вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Соціогенні депресії та тривоги

Трінус К.Ф. (добавил(а) 24 июня 2010 в 16:30)
Добавить статью Распечатать

Прогностичні дослідження, проведені експертами ВООЗ, показали, що на 2020 рік психічні захворювання будуть ведучою причиною інвалідизації населення планети, а уніполярна депресія виходить на друге місце серед основних інвалідизуючих захворювань, після ішемічної хвороби серця.

Це робить актуальним вивчення можливих причин наростання частоти депресій у сучасному суспільстві.

Настрої - це емоції, які ми переживаємо; афекти - це більш короткотривалі емоції. Депресія та піднесений настрій домінують у клінічній картині розладів настрою; тривога та гнів менш постійні прояви.

Смуток і радість - це частина щоденного життя, які слід диференціювати від хворобливої депресії та манії. Смуток, або нормальна депресія, є універсальною людською реакцією на поразку, розчарування та інші несприятливі ситуації; відповідь може бути адаптивною, що дає змогу відступу для збереження внутрішніх ресурсів.

Святкові пригнічення, реакції на річниці, передменструальні пригнічення та материнські пригнічення не являються самі по собі психопатологічними, але у осіб, які мають нахил до розладів настрою, вони можуть спровокувати такі розлади.

Горе (нормальне від утрати) є прототипом реактивної депресії, також проявляється симптомами тривоги, такими як початкове безсоння, неспокій і гіперреактивність вегетативної нервової системи. Ці реакції виникають у відповідь на важливі втрати, смерть, подружнє розлучення, романтичне розчарування, від'їзд зі знайомого оточення, насильна еміграція, чи цивільні катастрофи. Вважають, що горе взагалі не викликає клінічної депресії, за винятком осіб, схильних до розладів настрою.

Радість популярно поєднується з успіхом і досягненнями. Однак, парадоксальні депресії можуть іти слідом за позитивними подіями, можливо внаслідок пов'язаних підвищень відповідальності, які доводиться зустрічати наодинці.

Морбідну чи клінічну депресію та манію діагностують, коли горе та радість надмірно інтенсивні та тривають понад часу дії стресової життєвої події; зазвичай, морбідний настрій часто виникає без видимого чи важливого життєвого стресу.

Уніполярний розлад настрою (великий депресивний розлад) відбувається як синдромна депресія, для якої типовими стають декілька нападів протягом життя.

Термін меланхолія належить до найбільш вираженого великого депресивного розладу з такими проявами, як психомоторне уповільнення чи тривога, втрата ваги, патологічне почуття провини, прокидання до ранку, добові варіації настрою та активності, агедонією.

Інші варіанти депресії можуть проявлятись як реверсивно вегетативні чи нетипові риси, що характеризуються тривожно-фобічними симптомами, погіршеннями ввечері, ініціальним безсонням, яке потім подовжується на денний час, та гіперфагією.

Тривога уявляє собою патологічний стан, що характеризується станом небезпеки та супроводжується соматичними симптомами. Тривогу слід диференціювати від страху, який виникає у відповідь на конкретну загрозу.

До симптомів депресії відносять: агедонію, відчуження, втрату ініціативи, вегетативні симптоми - зниження лібідо, анорексію або гіперфагію, хронічну втому, порушення місячних, розлади сну - закріпи, сухість у роті, біль голови.

Симптоми тривожних розладів поділяють на соматичні та психологічні. До перших відносять: тремтіння, болі, м'язове напруження, задуху, втому, вегетативну гіперреактивність, парестезії, дисфагії. До психологічних: відчуття небезпеки, зниження концентрації та уваги, настороженість, безсоння, зниження лібідо, жмут у горлі, розлади ЖКТ (мутить).

Депресії поділяють на:

  • ендогенні (в рамках шизофренії, МДП);
  • соціально обумовлені (екзогенні реактивні);
  • соматогенні депресивні розлади.

 

До етіологій депресії відносять: зниження активності серотоніну, норадреналіну, дофаміну, підвищену секрецію кортизолу, збільшення фази швидкого сну - вкорочення кінцевої фази, раннє пробудження, високу ймовірність біполярного розладу.

