Эссенциальная артериальная гипертензия: классификация и оценка риска (букварь практического врача)

При отсутствии видимых причин повышения артериального давления, артериальная гипертензия называется эссенциальной артериальной гипертензией или гипертонической болезнью, при наличии таких причин – вторичной (или симптоматической) АГ.

Единой общепризнанной теории патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) до настоящего времени не существует, поэтому действующими в Украине, Европейском Союзе и США рекомендациями по АГ для практических врачей этот вопрос не рассматривается. По оценкам Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины (2008 г.), артериальная гипертензия имеется почти у 36% взрослого населения нашей страны. При этом у 90-95% пациентов выявляется эссенциальная артериальная гипертензия, у 5-10% – вторичная артериальная гипертензия.

Симтомы эссенциальной артериальной гипертензии
Единственным специфическим симптомом эссенциальной артериальной гипертензии является повышение артериального давления, которое у многих пациентов (особенно на ранних стадиях заболевания) может долгое время не сопровождаться никакими клиническими симптомами и нередко выявляется при случайном измерении артериального давления. Поэтому чрезвычайно важной задачей является пропаганда регулярного самостоятельного измерения артериального давления населением с целью своевременного выявления артериальной гипертензии. Клинические симптомы и жалобы появляются при развитии поражения органов-мишеней – головного мозга, сердца, почек, глазного дна, крупных сосудов и не являются специфичными для артериальной гипертензии.

Диагностика эссенциальной артериальной гипертензии
Диагностика эссенциальной артериальной гипертензии основана на измерении артериального давления и исключении вторичной артериальной гипертензии путём проведения стандартного обследования. Согласно украинским рекомендациям по АГ, стандартное обследование включает т.н. «обязательные» и «рекомендуемые» тесты.

К обязательным тестам в нашей стране относятся:
1) анамнез; 2) физикальное обследование с измерением артериального давления на обеих руках и обеих ногах, аускультацией сердца, сосудов шеи и зон проекции почечных артерий; 3) лабораторно-инструментальное обследование, включающее: общие анализы крови и мочи, определение уровня креатинина в плазме крови с обязательным расчётом клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации, уровни калия, натрия, глюкозы, общего холестерина и триглицеридов в плазме крови, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), офтальмоскопия глазного дна, эхокардиография (ЭхоКГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.

В перечень рекомендуемых (проводятся при наличии соответствующих материально-технических возможностей и показаний) тестов входят: допплерография сонных артерий; суточное содержание белка в моче; лодыжечно-плечевой индекс АД; тест толерантности к глюкозе; автоматическое амбулаторное мониторирование артериального давления, определение скорости распространения пульсовой волны.

Данный перечень стандартных обследований не вполне соответствует современным требованиям раннего выявления субклинического поражения органов-мишеней. Так, перечень обязательных тестов необходимо дополнить тестом на выявление микроальбуминурии, допплерография сонных артерий не позволяет определять толщину комплекса интимы-медии и должна быть заменена на дуплексное (ультразвуковое в В-режиме + допплеровское) сканирование, которое тоже необходимо включить в перечень обязательных тестов. Также в список рекомендуемых тестов целесообразно включить дуплексное сканирование периферических артерий и магниторезонансную томографию головного мозга, особенно у лиц с АГ 3-й степени – с учётом большой частоты «немых» поражений головного мозга у этой категории пациентов.

Дифференциальная диагностика эссенциальной артериальной гипертензии должна проводиться с вторичными АГ, к которым относятся ренопаренхиматозные и реноваскулярные АГ, феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна), синдром и болезнь Иценко-Кушинга, коарктация аорты, лекарственная АГ и некоторые другие. Чаще всего в клинической практике встречаются ренопаренхиматозные АГ, которые в большинстве случаев могут быть выявлены при проведении обязательных тестов, рекомендованных для диагностики АГ.

Классификация артериальной гипертензии
В Украине принята «двойная» классификация АГ (как эссенциальной, так и вторичной): по степени повышения АД (аналогична европейской) и по стадиям поражения органов-мишеней (табл. 1).

