічні форми захворювання:

• свіжий – гострий, підгострий, торпідний (малосимптомний);
• хронічний ( торпедний перебіг і тривалість захворювання понад два місяці);
• трихомонадоносійство (при наявності трихомонад в виділеннях з піхви і відсутності суб’єктивних і об’єктивних симптомів захворювання).

Однією з вагомих причин поширеності трихомонадного інфікування є частий безсимптомний перебіг, який зумовлює несвоєчасність діагностики і відтермінування лікувальних заходів. Через три – чотири тижні після зараження процес переходить у хронічну форму, що також сприяє утрудненню діагностики і зумовлює значну тривалість захворювання до встановлення діагнозу – часом до 3 – 5 років.

Значне практичне значення при вивченні шляхів поширеності захворювання має дослідження стійкості піхвових трихомонад до впливів зовнішнього середовища. Піхвові трихомонади швидко гинуть при температурі 45 – 50 º С, при 60 º С гинуть миттєво, в прісній воді різних водоймищ – протягом 15 – 60 хвилин. Збудник зберігає життєздатність протягом 24 год. в сечі, спермі, протягом декількох годин у чистій вологій білизні. Однак в світі сучасних уявлень про урогенітальний трихомоніаз, зараження відбувається переважно статевим шляхом, а у дорослих чоловіків і жінок він є практично єдиним [3, 6].

При обстеженні пацієнтів необхідно приймати до уваги, що всім трихомонадам притаманні фагоцитарні властивості, часто з неповним перетравлюючим циклом. При незавершеному фагоцитозі коки, диплококи, хламідії, бацилярні форми як грампозитивних, так і грамнегативних мікроорганізмів, виходять з фагосом, продовжують вегетацію і викликають рецидиви захворювання після «вилікування» [4].

Симптоми і клінічні прояви захворювання недостатньо специфічні, що унеможливлює верифікацію діагнозу без проведення лабораторного обстеження, для якого використовують мікроскопію вологих нативних мазків, мазків, фарбованих за Грамом або іншими барвниками, культуральну діагностику [1, 3]. За характером піхвового мазка можна диференціювати свіже інфікування, коли в мазках виявляється значна кількість трихомонад при незначній кількості епітеліальних клітин і лактобацил; розпал захворювання, при якому в мазках не визначаються лактобацили, однак є значна кількість трихомонад, сторонньої флори, лейкоцитів та хронічний трихомоніаз, при якому кількість трихомонад коливається від значної до поодиноких збудників, є мало лейкоцитів, відсутні лактобацили, однак визначається значна кількість епітеліальних клітин [7].

Сучасні методи лікування урогенітального трихомоніазу передбачають використання специфічних протитрихомонадних препаратів, спектр яких останнім часом розширився [1, 2, 5]. Ефективність лікування ґрунтується не тільки на вдалому виборі препарату, але й дотриманні загальних засад лікування захворювань, що передаються статевим шляхом: обстеження на наявність супутніх інфекцій, одночасне лікування статевих партнерів, статеве утримання до завершення лікування, відмова від алкоголю, контроль ефективності лікування через тиждень після завершення курсу, у жінок – також після наступної менструації. Показанням для лікування є позитивний тест на трихомоніаз незалежно від наявності клінічних проявів, лікування статевих партнерів за епідеміологічними показаннями.

Одним з найбільш поширених препаратів системної дії при трихомоніазі був і залишається метронідазол, який, згідно рекомендацій ВООЗ (2003) є препаратом першого вибору [1, 2]. В останні роки стали з’являтись повідомлення про неефективність лікування трихомоніазу внаслідок розвитку резистентності збудників до метронідазолу. Однак, на думку ряду дослідників, невдачі лікування можуть бути зумовлені недостатніми дозуванням і тривалістю лікування, наявністю супутніх генітальних інфекцій, низькою концентрацією медикаментозного середника у вогнищі ураження, порушенням засад лікування пацієнтами.

Метою нашої роботи було вивчення ефективності і медикаментозної безпечності поєднаного застосування препарату системної дії Metronidasolum і вагінальних таблеток Metronidasolum при різних клінічних формах урогенітального трихомоніазу.