Диференційну діагностику проводять з соматичними захворюваннями, мікседемою, отруєнням ртуттю, шизофренією, горем, вживанням психоактивних ліків, розладами особи, шизоаффективними розладами, розладами адаптації. В окрему групу виділяють неврологічні причини: цереброваскулярні захворювання, деменції (включаючи хворобу Альцгаймера), епілепсію, хвороби Фара, Паркінсона, Гентінґтона, гідроцефалію, інфекції (включно СНІД та сифіліс), мігрень, розсіяний склероз, нарколепсію, новоутворення, прогресуючий над'ядерний параліч, напади апное у сні, травми, гепатоцеребральну дистрофію. До важливих причин відносять також причини, пов'язані з довкіллям, а саме: соціально обумовлені екзогенні, горе, травми, гепатоцеребральну дистрофію, хвороби цивілізації.

Етіологія тривожних розладів: надмірна реакція вегетативної нервової системи, підвищення симпатичного тонусу, інтенсивне вивільнення катехоламінів, підвищення рівня метаболітів норадреналіна, скорочення фази швидкого сну та ІV стадії, зниження рівня ГАМК, підвищення рівня серотоніну, гіперактивність в темпоральній корі, надмірна активація Locus coeruleus.

Аналізуючи ці загальноприйняті в психоневрології уявлення, помічаємо цілу низку протиріч: до причин депресій в рівній мірі відносять як зміни рівнів біогенних амінів - серотоніну, адреналіну - гормонів, кортизолу, так і цереброваскулярні захворювання, травми, гіперактивність окремих ядер ЦНС, інфекції, дегенеративні захворювання нервової системи, горе, хвороби цивілізації, які ніяким чином не ідентифіковані.

За останнє сторіччя у житті і довкіллі людини відбулись величезні зміни, спричинені науково-технічним прогресом. До факторів прогресу відносять: шуми та вібрації, магнітні поля, зміну циркадних ритмів, швидкості, зміну хімічної структури довкілля, яка особливо відчутна у харчових продуктах, наростанні кількості вживаних продуктів побутової хімії, широкому втіленні ядохімікатів.

Виникає питання про механізми сприйняття названих змін довкілля в організмі людини. І тут привертає увагу присінок, вестибулярний орган. Згідно до літературних даних присінок, вестибулярний орган сприймає:

  1. Гравітації. Гравітаційний датчик. На повний місяць у хворих з'являються запаморочення, безсоння, болі голови, може змінюватись емоційна сфера, харчова, питна, статева поведінка.
  2. Прискорення. Швидкості призводять до кінетозів і травматизації. Навіть незначна травма може мати тяжкі наслідки.
  3. Вібрації. Вібраційний датчик. Низькочастотна вібрація та інфразвуки сприймаються ласініями (незначними макулами). Генераторами низькочастотних вібрацій буває метро, витяжки, компресори, трактори, самохідні механізми, а також розгойдування висотних будинків. Низькочастотна вібрація - сигнал тривоги для живих істот.
  4. Інтенсивні звуки. Датчик інтенсивних звуків. Саккулюс сприймає різкі звуки як сигнал тривоги, а мелодійні звуки як приємну подію.
  5. Магнітні імпульси. Датчик магнітних імпульсів. При морфологічних дослідженнях в макулах були знайдені ферромагнітні частки. Авторам вдалось зареєструвати викликаний потенціал у відповідь на магнітний імпульс. Деякі хворі при магнітних бурях, розмові по мобільному телефону, тощо, почуваються як після шторму.
  6. Зміни метаболізму. Датчик метаболізму. Найчутливіші до змін метаболізму сульфгідрильні (SH) та дісульфідні (S-S) групи знайдені на ціліях волоскових клітин. Зміна їх співвідношення впливає на шорсткість цілій та характер електричних процесів. Зміни редокс-потенціалу модифікують процес механоелектричного перетворення на мембрані клітини. При цьому симптоматика кінетози, морської хвороби, та інтоксикації ідентична: запаморочення та головокружіння, болі голови, серцебиття, пітливість, нудота та блювота, поліурія, діарея. За останнє сторіччя змінилась структура харчування людини: чіпси, кола, гамбургери, торти.

 

Проекції лабіринту в ЦНС:

  • вестибуло-кіркова;
  • вестибуло-моторна;
  • вестибуло-вегетативна;
  • вестибуло-лімбічна.

 

Вестибуло-лімбічна проекція за фізіологічних умов: покращує настрій та якість життя, при патології викликає порушення емоційні, харчової, питної, статевої поведінки, викликає напади паніки, фобії, кошмари.

