вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Ефективність лікування внутрішньоматкової патології у пацієнток з гіперпролактинемією

Невзгода Александр (добавил(а) 25 декабря 2009 в 15:29)
Добавить статью Распечатать

Проблема гіперпролактинемії є предметом всебічного дослідження протягом останніх 30 років. Враховуючи значний вплив даної патології на репродуктивну систему, пріорітетне значення надається вивченню порушень генеративної сфери при гіперпролактинемічних станах.

Одним із актуальних питань сучасної гінекології є пошук ефективних методів діагностики та лікування безплідності на фоні підвищеного рівня пролактину. Гіперпролактинемія є одним з найбільш поширених нейроендокринних порушень [1]. При скринінговому обстеженні пацієнток, які звертаються за допомогою з приводу безплідності, гіперпролактинемія виявляється в 18,9% випадків, а при ендокринних порушеннях менструального циклу та безплідності ендокринного ґенезу – в 40% [2].

Найбільш частими клінічними ознаками гіперпролактинемії є: безплідність; галакторея різного ступеня; порушення менструального циклу по типу олігоменореї, первинної чи вторинної аменореї на фоні хронічної ановуляції або недостатності лютеїнової фази [2,3]. В нормі у здорових жінок дітородного віку зміни в структурних компонентах ендометрію протягом менструального циклу спрямовані на створення умов, сприятливих для імплантації заплідненої яйцеклітини, яка відбувається в середині лютеїнової фази [4].

Незважаючи на численні публікації по проблемі гіперпролактинемії, в літературі практично відсутні відомості про стан ендометрію у пацієнток з безплідністю на фоні підвищеного рівня пролактину. За даними Овсянникової Т.В. (2004), патологія органів малого тазу у пацієнток з функціональною гіперпролактинемією діагностується у 68% хворих, а ендометрію – у 46%.

Вперше визначати стадії оваріального циклу за допомогою біопсії ендометрію запропонували Rock і Bartlett в 1937 р. Перший сучасний гістероскоп був створений в 1978 р. у Франції J. Hamou [5]. В останні роки гістероскопія набуває все ширшого використання в гінекологічній практиці для діагностики внутрішньоматкової патології.

Метою нашого дослідження було вивчення будови ендометрію у пацієнток з функціональною гіперпролактинемією за допомогою гістероскопії та подальшого морфологічного дослідження матеріалу, отриманого з порожнини матки до та після лікування достінексом.

Матеріали та методи дослідження. На базі Львівського державного обласного перинатального центру під нашим спостереженням знаходилось 32 пацієнтки у віці від 21 до 41 року з функціональною гіперпролактинемією, які склали основну групу. У даної категорії пацієнток в ході обстеження з приводу гіперпролактинемії та різноманітних порушень репродуктивної системи виникла необхідність у проведенні гістероскопії. В контрольну групу ввійшло 12 пацієнток з двофазним овуляторним циклом, які готувались до циклу екстракорпорального запліднення з приводу трубної безплідності.

Стан репродуктивної системи оцінювали за результатами аналізу даних акушерсько-гінекологічного анамнезу, загальноклінічного обстеження, тестів функціональної діагностики, ультразвукового обстеження органів малого тазу, гістероскопії. Рівень пролактину, фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів, естрадіолу, прогестерону та тестостерону у сироватці крові визначали за допомогою імуноферментного аналізатора “Microplate Reader RT-2100 C” з використанням стандартних тест-систем “Хема-Медика” (Росія) та “Hoffman la Roch” (Швейцарія).

Гіпоталамо-гіпофізарну ділянку досліджували з допомогою рентгенографії турецького сідла та магнітно-резонансної томографії. Всі хворі були консультовані нейрохірургом та офтальмологом. У всіх пацієнток була виключена аденома гіпофіза та гіпотиреоз.

Ультразвукове обстеження органів малого тазу проводилось за допомогою ультразвукової діагностичної системи HDI 5000 Sono CT (Philips Ultrasound, США) з використанням конвексного трансабдомінального (2-5 МГц) та трансвагінального (5-9 МГц) датчиків.

Гістероскопію проводили на 18 – 22 день менструального циклу за допомогою гістероскопа фірми «Карл Шторц» (Німеччина) з використанням рідинної технології. В якості рідкого середовища використовували стерильний 0,9% розчин хлориду натрію або 5% розчин глюкози. Під час гістероскопії проводилась біопсія ендометрію, видалення поліпів, роз’єднання внутрішньоматкових синеній, видалення стороннього тіла та ін.

Морфологічне дослідження отриманого з порожнини матки матеріалу проводилось з використанням звичайних гістологічних методик (фіксація матеріалу розчином формаліну, забарвлення гематоксилін-еозином та за Ван-Гізоном).