Матеріал і методи. Під нашим спостереженням перебувало 40 хворих з верифікованим урогенітальним трихомоніазом, які були розділені на дві групи. У першу групу увійшли 15 хворих з вперше виявленим інфікуванням у розпалі захворювання, при якому в мазках не визначались лактобацили, виявлялась значна кількість трихомонад, сторонньої флори, лейкоцитів. До другої групи віднесли 25 жінок з хронічним трихомоніазом, при цьому в мазках визначалась незначна кількість трихомонад, значна кількість епітеліальних клітин, мало лейкоцитів при відсутні лактобацил. У 18 (72 %) хворих для верифікації інфікування використовували культуральний метод. У 5 (33,3 %) хворих першої групи і у 8 (32 %) – другої групи діагностовано урогенітальний хламідіоз. У 4 (26,7 %) хворих першої групи і у 7 (28 %) діагностовано бактеріальний вагіноз, клінічні прояви якого маскували прояви трихомоніазу.

При розробці терапевтичних схем враховували клінічні прояви, наявність у пацієнтів супутніх генітальних інфекцій, орієнтовну тривалість захворювання і попередні медикаментозні інтервенції, мікробіологічні характеристики збудника – тривалість життєвого циклу трихомонад. Результати дослідження та їх обговорення. В анамнезі у хворих другої групи від одного до трьох курсів лікування з приводу як трихомонадного кольпіту, так і з приводу бактеріального вагінозу. З приводу урогенітального хламідіозу лікування отримували 3 подружніх пари. Аналіз терапевтичних схем та дотримання принципів лікування генітальних інфекцій хворих другої групи показав, що комплексне лікування трихомоніазу з паралельним лікуванням статевого партнера за проводилось тільки у 9 (36 %) випадках. Різноманітні препарати (орнідазол, тінідазол, метронідазол, атрікан) отримували 8 (32 %) хворих, однак рекомендовані схеми лікування не витримувались, не проводилось лікування статевого партнера. В зв’язку з надмірними виділеннями з піхви 2 (8 %) хворих періодично проводили спринцювання і застосували піхвові глобулі. У 6 (24 %) хворих після нетривалого епізоду появи надмірних виділень з піхви скарги були відсутні, тому раніше жодного лікування вони не отримували. Трихомоніаз у них діагностовано при обстеженні до оперативного втручання з приводу доброякісних пухлинних процесів статевих органів. Орієнтовна тривалість захворювання у хворих першої групи складала два – три тижні, у хворих другої групи коливалась від двох – трьох місяців до одного року. Трихомонади в мазках з уретри виявлено у 12 (80 %) статевих партнерів хворих першої і у 14 (56 %) – другої групи, що вимагало проведення додаткового консультування подружніх пар перед призначенням лікування.

Хворим першої групи призначали метронідазол по 250 мг під час їжі двічі на добу протягом 10 діб з паралельним введенням на ніч вагінальної таблетки, що містить 500 мг метронідазолу упродовж періоду лікування. Курсова доза складала 5 г системного і 5 г місцевого введення метронідозалу. Побічної дії препарату протягом періоду застосування не відмічено, у однієї пацієнтки протягом перших двох діб відмічалось незначне подразнення слизової піхви після введення препарату, що не призвело до припинення лікування. Один раз на три дні хворим перед введенням піхвових таблеток рекомендували проводити спринцювання розчином хлорофіліпту у розведенні водою 1:10. Паралельно проводилось лікування статевих партнерів хворих, які отримували по 250 мг метронідазолу двічі на добу протягом 10 діб. Рекомендувалось утримання від вживання алкоголю та від статевого життя протягом періоду лікування до проведення мікробіологічного контролю.

Хворі другої групи отримували метронідазол по 250 мг під час їжі тричі на добу протягом 5 діб, з 6 доби протягом наступних 5 діб по 250 мг під час їжі двічі на добу з паралельним введенням на ніч вагінальної таблетки, що містить 500 мг метронідазолу упродовж періоду лікування. Курсова доза складала 6,25 г системного і 5 г місцевого введення метронідозалу.