Автори при аналізі матеріалу використали статистичні дані поліклініки Оболонського району м. Києва за 2007 рік, де було проконсультовано Ю20637 хворих неврологічного профілю. Із них:

  • 20 пацієнтів (жінки, віком 56,45±10,22 років) пройшли ретельне неврологічне обстеження з особливою увагою на скарги. Всі пацієнти проживали на вулиці з інтенсивним транспортним рухом.
  • 36 здорових добровольців (віком 14-38 років) були обстежені для вивчення границь вестибулярної чутливості та особливостей ймовірнісного прогнозування.
  • 2 хворих уявляли собою унікальні випадки з соціогенними депресіями та тривогами.

 

Для дослідження було використано стандартне неврологічне обстеження. При зборі анамнезу особливу увагу звертали на скарги на прояви депресії та тривоги, запаморочення, головокружіння, асоційовані з ними симптоми та можливі причини їх появи. Границі суб'єктивної присінкової чутливості вивчали використовуючи крісла, що включали рухливі елементи, які оснащені спеціальними кнопками для індикації напрямку руху. Хворим також проводили вимірювання кров'яного тиску, ЧСС, реєстрували ЕКГ та проводили набір тестів для оцінки координації рухів, визначали рівні глюкози та холестеролу периферичної крови.

Результати досліджень були наступні

В означенні тривоги виділяють декілька важливих понять:

  • Пошкодження - розглядають як руйнування тіла або його частин. Руйнуючі фактори можуть бути фізичні, хімічні, біологічні та психологічні.
  • Небезпека - це висока ймовірність пошкодження.
  • Тривога - суб'єктивне очікування небезпеки.
  • Страх - суб'єктивна реакція на контакт з небезпекою.

 

Реакція на небезпеку може бути:

  • адекватною;
  • гіпореактивною;
  • гіперреактивною.

 

Автори розглянули фактори, що можуть впливати на характер реакції, почали з ендогенних. До них можуть належати індивідуальні особливості реакції на малознайомі чи незрозумілі стимули. До таких стимулів можуть належати граничні, малої інтенсивності сигнали.

Мірою оцінки стану сенсорної системи є найменший стимул, який обстежуваний може сприйняти. При дослідженні суб'єктивних реакцій здорових осіб під час дії граничних вестибулярних подразнень, прискорень зареєстрували три типи відчуттів.

  1. На рівні дуже малих прискорень всі обстежувані вказували на відчуття руху, але напрямок не завжди могли вказати. Це вказує на появу недискримінованого відчуття руху.
  2. Збільшення прискорення викликають відчуття руху в напрямку прямо протилежному до дійсного. Цей феномен відмічено у всіх обстежених при багатократному повторенні тестування. Таке явище спостерігали як для кутових, так і для лінійних рухів.
  3. Нарешті, починаючи з якогось рівня прискорення, обстежувані починали вказувати справжній напрямок руху. Подальше збільшення прискорень призводило до того, що хворі починали повідомляти про поштовхи, які вони відчували м'язами ніг та задньої поверхні спини - цей діапазон прискорень був уже надграничним і не був предметом вивчення даної роботи.

 

Відповідно до описаних відчуттів авторами було виділено три типи суб'єктивних границь для присінкових стимулів:

  • Недискримінована границя (Г1) - 8,3±3,2 см/с2
  • Інвертована границя (Г2) - 12,2±2,2 см/с2
  • Дискримінована границя (Г3) - 17,7±2,5 см/с2

 

Багато інформації про властивості названих параметрів дають коефіцієнти варіабельності.
Їх розраховують за формулою:
Cv = s/M, де
Cv - коефіцієнт варіабельності;
s - сигма, стандартне відхилення;
M - середня, медіана.

Автори вивчали як індивідуальні, так і інтеріндивідуальні коефіцієнти варіабельності, як в межах одного, так і кількаденних інтервалів. Найбільшу варіабельність обстежувані продемонстрували на рівні прискорень Г1. Міжіндивідуальні коефіцієнти варіабельності (для всієї групи обстежених), зареєстровані як в один день, так і з інтервалом у декілька днів були практично ідентичними (24,1 і 25,0 % відповідно).

Індивідуальні коефіцієнти варіабельності також дуже близькі в обох випадках (16,1 і 19,1 % відповідно).

З другого боку важливо відмітити, що індивідуальні та міжіндивідуальні коефіцієнти мають різне значення. Це вказує на високу індивідуальність Г1.

