вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Лактацидоз. Лактацидемічна кома

Сергієнко О.О. (добавил(а) 7 июня 2010 в 12:24)
Добавить статью Распечатать

Лактацидоз – патологічний стан, що розвивається при збільшенні продукції і/або зниженні кліренсу лактату, що виявляється вираженим метаболічним ацидозом та вираженою серцево-судинною недостатністю. Розвиток лактацидозу відбувається доволі швидко, від появи перших симптомів до розвитку термінального стану зазвичай минає декілька годин. Летальність при цій патології досягає 50-90%.

Етіологія. Цукровий діабет не є єдиною можливою причиною лактацидозу (див. таблицю 3. 1).

Таблиця 3. 1

Класифікація основних причин лактацидозу

Тип А (пов’язаний з тканинною гіпоксією) Тип В (не пов’язаний з тканинною гіпоксією)
Тип В1 Тип В2 Тип В3
Кардіогенний, ендотоксичний, гіповолемічний шок Цукровий діабет Бігуаніди Вроджені порушення обміну речовин
Отруєння СО Ниркова і/або печінкова недостатність Парентеральне введення високих доз фруктози
Важка анемія Злоякісні пухлини Саліцилати
Феохромоцитома Інфекції Метанол або етиленгліколь
Епілепсія Лейкози Ціаніди

Патогенез. Лактацидоз при цукровому діабеті має змішану етіологію, прийом бігуанідів в його розвитку відіграє тільки допоміжне значення. Для розвитку лактацидозу необхідний вплив комплексу факторів, що включають розвиток тканинної гіпоксії будь-якої етіології, порушення функції печінки і нирок, вплив важкоперебігаючих інфекційних захворювань та інтоксикацій, котрі самі по собі здатні викликати розвиток лактацидозу. Призначення на цьому фоні високих доз метформіну може погіршити метаболічні порушення і прискорити розвиток лактацидозу.

Клінічна картина. Клінічні прояви ранніх стадій лактацидозу неспецифічні і включають в основному диспепсичні симптоми (нудоту, блювоту, пронос, біль в животі, слабкість). Єдиним раннім симптомом цієї патології є міалгії, викликані накопиченням молочної кислоти, що нагадують м’язовий біль після інтенсивного фізичного тренування. Збільшення концентрації лактату і посилення метаболічного ацидозу супроводжується розвитком компенсаторної гіпервентиляції з приєднанням шумного ацидотичного дихання Куссмауля. З’являються симптоми зростаючої серцево-судинної недостатності (артеріальної гіпотонії, можливість розвитку колапсу), котрі змінюються картиною важкого шоку. Нерідко виникають порушення серцевого ритму, що погіршують дисфункцію серцево-судинної системи. Розвивається олігурія і анурія. Рухливий неспокій, порушення концентрації уваги, лихоманка, яка змінюється сопором, що переходить в кому.

Виражена дегідратація для лактацидозу не характерна, за винятком випадків його приєднання до діабетичного кетоацидозу і гіперосмолярної коми. Це пов’язано з швидким прогресуванням симптоматики, що не залишає часу на розвиток сильного зневоднення. Глікемія підвищена помірно або залишається в межах фізіологічних показників. Запах ацетону з рота, гіперкетонемія і кетонурія відсутні.

Діагноз. Верифікація діагнозу лактацидозу базується на визначенні рівня лактату крові, дослідженні кислотно-лужного стану та визначенні аніонного інтервалу. Діагноз ”Лактацидоз” достовірний при рівні лактату сиворотки крові вище 5 ммоль/л, поєднання рН артеріальної крові нижче 7,25 та рівня лактату в межах 2, 2-5, 0 робить цей діагноз цілком ймовірним. Окрім цього, для підтвердження діагнозу лактацидозу має значення зниження рівня бікарбонату сироватки крові нижче 18 мекв/л і підвищення аніонного інтервалу вище 16 мекв/л. Розрахунок аніонного інтервалу проводять за формулою:

[АІ]= [Na+] – ([Cl-] + [НСО3-]), де

  • [АІ] – аніонний інтервал, мекв/л;
  • [Na+] – натріємія,мекв/л;
  • [Cl-] – хлоремія, мекв/л;
  • [НСО3-]] – рівень бікарбонату сироватки, мекв/л.

Диференціальний діагноз. Лактацидоз необхідно диференціювати з (таблиці 3.2 – 3.5):

  • кетоцидозом, при якому спостерігається запах ацетону з рота, гіперкетонемія і кетонурія;
  • гіперосмолярним синдромом;
  • уремічним ацидозом, який супроводжується значним підвищенням рівня креатиніну крові (більше 180 ммоль/л);
  • інтоксикацією саліцилатами;
  • отруєнням метанолом або етиленгліколем.

Основні критерії диференціальної діагностики коматозних станів представлені в таблицях 3.2 – 3.5.