Всім пацієнткам з метою лікування призначали достінекс (каберголін) по ½ таблетки (0,25 мг) 2 рази на тиждень [1,6]. Терапію проводили під щомісячним контролем рівня пролактину в сироватці крові. При необхідності дозу препарату поступово збільшували.

Після 3-місячного курсу лікування достінексом проводилось контрольне гістологічне дослідження тканини ендометрію, отриманої під час гістероскопії.

Результати досліджень та їх обговорення. На момент обстеження тривалість захворювання коливалась від 2 до 8 років. Середній вік менархе у обстежених жінок становив 13,96 ± 1,25. На підставі отриманих результатів досліджень вдалось встановити, що порушення менструального циклу з’являлись як правило через кілька років після менархе та спостерігались у 24 (75%) пацієнток. З них 14 (58,3%) жінок скаржились на олігоменорею, 6 (25%) – вторинну аменорею, ациклічні маткові кровотечі мали місце у 4 (16,7%) випадках. У решти 8 пацієнток менструації були регулярними. За допомогою тестів функціональної діагностики у 7 (21,8%) було встановлено ановуляцію, а у 10 (31,3%) пацієнток – вкорочення лютеїнової фази. Галакторея різного ступеня була виявлена у 9 (28,1%) випадках. Первинна безплідність мала місце у 15 (46,9%) жінок, вторинна – у 10 (31,3%).

При з’ясуванні причини виникнення гіперпролактинемії було встановлено, що у 5 (15,6%) пацієнток захворювання з’явилось після пологів, у 3 (9,4%) – після артифіційного аборту, невиношування вагітності в анамнезі мало місце у 2 (6,25%). З психічною травмою захворювання пов’язало 4 (12,5%) жінки, з перенесеними інфекційними захворюваннями – 2 (6,3%), з початком статевого життя – 1 (3,1%). Застосування комбінованих оральних контрацептивів в анамнезі (без контролю рівня пролактину) з метою відновлення менструальної чи репродуктивної функції мало місце у 4 (12,5%) жінок. У решти пацієнток встановити ймовірну причину виникнення гіперпролактинемії не вдалося.

Наявність гіперпролактинемії у жінок основної групи була підтверджена двократним визначенням рівня пролактину в сироватці крові. Вихідний рівень пролактину склав в середньому 864±56 мМО/л, що статистично вірогідно вище (р<0,05) порівняно з контрольною групою пацієнток. Pівні ЛГ та ФСГ становили відповідно 4,9 ± 2,1 МО/л та 4,6 ± 1,9 МО/л, рівень Т – 2,3 ± 0,8 нмоль/л, Е – 96,6 ± 8,6 пмоль/л, П – 4,8 ± 1,7 нмоль/л.

Використання магнітно-резонансної томографії не виявило патологічних змін гіпоталамо-гіпофізарної ділянки у жодної жінки. При проведенні УЗД та гінекологічного обстеження було встановлено наявність гіпоплазії матки у 6 (18,8%) жінок.

Під час проведення гістероскопії у 11 (34,4%) жінок було діагностовано поліпи ендометрію, у 6 (18,8%) – гіперплазія ендометрію, у решти пацієнток структура ендометрію відповідала фазі циклу. Окрім гіперпластичних процесів ендометрію, у 1 (3,1%) жінок була виявлена субмукозна міома матки, у 2 (6,3%) – неповна перегородка матки, у 4 (12,5%) – ознаки хронічного ендометриту, у 2 (6,3%) – внутрішньоматкові синехії, у 1 (3,1%) – стороннє тіло в порожнині матки (кістковий залишок плода після перенесеного артифіційного аборту).

При проведенні морфологічного дослідження інтраопераційний діагноз поліпів ендометрію різної будови був підтверждений в 100% випадків, гіперплазія ендометрію діагностована у 5 (15,6%) жінок. Вказані зміни свідчать про достатнє постійне естрогенне насичення організму, а відсутність гістологічних ознак секреторної трансформації ендометрію – про недостатній рівень прогестерону, в зв’язку з відсутністю повноцінного жовтого тіла: ановуляція. У всіх пацієнток з контрольної групи епітеліальні клітини в досліджуваному матеріалі розташовувались рихло, мали великі ядра, сруктура хроматину – дрібнозерниста чи дрібноглибчаста, цитоплазма клітин рясна, дрібнозерниста, в клітинах було видно великі навколоядерні вакуолі, що і характеризує секреторну фазу (овуляторний цикл). В таблиці 1 наведено порівняльну характеристику частоти виявлення внутрішньоматкової патології з використанням різних методів дослідження у пацієнток основної групи.

