Значение утреннего и ночного контроля артериального давления у лиц с артериальной гипертензией

Благодаря появлению и широкому распространению автоматического суточного мониторирования артериального давления (АСМАД) было выявлено, что повышение артериального давления в разное время суток с нарушением физиологического профиля суточных колебаний АД имеет неодинаковое прогностическое значение.

Прогностическое значение утренней и ночной артериальной гипертензии

Рядом крупных исследований показано, что фатальные и нефатальные инфаркты миокарда, внезапная сердечная смерть, инсульт, желудочковые аритмии и артериальные эмболии чаще всего возникают в интервале между шестью часами утра и двенадцатью часами дня. Одним из наиболее важных пусковых механизмов этих состояний считают быстрое и значительное повышение артериального давления как раз в указанное время суток.

Доказано, что утреннее превышение целевых уровней артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией, выявленное с помощью АСМАД и/или домашнего самоизмерения, увеличивает риск сердечно–сосудистых осложнений [12, 13, 18].

С другой стороны, ночная артериальная гипертензия, которая характеризуется отсутствием ожидаемого физиологического снижения АД на 10–20% либо наличием его повышения во время ночного сна, увеличивает риск поражения органов–мишеней, в первую очередь – сердца, почек, церебральных и коронарных сосудов [10]. Так, в исследовании Dublin Outcome Study было показано, что повышение среднего ночного артериального давления на 10 мм рт.ст. увеличивает риск смерти на 21% [5].

Поэтому сегодня считается, что нормализация суточного профиля колебаний АД с удержанием его целевых уровней не только в дневные, но и в ночные и утренние часы является важной целью антигипертензивной фармакотерапии, так как позволяет в значительной степени предупредить или замедлить развитие церебральных, кардиальных и почечных осложнений АГ [7].

Однако, по результатам АСМАД (укр. – АДМАТ), у более чем 50% пациентов с артериальной гипертензией, у которых на фоне медикаментозной терапии по данным офисных (в кабинете врача) измерений артериальное давление находится в пределах целевых уровней, выявляется неконтролируемая утренняя гипертензия (АД > 135/85 мм рт.ст. по критериям, принятым для АСМАД), что наиболее часто встречается при тяжёлой АГ (или АГ ІІІ степени – по классификации Украинской ассоциации кардиологов, 2008 г.) [2, 11, 16, 17].

Подобные результаты отмечаются также при сравнении результатов офисного измерения и домашнего (утром и вечером) самоизмерения артериального давления, однако последний метод не даёт представления о ночных уровнях АД [18, 20].

Проблема медикаментозного контроля утренней и ночной артериальной гипертензии

В подавляющем большинстве случаев удержание целевых уровней АД при исходном (без лечения) превышении целевых уровней систолического АД на ≥ 20 мм рт.ст. и/или диастолического АД на ≥ 10 мм рт.ст. требует применения как минимум двух, а нередко трёх и более антигипертензивных препаратов разных классов [3, 19].

Официальные инструкции по применению многих зарегистрированных в нашей стране антигипертензивных препаратов утверждают о достаточности одноразового в течение суток приёма последних для достижения стойкого круглосуточного снижения артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией [1].

Однако практически все подобные инструкции основываются на исследованиях антигипертензивного эффекта у специально отобранных по определённым критериям лиц с «мягкой» и умеренной артериальной гипертензией, поэтому экстраполяция таких рекомендаций на пациентов с тяжёлой АГ и/или с сопутствующими хроническими заболеваниями в условиях реальной амбулаторной практики может оказаться не вполне корректной.

Как правило, достаточный антигипертензивный эффект в течение суток способны оказывать антигипертензивные препараты с длительным (24 часа и более) периодом полувыведения, либо способные блокировать соответствующие рецепторы или ионные каналы клеточных мембран неконкурентным образом. Кроме этого, существуют препараты в виде специальных лекарственных форм, обеспечивающих длительное и равномерное высвобождение и всасывание препарата в кишечнике. Однако в последнем случае длительность действия препарата значительно зависит от индивидуальной моторики кишечника: лекарственная форма может быть выведена из организма вместе с экскрементами гораздо ранее, чем через 24 часа после приёма внутрь.

Недостаточная длительность антигипертензивного действия препарата может быть преодолена увеличением кратности его приёма до 2–х раз в сутки – утром и на ночь. Однако при проведении длительного лечения следует иметь в виду, что увеличение как кратности приёма, так и количества ежедневно принимаемых лекарств, приводит к уменьшению приверженности пациентов к фармакотерапии.

Хронотерапия как метод оптимизации контроля утренней и ночной артериальной гипертензии

Исследования с использованием АСМАД показали, что длительность и выраженность действия антигипертензивных средств может в значительной мере зависеть от того, в какое время суток они назначаются.

Так, приём блокатора рецепторов к ангиотензину–ІІ вальсартана на ночь один раз в сутки позволяет восстановить ночное физиологическое снижение АД, и в большей степени уменьшить утренний подъём артериального давления, по сравнению с назначением один раз в сутки утром, хотя в обоих случаях антигипертензивное действие препарата наблюдается на протяжении 24–х часов и среднесуточные уровни АД по данным АСМАД существенно не различаются.

Поэтому авторы таких исследований считают более целесообразным назначать вальсартан один раз в сутки на ночь, что, с их точки зрения, должно максимально уменьшать риск осложнений, обусловленных ночной и утренней АГ [4, 7, 8, 9, 10, 14].

