Диуретики улучшают выживаемость при сердечной недостаточности, несмотря на ухудшение функции почек

Известно, что функция почек снижается при уменьшении внутрисосудистого объёма циркулирующей жидкости (ОЦЖ). Нарушение почечной функции у пациентов, поступивших в стационар в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН), является хорошо известным предиктором высокого риска смерти. Однако после анализа результатов лечения пациентов с острой декомпенсацией ХСН путём применения более агрессивной диуретической терапии неожиданно было обнаружено, что уменьшение ОЦЖ (которое определялось по увеличению гемоконцентрации) способствовало лучшей 6–месячной выживаемости.

В исследовании участвовало 336 пациентов. Гемоконцентрация определялась по гематокриту, уровням альбумина и общего белка крови. У пациентов, получавших более высокие дозы петлевых диуретиков (фуросемид 320 мг/сутки), отмечалась более значительная гемоконцентрация по сравнению с пациентами, получавшими 240 мг/сутки. В группе пациентов, у которых использовались более высокие дозы диуретиков, отмечался больший диурез (0,86 против 0,56 л/сутки), более быстрая (0,95 против 0,45 кг/сутки) и более значительная (6,3 против 2,7 кг) потеря массы тела. В группе с гемоконцентрацией в 43,5 раз чаще отмечалось значительное ухудшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по сравнению с группой без гемоконцетрации, где СКФ даже улучшалась.

Неожиданным оказалось то, что ухудшение функции почек не отразилось на смертности, а гемоконцентрация оказалась связанной со статистически достоверным снижением риска смерти на 69% в последующие 180 дней наблюдения. Более того, после учёта поправок на наличие влияния ряда других клинических факторов, риск смерти в группе с гемоконцентрацией оказался ещё меньше – на 84% (Р = 0,001).

Специалисты, комментировавшие данное исследование, отметили, что пациенты, у которых отмечался более низкий эффект от диуретической терапии, умирали значительно раньше тех, у кого эффективность такой терапии была лучше. Один из них, не подвергая сомнению связанное с исходным (на момент поступления в стационар) нарушением функции почек повышение риска смерти у лиц с сердечной недостаточностью, высказал гипотезу о том, что ухудшение почечной функции, возникшее в результате агрессивной диуретической терапии, не связано с повышением риска смерти у таких больных.

Комментарий автора

Ухудшение функции почек при ХСН (проявляющееся ростом уровня креатинина крови и снижением СКФ), связанное с активным лечением не только петлевыми диуретиками, но и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), и блокаторами рецепторов ангиотензина–ІІ (БРА), встречается достаточно часто и является одним из наиболее серьёзных факторов, ограничивающих активность терапии. Исходя из результатов данного исследования, представляется весьма вероятным, что такое ухудшение, вызванное не собственно ХСН или другими патологическими факторами, а именно лечением, может иметь совсем другое прогностическое значение и, возможно, не должно восприниматься как фактор, ограничивающий применение перечисленных групп препаратов в более высоких суточных дозах, если это необходимо по клинической ситуации. Естественно, для подтверждения такого предположения относительно ИАПФ и БРА необходимо проведение соответствующих исследований, однако уже сейчас при дозировании петлевых диуретиков у госпитализированных пациентов с декомпенсацией ХСН, по–видимому, следует больше ориентироваться на величину суточного диуреза и динамику массы тела, а не на уровень креатинина и СКФ.

Источник информации:

Diuretics Improve Heart Failure Survival Despite Renal Effects // http://link.reuters.com/nam58m
Circulation 2010;122:265–272.