Таблиця 1.Порівняльна характеристика частоти виявлення внутрішньоматкової патології за допомогою УЗД, подальшої гістероскопії та патоморфологічного підтвердження діагнозу у пацієнток основної групи (%)

 

 

 

Внутрішньоматкова патологія

 

УЗД (%) 

 

Гістероскопія (%) 

 

Патоморфологічне підтвердження 

 

Поліпи ендометрію

 

 

31,3

 

 

34,4

 

 

100

 

 

Гіперплазія ендометрію

 

 

15,6

 

 

18,8

 

 

83

 

 

Субмукозна міома матки

 

 

3,1

 

 

3,1

 

 

100

 

 

Внутрішньоматкові синехії

 

 

3,1

 

 

6,3

 

 

-

 

 

Неповна перегородка

 

 

6,3

 

 

6,3

 

 

-

 

 

Стороннє тіло

 

 

3,1

 

 

3,1

 

 

100

 

 

Хронічний ендометрит

 

 

- 

 

 

12,5

 

 

75,2

 

 

Після проведення гістероскопії всі пацієнки з метою лікування гіперпролактинемії протягом трьох місяців отримували достінекс, початкова доза якого складала ½ таблетки двічі на тиждень. При потребі тижнева доза препарату поступово збільшувалась. Після проведеного лікування рівень пролактину в сироватці крові знизився у 100% жінок, при чому нормалізувався – у 90,6% (р<0,05). Середній рівень пролактину після лікування склав 412±58,16 мМО/мл. Порушення менструального циклу у вигляді олігоменореї мало місце лише у 7 (21,9%) жінок, галакторея – у 2 (6,25%). Всі пацієнтки відмітили хорошу переносимість препарату, побічних ефектів під час прийому достінексу зафіксовано не було.

При проведенні контрольного ультразвукового обстеження органів малого тазу в поєднанні з біопсією ендометрію під час гістероскопії в жодному випадку не було виявлено рецидиву гіперпластичного процесу ендометрію.

Висновки.

  • У пацієнток з функціональною гіперпролактинемією в структурі патології порожнини матки вагому частку складають гіперпластичні процеси ендометрію.
  • Використання УЗД та гістероскопії в поєднанні з гістологічним дослідженням матеріалу, отриманого з порожнини матки відіграє важливу роль в діагностиці та корекції внутрішньоматкової патології у пацієнток з гіперпролактинемією.
  • Лікування достінексом супроводжується не лише нормалізацією чи зниженням рівня пролактину, але й клінічним покращенням перебігу захворювання; його застосування дає можливість профілактувати виникнення чи рецидивування гіперпластичних процесів ендометрію у пацієнток з функціональною гіперпролактинемією.

Резюме. Проведено комплексне обстеження та лікування 32 жінок з функціональною гіперпролактинемією у віці від 21 до 41 року. Всім пацієнткам проводилось ультразвукове обстеження та гістероскопія з подальшим морфологічним дослідженням матеріалу, отриманого з порожнини матки. За результатами гістероскопії в 53,1% випадків виявлялись гіперпластичні процеси ендометрію, серед яких переважали поліпи ендометрію. Збіг гістероскопічного та гістологічного діагнозів в оцінці стану ендометрію складав 94,1%. Використання гістероскопії дозволить оптимізувати діагностичну та лікувальну тактику у пацієнток з функціональною гіперпролактинемією та різноманітними порушеннями репродуктивного здоров’я. Застосування достінексу у пацієнток з гіперпролактинемією супроводжується не лише нормалізацією чи зниженням рівня пролактину, але й клінічним покращенням перебігу захворювання.

Література:

  1. Kaluzny M., Bolanowsky M. Hyperprolactinemia: etiology, clinical symptoms and therapy // Postery Hig. Med. Dosw. – 2005. – № 59 (8). – P. 20-7.
  2. Овсянникова Т.В. Эндокринное бесплодие у женщин при гиперпролактинемии // Гинекология. – 2004. – Т.6, № 3. – С.82-89.
  3. Biller BM. Hyperprolactinemia // Int. J. Fertil. Women Med. – 1999. – № 44 (2) – P.74-7.
  4. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов // Русский медицинский журнал. – 1999. – Т.1, №1. – С. 5-11.
  5. Эндоскопия в гинекологии / Под. ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – Москва, 1999. – С. 535.
  6. Comparison of the effects of cabergoline and bromocriptine on prolactin levels in hyperprolactinemic patients / Sabungu T., Frikan E., Tasan E., Hatemi H. // Internal Medicine. – 2001. – №40. – P. 857-861.

В.І. Пирогова, Н.С. Вереснюк
Кафедра акушерства, гінекології та перинатології ФПДО
Львівський національний університет імені Данила Галицького, м. Львів

Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»