Схожие результаты были получены и для антагониста кальция амлодипина, который при приёме внутрь один раз в сутки на ночь не только в большей степени уменьшал утренний подъём АД, но и значительно снижал среднесуточное артериальное давление, чем при утреннем приёме той же дозы этого препарата [6]. А фиксированная комбинация амлодипина и блокатора рецепторов к ангиотензину–ІІ олмесартана при назначении на ночь не только лучше снижала артериальное давление, но и давала меньше побочных эффектов по сравнению с утренним назначением [15].

В Украине, к сожалению, далеко не все практические врачи имеют возможность использовать метод АСМАД. Однако для оптимизации утреннего контроля АД у лиц с артериальной гипертензией можно успешно использовать домашнее самоизмерение (самомониторирование) артериального давления [16, 17, 20].

Для этого необходимо обучить пациентов самостоятельно измерять артериальное давление и регистрировать в дневник самоконтроля (утром после подъема с постели и вечером перед сном), но обязательно до очередного приёма антигипертензивных препаратов, чтобы можно было определить, – достаточна ли длительность антигипертензивного действия назначенной дозы, а при недостаточно длительном эффекте попробовать перенести приём лекарства на ночь либо разделить суточную дозу на два приёма.

Чернобривенко А.А., к.м.н.,
Зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района, г. Киев

Литература

1. Компендиум. Лекарственные препараты On Line. / Морион. http://www.compendium.com.ua
2. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. / Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії. 4–є видання, випр. та доповн. – Київ, 2008. – 80 с.
3. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). // European Heart Journal Advance Access published June 11, 2007. – 75 p. – doi: 10.1093/eurheartj/ehm 236
4. Calvo C., Hermida R.C., Ayala D. E. et al. Effects of morning versus evening administration of valsartan on ambulatory blood pressure in elderly hypertensive patients. // Am. J. Hypertension. – 2004. – Vol. 17. – P. 109A–110A.
5. Dolan E., Stanton A., Thijs L. et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin Outcome Study. // Hypertension. – 2005. – Vol. 46. – P. 156 –161.
6. Hermida R.C., Ayala D.E., Fernández J.R., Calvo C. Chronotherapy Improves Blood Pressure Control and Reverts the Nondipper Pattern in Patients With Resistant Hypertension. // Hypertension. – 2008. – Vol. 51. – P. 69–76
7. Hermida R.C., Ayala D.E., Calvo C. Administration–time–dependent effects of antihypertensive treatment on the circadian pattern of blood pressure. // Current Opinion in Nephrology and Hypertension. – 2005. – Vol. 14. – Issue 5. – P. 453–459.
8. Hermida R.C., Ayala D.E., Calvo C. Optimal timing for antihypertensive dosing: focus on valsartan. // Therapeutics and Clinical Risk Management. – 2007. – March; 3(1). – P. 119–131.
9. Hermida R.C., Calvo C., Ayala D.E. et al. Administration Time – Dependent Effects of Valsartan on Ambulatory Blood Pressure in Hypertensive Subjects // Hypertension. – 2003. – Vol. 42. – P. 283–290.
10. Hermida R.C., Smolensky M.H. Chronotherapy of hypertension. // Current Opinion in Nephrology and Hypertension. – 2004. – Vol. 13. – Issue 5. – P. 501–505.
11. Ishikawa J., Kario K., Morinari M. Morning hypertension is masked in well–controlled hypertensives: the Jichi morning hypertension research (J–MORE) study. // Am. J. Hypertension. – 2004. – Vol. 17. – P. 45A–45A.
12. Kario K., Іshikawa J., Pickering T.G. et al. Morning Hypertension: The Strongest Independent Risk Factor for Stroke in Elderly Hypertensive Patients. // Hypertension Research. – 2006. – Vol. 29. – P. 581–587.
13. Kikuya M., Ohkubo T., Asayama K. et al. Ambulatory Blood Pressure and 10–Year Risk of Cardiovascular and Noncardiovascular Mortality. The Ohasama Study. // Hypertension. – 2005. – Vol. 45. – P. 240–245.
14. Lemmer B. Hypertension: do we need to consider the biological clock in drug dosing? // Expert Review of Cardiovascular Therapy. – 2007 5, No. 3. – P. 375–379.
15. Lopez P.J.E., Hermida A.A., Pena S., et al. Chronotherapy With Olmesartan and Amlodipine Combination. // Journal of Hypertension: June 2010 – Volume 28 – Issue – P. e103.
16. O’Brien E., Asmar R., Beilin L.,.Imai Y. et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. // Journal of Hypertension. – 2005. – Vol. 23. – P. 697–701.
17. O'Brien E., Coats A., Owens P., Petrie J.et al. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendations of the British Hypertension Society. // British Medical J. – 2000. – Vol. 320. – P. 1128–1134.
18. Pickering T.G., Miller N.H., Ogedegbe G. et al.  Call to Action on Use and Reimbursement for Home Blood Pressure Monitoring: Executive Summary: A Joint Scientific Statement From the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association // Hypertension. – 2008. – Vol. 52. – P. 1–9.
19. The 7th report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. // JAMA. – 2003. – Vol. 289. – P. 2560–2572.
20. Verberk W.J., Kroon A.A., Kessels A.G.H. et al. Home Blood Pressure Measurement: A Systematic Review. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. – Vol. 46. – P. 743–751.