Надалі вивчали залежність індивідуальної границі чутливості в залежності від психологічних особливостей обстеженого. З цією метою використано методи бінарного ймовірнісного прогнозування. В даному випадку обстеженим пропонували 5 серій по 40 сигналів у кожній, які слідували у випадковому порядку.

Бінарність означає дві можливості: позитивну, якщо світло загоряється протягом 0,5 с, і негативну - пауза.

Добровольцеві пропонували передбачати появу позитивних чи негативних сигналів. Обробка результатів дає змогу передбачати групи осіб з тенденціями до недооцінки та переоцінки ролі події.

Порівняння результатів бінарного ймовірнісного прогнозування з дослідженнями границі присінкової чутливості Г1 показало, для осіб, які переоцінюють подію вона була достовірно нижчою, ніж осіб, що подію недооцінюють (Рис. 1.).

диаграмма

Рисунок 1
Прискорення, при яких виникають недискриміновані відчуття для осіб схильних до переоцінки подій (панікери) та недооцінки подій (хоробрі), М - медіана, σ - стандартне відхилення.

Існує також проміжна група, найбільш чисельна (57,1 %). Дуже важливим результатом є, також, співвідношення в популяції між особами зі схильністю до переоцінки та недооцінки - 2 : 1. Біологічний сенс цього співвідношення означає, що для виживання особи переоцінка малозрозумілого сигналу більш корисна. Такий результат, будучи спроектований на вибуховий характер розвитку науково-технічного прогресу, дає пояснення наростання частоти депресивно-тривожних розладів соціогенного походження.

Отже, в умовах патології можна вважати, що оцінка рівня небезпеки може бути:

  • адекватною;
  • недооцінкою;
  • переоцінкою.

 

Для визначення впливу побутових факторів прогресу за умов проживання у великому місті, авторами проаналізовано статистичні дані поліклініки Оболонського району м. Києва за 2007 рік 20637 неврологічних хворих, з яких:

  • у 4618 встановлено діагноз дисциркуляторна енцефалопатія;
  • у 3391 - вегетативно-судинна дистонія.

 

Оскільки діагноз дисциркуляторна енцефалопатія поставлено найбільшій кількості обстежених хворих (22,38%), особливий інтерес становила можливість більш детального аналізу цієї патології.

Для чого обстежено 20 пацієнтів віком 56,45±10,22 років, всі жіночої статі. Всі обстежені мешкали по вулиці з інтенсивним цілодобовим рухом авто- та рейкового транспорту (трамвай), що зумовлювало побутові шуми та вібрації, зокрема в нічний час.

При цьому, хворі пред'являли скарги на відчуття вуличного шуму, та вібрації житлових приміщень, в усіх випадках відчуття пацієнтів мали негативне емоційне забарвлення, нерідко хворі асоціювали його зі стресом. Описаний психоемоційний синдром супроводжували тривожні розлади та скарги на напади депресії. Значна кількість скарг стосувалась вегетативного синдрому: головний біль, пітливість, напади нудоти та епізоди блювання. Значної вираженості досягали також скарги на вестибуло-атактичний синдром: різноманітні запаморочення і порушення рівноваги (Рис. 2.).

диаграмма

Рисунок 2
Профіль скарг хворих на дисциркуляторну енцефалопатію.

Оскільки скарги відбивають переважно суб'єктивні переживання хворих, була проведена спроба об'єктивізувати наявність порушень у вегетативній та вестибуло-моторній системах за допомогою вимірювання кров'яного тиску, та тестів оцінки координації рухів. При цьому, артеріальний тиск у хворих був 140,50±27,68 мм рт. ст., діастолічний - 90,50±14,41 мм рт. ст., пульс - 70,00±9,69 уд/хв.

Отже, очевидним є збільшення як систолічного так і діастолічного тиску до рівнів, що перевищують нормативні значення. При цьому пульс залишався в межах норми, нормальні значення мали також інтервали: зубець Т - 0,096±0,017 с, комплекс QRS - 0,095±0,014 с, що вказує на початкові вегетативні порушення.

У хворих також спостерігали ознаки початкових розладів метаболізму: глюкоза крові - 5,9±1,2 мМоль/л і загальний холестерин - 5,9±1,3 мМоль/л. Це може бути реакцією на неспецифічний стрес.