Клінічні прояви захворювання – пінисті виділення, набряклість слизової піхви, явища трихомонадного ектоцервіциту, дизуричні прояви у 25 (62,5 %) нівелювались протягом перших трьох діб лікування, у 9 (22,5 %) – через п’ять діб від початку лікування.

Мікробіологічний контроль вилікуваності проводився через 7, 14 діб після завершення лікування, а також двократно після чергової менструації. У першій групі елімінація збудника була досягнута після завершення лікування у 14 (93,3 %) випадках, у одному випадку був призначений повторний курс лікування. Обстеження після двох менструальних циклів рецидиву захворювання не виявили.

У другій групі позитивного мікробіологічного ефекту при повному клінічному видужанні було досягнуто у 20 (80 %) випадків. У двох спостереженнях встановлено порушення рекомендованого режиму лікування, хворі невмотивовано від подальшого лікування відмовились. Повторний курс лікування був проведений трьом подружнім парам (метронідазол призначався двічі на добу перорально по 250 мг з місцевим введенням піхвових таблеток один раз на добу по 500 мг протягом 10 діб у поєднанні з гепатопротекторами та імуномодулюючою терапією протефлазидом за схемою виробника) з досягненням позитивного мікробіологічного ефекту. Ні в одному випадку застосування препарату системної дії Metronidasolum і вагінальних таблеток Metronidasolum за наведеними терапевтичними режимами побічних ефектів ми не спостерігали.

Клінічно встановлено і за системою Amsel підтверджено відсутність бактеріального вагнозу. Хворим з урогенітальним хламідіозом після отримання мікробіологічного підтвердження елімінації трихомонад була проведена етіоспецифічна протихламідійна терапія. Всім хворим у періоді реконвалесценції була рекомендована терапія еубіотиками для відновлення нормального мікро біоценозу піхви.

Висновки.

• При підборі адекватного терапевтичного режиму і застосуванні поєднаного системного та місцевого застосування метронідозолу у хворих зі свіжим трихомоніазом у гострій або підгострій формі захворювання вдається досягти стійкого клініко-мікробіологічного ефекту у 93,3 % спостережень.
• У хворих з хронічним трихомоніазом ефективність застосування метронідазолу складає 80 %, при цьому проведення повторного курсу лікування, доповненого імуномодуляторами рослинного походження та гепатопротекторами, підвищує частку вилікуваних хворих до 92%.
• При лікуванні хворих з різними клінічними формами трихомоніазу рекомендується застосовувати диференційований вибір схем лікування. Терапію змішаного інфікування слід розпочинати після мікробіологічного підтвердження елімінації трихомонад.

ЛІТЕРАТУРА

1. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. – М.: Мед. лит., 2003. – С.201-212.
2. Калюжная Л.Д., Горбасенко Н.В. Использование перорального и вагинального «Трихопола» в лечении мочеполового трихомониаза и гарднереллеза // Укр. журн. дерматол. венерол. косметології. – 2005. – №1. – С.52-55.
3. Кисина В.И. Урогенитальный трихомониаз: проблемы и пути их решения // ИППП. – 2001. – № 6. – С.14-17.
4. Молочков В.А. Урогенитальный трихомониаз и ассоциированные урогенитальные инфекции (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика) // Росс. журн. кожн. венерич. болезней. – 2000. – №3. – С.48-56.
5. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Урогенитальный трихомониаз // Лечащий врач. – 2003. – № 7. – С.10-14.
6. Bowden F.J., Garnet G.T. Trichomonas vaginalis epidemiology: parameterising and analyzing a model of treatment invention // Sex. Transm. Infekt. – 2000. – Vol.76. – P.248-256.
7. Larsen B. Vaginal flora in health and disease // Clin. Obstet. Gynecol. – 1993. – Vol.36, № 1. – Р.103-106.
   
   

Пирогова В.І., Прикупенко О.В., Козловський І.В., Шурпяк С.О.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Факультет післядипломної освіти
Кафедра акушерства, гінекології та перинатології
(завідувач – д.мед.н., професор Пирогова В.І.)