Таблиця 3.2

Клінічні критерії диференціальної діагностики різних варіантів коми при цукровому діабеті

Показник Кома
Кетоацидотична Гіперосмолярна Лактацидемічна Гіпоглікемічна
Вік Будь-який, але частіше – молодий Частіше похилий Похилий Будь-який
Розвиток коми Поступовий (3-4 дні), можливо 10-12 год. Поступовий (10-12 днів) Частіше швидкий Швидкий
Анамнез Вперше виявлений діабет або діагноз відомий, перебіг діабету лабільний, ЦД Т1 Вперше виявлений діабет або легка форма цукрового діабету 2 типу ЦД Т2 частіше в сукупності з захворюваннями, що супроводжуються гіпоксемією Частіше ЦД Т1, лікування інсуліном
Дихання Типу Куссмауля Часте, поверхневе Тип Кусмауля Нормальне або злегка часте
Стан шкіри Сухість, зниження тургору Сухість та зниження тургору Сухість Шкіра волога
Тонус очних яблук Понижений Різко понижений Злегка понижений Підвищений
Артеріальний тиск Понижений або значно понижений Значно понижений/колапс Значно понижений/колапс Нормальний
Запах ацетону з рота Різко виражений Відсутній або незначний Відсутній Відсутній
Пульс Частий Частий, м’який Частий, м’який Частий
Клінічні прояви дегідратації Достатньо виражені Різко виражені Виражені не значно Відсутні
Добовий діурез Поліурія Поліурія, що переходить в олігурію Олігурія, анурія Нормальний

Таблиця 3.3

Лабораторні критерії диференціальної діагностики для різних коматозний станів

Коматозний стан Глікемія Кетонемія Кетонурія рН крові НСО, в плазмі крові Натріємія Концентрація в крові сечовини Концентрація в крові лактату Осмолярність плазми Дефіцит аніонів
Кетоацидоз +++ ++++ ++++ - - - або N +++ + + Менше 18 ммоль/л
Лактацидоз N або + - або + - або + - - - або N N або +++ ++++ N -+ (більше 20 ммоль/л)
Гіперосмолярний ++++ - або + - або + N або – N N або +++ N або ++++ N +++ -350-500 мосм/л Відсутній або незначний
Нирковий ацидоз N або +++ - або + - або + + - - або N N або + N N або - Відсутній
Отруєння саліцилатами - частіше + - або + - або + ++++ ++++ N або ++ N N N  
Гіпоглікемічна кома - - або + - або + N N N N або + N N  
Церебральна кома N або +++ (до 55 ммоль/л) - або + - або + N N або N або + + N або + N або +  

Умовні позначення: «N» – норма; «+» - ступінь підвищення показника; «-» - показник понижений

Таблиця 3. 4

Клінічні критерії диференціальної діагностики коматозних станів

Ознака Діабетична кома Гіпоглікемічна кома Гіпотиреоїдна кома Кардіогенний шок Уремічна кома Тиреотоксичний криз Інсульт Алкогольна кома Адісоновий криз
Початок Повільний (доба та більше) Гострий (рідко декілька годин) Повільний (декілька діб) Гострий Повільний (декілька діб) Повільний (інколи декілька діб) Гострий Відносно повільний (декілька годин) Повільний (декілька діб)
Поведінка Пасивна На початку збуджена Пасивна Пасивна (іноді збуджена) Пасивна Психомоторне збудження Інколи збуджена Психомоторне збудження Пасивна
Пульс Частий, м’який Частий, напружений Рідкий, м’який Частий, слабкий,аретмічний Частий, напружений Частий, стрибаючий Рідкий, напружений Частий, напружений Частий
Артеріальний тиск Понижений Спочатку підвищений, далі знижується Понижений Понижений Підвищений Підвищений пульсовий Підвищений або нормальний Нормальний або понижений Понижений
Колір шкіри та слизових Блідий Спочатку гіперемія Блідий Блідий, акроціаноз, і ціаноз слизових Землистосірий Гіперемія або блідість Гіперемія Гіперемія, в важких випадках бліда Часто бронзова
Дихання Куссмауля Нормальне Рідке Поверхневе Чейн-Стокса Часте, поверхневе Утруднене Утруднене Часте
Шкіра Різка сухість Волога Холодна, волога Нормальна або волога Волога, липка Волога Нормальна Волога липка Суха
Тургор шкіри Понижений Нормальний Набряк шкіри Понижений Понижений Понижений Нормальний Понижений Понижений
Зіниці Розширені, рідше звужені Розширені Розширені Нормальні Вузькі Розширені Анізокорія Вузькі Нормальні
Тонус м’язів Понижений Спочатку підвищений потім понижений Понижений Нормальний або понижений Гіперрефлексія, можливі судоми Іноді фасцикуляційні посмикування Клонічні та тонічні судоми Понижений Підвищений
Сухожильні рефлекси Арефлексія На початку понижені, потім підвищені Понижені Нормальні Гіперрефлексія Нормальні або підвищені Підвищені Понижені Підвищені
Абдомінальні симптоми Блювота, напруження черевної стінки Рідко блювота Іноді болі в животі Іноді блювота, біль в животі та напруження черевної стінки Часто ікота Іноді блювота біль в животі та напруження черевної стінки Часто ікота Часто блювота Часто біль в животі блювота, напруження черевної стінки
Запах в атмосферному повітрі Ацетонну Неспецефічний Неспецефічний Неспецефічний Аміаку Неспецефічний Неспецефічний Алкоголю Неспецифічний