Ознаки вестибуло-атактичного синдрому документували за допомогою 20-бальної шкали оцінки координації рухів. При цьому сумарна оцінка стану хворих складала 11,8±1,9 бали в порівнянні з 2,1±1,3 характерній для норми. Відомо, що у здорових осіб практично не буває скарг на запаморочення, тоді як у описаних хворих їх вираженість досягала 2,8±0,4 бали.

Найбільший внесок до структури симптомів вестибуло-атактичного синдрому дали:

  • проби Уемури - 3,7±1,1 (норма для здорових - 0,5±0,5, максимум норми - 2) бали;
  • крокова Фукуди - 2,8±0,5 (норма 0,3±0,5, максимум 1,5) бали.

 

Інші проби, будучи менше вираженими з точки зору патологічних змін, тим не менше продемонстрували виражені ознаки порушення координації: вказівна - 1,9±0,8 (норма 0,6±0,8), стеження 1,9±0,6 (норма 0,5±0,6), письмова Фукуди - 1,5±0,9 (норма 0,3±0,5) бали. Ці дані вказують на наявність середнього ступеня вираженості вестибуло-атактичного синдрому у описаних хворих. Особливо яскравими є два приклади хворих з депресивно-тривожними станами.

Опис хворого 1.

Хворий М., 47 років, архітектор, звернувся зі скаргами на постійні розлади настрою, депресивно-тривожного характеру. В анамнезі додатковими скаргами були симптоми метеозалежності, кінетозу, запаморочення, головокружіння, нападами нудоти, які закінчувались блювотою, пітливістю, головним болем та інтенсивним серцебиттям. Кінетоз розвивався під час магнітних бур, після тривалої розмови по мобільному телефону, чи інших причин, пов'язаних з магнітними імпульсами та нерідко доходила до тяжких стадій розвитку: судом і втрати свідомості.

При обстеженні є ознаки ураження вестибулярної системи середнього ступеня з особливим зниженням функції центральних гальмівних впливів. В якості лікування запропоновано Вестінорм в дозі 8 мг три рази на день. Вже через місяць хворому стало краще, хоча обмеження на електромагнітні випромінювання залишались. Хворому також було рекомендовано зробити електромагнітну екрануючу камеру і періодично проводити в ній час. Це призвело до принципового покращання стану здоров'я хворого.

Опис хворої 2.

Хвора В., 52 років, бухгалтер, комп'ютер використовує обмежено, протягом 5 років постійно вживає Гідазепам. Звернулась зі скаргами на агорафобію, страх вийти з дому. В ході збору анамнезу з'ясувалось, що пацієнтка мешкає на 12 поверсі двадцятиповерхового будинку поруч з шахтою ліфта. Постійно, а особливо у вітряні дні, вона відчуває низькочастотні звуки, які вона ідентифікує як „завивання“ надзвичайно негативної модальності. Ці звуки провокують вживання Гідазепаму. Подібних симптомів не відчуває, коли перебуває в іншому місці.

Об'єктивно ознаки порушення вестибулярної функції середнього ступеня (Н.81). Хворій рекомендовано Вестінорм і поступове зниження дози Гідазепаму. Через 1 місяць лікування хворій стало краще. Серед рекомендацій було також запропоновано змінити місце помешкання.

Аналізуючи всі наведені дані, автори показали прогресивне збільшення ролі соціогенних депресивно-тривожних станів. Серед механізмів їх формування можна вбачати наростання інтенсивності життя та факторів прогресу, які супроводжують цю інтенсивність: інфразвуку, вібрацій, магнітних полів, та хімічного довкілля.

Ці фактори сприймаються спеціальними структурами, локалізованими в периферичних утвореннях вестибулярного аналізатора. У загальному випадку вони належать до ознак тривоги, наприклад, в природних умовах інфразвук і вібрації виникають при цунамі, землетрусах, які уявляють собою смертельну небезпеку для живих організмів.

Додатковім фактором є психологічні особливості людської популяції, яка більше схильна переоцінки невідомого навіть граничного рівня сигналу, ніж до його недооцінки.

Вплив факторів прогресу на психологічний стан людства буде потребувати подальшого вивчення. Для лікування першої гострої та підгострої (наявність виражених розладів) фаз тривожно-депресивних розладів такого профілю можна рекомендувати Вестінорм.

Етіопатогенетичним лікуванням слід вважати усунення дії пошкоджуючого фактора.

 

Спеціально для порталу „Страна Врачей“
За матеріалами авторів: Трінус К.Ф., Барасій С.М.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»