Кеторолак как компонент местной инфильтрационной анестезии при тотальном эндопротезировании коленного сустава

Новый метод МИА, включающий внутриоперационную инфильтрацию тканей большим объемом анестетика, часто комбинируют с послеоперационными внутрисуставными инъекциями смесью ропивакаина, кеторолака и эпинефрина. Тем не менее, исследования метода МИА, обладают некоторыми методологическими недостатками, а данные в поддержку применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в растворе весьма ограничены. Таким образом, было проведено проспективное двойное слепое рандомизированное исследование с целью изучить эффективность добавления кеторолака к большому объему смеси ропивакаина и эпинефрина для местной анестезии.

В исследовании приняли участие 60 пациентов (по 30 в каждой группе). Исходные характеристики пациентов были сопоставимыми в обеих группах (табл. 1). Бoльшее количество женщин в группе контроля не было статистически значимым.

Таблица 1

За 2 ч до анестезии (премедикация) применяли парацетамол 2000 мг перорально. До операции внутривенно вводили цефуроксим 1,5 г, в конце оперативного вмешательства и через 3 ч после него вводили транексамовую кислоту 10 мг/кг внутривенно. Спинальную анестезию проводили на уровне L3–4 с применением спинальной иглы 25 G бупивакаином в дозе 3 мл (5 мг/мл). Методика МИА была одинаковой в обеих группах. После установления импланта хирург вводил 50 мл раствора с эпинефрином в структуры задней стенки капсулы; следующие 50 мл вводили вокруг протеза.

В послеоперационный период, лечение боли состояло из 8 внутрисуставных болюсных инъекций 10 мл ропивакаина 10 мг/мл с 0,5 мл кеторолака 30 мг/мл (группа кеторолака) либо с 0,5 мл натрия хлорида 9 мг/мл (группа контроля) через катетер, которые инициировали спустя 6 ч после операции и повторяли каждые 6 ч (доза 10 мл, период блокировки 6 ч), а также внутривенного морфина (КПО) (1 мг/мл, доза 2,5 мг, период блокировки 10 мин) в первые 48 ч после оперативного вмешательства.

Все пациенты получали парацетамол 1000 мг перорально каждые 6 ч, (первый раз спустя 4 ч после вмешательства), и продолжали получать до конца пребывания в стационаре. При тошноте внутривенно назначали ондансетрон 4 мг (препарат первой линии) или метоклопрамид 10 мг.

Потребление внутривенного морфина было достоверно меньше в группе кеторолака по сравнению с группой контроля в интервалы 0–6, 0–24 и 0–48 ч после оперативного вмешательства (р<0,0001). Время до первой потребности внутривенного введения морфина было достоверно бoльшим в группе кеторолака в сравнении с группой контроля: медиана 490 (МКР 248–617) в сравнении с 223 (МКР 115–319) мин.

Показатели визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в покое и при движениях были меньше в группе кеторолака в течение первых 48 ч после хирургического вмешательства. Не было выявлено достоверных различий в показателях интенсивности боли в интервале 48–96 ч и спустя 3, 6 и 16 нед после операции (табл. 2).

Таблица 2

Серьезных хирургических осложнений у пациентов не отмечали. Один пациент в группе кеторолака был повторно госпитализирован вследствие образовавшейся гематомы, но признаков инфекции, тромбоза глубоких вен или недостаточно быстрого заживления раны не было выявлено в течение 16-недельного периода наблюдения.

Таким образом, данное исследование показывает, что добавление кеторолака к раствору МИА приводит к лучшему обезболиванию в ранний послеоперационный период (48 часов) и снижению потребления морфина в послеоперационный период.

Подготовено редакцией по материалам Therapia № 12 (86) 2013