Таблиця 3.5

Лабораторні критерії диференціальної діагностики різних варіантів ком при цукровому діабеті

Показник Кома
Кетоацидотична Гіперосмолярна Лактацидетічна Гіпоглікемічна
Глікемія Підвищена Різко підвищена В нормі або помірно підвищена Різко понижена
Кетонемія Різко підвищена В нормі або помірно підвищена В нормі або помірно підвищена В нормі або помірно підвищена
рН і бікарбонат Понижені В нормі або помірно понижені Різко понижені В нормі
Сечовина крові В нормі або значно підвищена Підвищена Помірно або значно підвищена В нормі
Лактат крові Помірно підвищений В нормі або помірно підвищений Різко підвищений В нормі
Об’єм циркулюючої крові Різко знижений Різко знижений В нормі або помірно знижений В нормі
Вміст натрію у сироватці В нормі або помірно підвищений Різко підвищений В нормі В нормі
Вміст калію у сироватці крові В нормі або помірно підвищений Помірно підвищений Також В нормі
Осмолярність плазми Підвищена Значно підвищена В нормі або помірно підвищена В нормі

Лікування. Основні принципи лікування лактацидозу у хворих на цукровий діабет.

  1. Зниження продукції лактату:
    • боротьба з гіпоксією;
    • інсулінотерапія.
  2. Протишокові заходи.
  3. Виведення з організму залишків лактатів та бігуанідів.
  4. Нормалізація кислотно-лужного стану та електролітного балансу.
  5. Усунення факторів, що спричинили розвиток лактацидозу.

Створення аеробних умов для обміну речовин в органах і тканинах пригнічує процеси анаеробного гліколізу та зменшує продукцію лактату. Лікування гіпоксії зумовлює використання оксигенотерапії, а при наявності показань – штучної вентиляції легень. Необхідно досягнути парціального тиску СО2 газу нижче 25-30 мм. рт. ст.

Призначення інсуліну в порівнянні з глюкозою підвищує активність піруватдегідрогенази і глікогенсинтетази, що підсилює синтез глікогену, а також інгібує утворення молочної кислоти. Довенне введення інсуліну зі швидкістю 2-5 ОД/год поєднують з інфузією 5 % розчину глюкози зі швидкістю 100-250 мл/год. (під контролем глікемії).

Протишокові заходи проводять за загальними принципами з використанням плазмозамінюючих розчинів адреноміметиків (допамін, норадреналін).

Якщо хворий отримував препарати бігуанідів, показано промивання шлунку та призначення ентеросорбентів (активованого вугілля тощо). З метою елімінації препарату та пришвидшення виведення молочної кислоти застосовують гемодіаліз з використанням безлактатного буферу.

Призначення гідрокарбонату натрію пов’язано з розвитком цілої низки негативних побічних ефектів, включаючи парадоксальне посилення церебральної гіпоксії та набряк головного мозку. У зв’язку з цим так само, як і при лікуванні кетоацидозу, його призначають тільки при зниженні рН крові нижче 7,0. Застосовують невеликі дози NaHCO3, які вводять одномоментно, д/в крапельно, дуже повільно.

Доцільно одномоментно призначати трисамін. Трисамін в кількості 500мл 3,66% вводять довенно крапельно зі швидкістю 120 крапель в хвилину, максимальна доза речовини не повинна перевищувати 1,5 г на кг ваги на добу.

Необхідним є призначення метиленового синього, котрий вводять довенно крапельно у вигляді 1,0% розчину в кількості 50-100 мл (2,5 мл/кг ваги).

Лікування додаткових факторів, які сприяють розвитку лактацидозу (важкі інфекції, анемія) проводять на загальних підставах.

Прогноз. Не дивлячись на досягнуті успіхи та нові перспективні напрацювання в плані діагностики та лікування лактацидозу, результати досить часто виявляються незадовільними. В зв’язку з цим, питання діагностики та профілактики знаходяться на першому місці. Група ризику хворих на цукровий діабет, які підлягають постійному моніторингу, включає в собі пацієнтів з наявністю захворювань серцево-судинної системи, дихальної недостатності, захворювань печінки, нирок, анемії.

Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»