Таблица 1
Классификация АГ

Лечение артериальной гипертензии

Современный выбор тактики лечения пациентов с артериальной гипертензией основывается на индивидуальной оценке риска осложнений, связанных с повышением артериального давления, наличием и выраженностью поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний и других основных факторов риска. Для этого используются следующие показатели:

1. основные факторы риска:
   • возраст: для мужчин – старше 55 лет, для женщин – старше 65 лет;
   • для лиц пожилого возраста – высокое пульсовое давление (более 60 мм рт.ст.);
   • курение;
   • дислипидемия (общий холестерин >5,0 ммоль/л или холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л или холестерин липопротеинов высокой плотности < 1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин, или триглицериды > 1,7 ммоль/л);
   • глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л;
   • нарушение толерантности к глюкозе;
   • абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин);
   • семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (до 55 лет для мужчин и до 65 лет для женщин);
2. убклинические поражения органов-мишеней:
   • гипертрофия левого желудочка:
     ЭКГ-критерии: индекс Соколова-Лайона >38 мм, Корнелльський индекс >2440 мм/мс;
     эхокардиографические критерии: индекс массы миокарда левого желудочка для мужчин > 125 г/м2 , для женщин > 110 г/м2;
   • ультразвуковые признаки утолщения стенок сосудов (толщина комплекса интима – медиа сонной артерии >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки;
   • скорость распространения пульсовой волны > 12 м/с;
   • лодыжечно-плечевой индекс АД < 0,9
   • небольшое повышение уровня креатинина (115-133 мкмоль/л для мужчин и 107-124 мкмоль/л для женщин);
   • снижение расчётного показателя скорости клубочковой фильтрации почек (< 60 мл/мин/1,73 м2) или расчётного клиренса креатинина (< 60 мл/мин);
   • микроальбуминурия (30-300 мг/сутки);
3. опутствующие заболевания:
   • сахарный диабет:
     - глюкоза плазмы крови натощак > 7,0 ммоль/л;
     - глюкоза плазмы крови через 2 часа после стандартной нагрузки глюкозой > 11,00 ммоль /л;
   • цереброваскулярные болезни (транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт, геморрагический инсульт);
   • заболевания сердца (стенокардия, перенесенные инфаркт миокарда или реваскуляризация, сердечная недостаточность ІІА-ІІІ стадий);
   • заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность – креатинин плазмы крови >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин; протеинурия >300 мг/сутки);
   • облитерирующее поражение периферических артерий;
   • тяжёлая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отёк диска зрительного нерва).

Индивидуальная оценка риска осложнений эссенциальной артериальной гипертензии проводится по таблице 2, рекомендованной Европейским обществом кардиологов и Европейским обществом гипертензии, что также принято и в Украине. При этом низкий риск соответствует 10-летней вероятности развития всех (смертельных и не смертельных) осложнений АГ менее 15%, смертельных – менее 4%. Средний риск – 15-20% и 4-5%, высокий риск – 20-30% и 5-8%, очень высокий риск – более 30% и более 8% соответственно.

При наличии у пациента артериальной гипертензии 2-й степени либо высокого или очень высокого риска необходимо немедленно начинать медикаментозную терапию. Вторая и третья степени АГ являются показанием для начала лечения сразу с комбинированной терапии. При АГ 1-й степени с низким или умеренны риском осложнений допускается в течение 1–3-х месяцев проводить только немедикаментозную терапию, и при её неэффективности (отсутствии снижения артериального давления до менее чем 140/90 мм рт.ст.) переходить к медикаментозной терапии, которая по усмотрению лечащего врача может быть как комбинированной, так и монотерапией.

Таблица 2
Оценка индивидуального риска у пациентов с артериальной гипертензией

Литература

• Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. / Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії. 4-є видання, випр.та доповн. – Київ, 2008. – 80 с.
• 2007. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). // European Heart Journal Advance Access published June 11, 2007. – 75 p. – doi: 10.1093/eurheartj/ehm236
• The 7th report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. // JAMA. – 2003. – Vol.289. – P.2560-2572.

Чернобривенко А.А.
к.м.н., врач-кардиолог высшей категории,
зав. антигипертензивным Центром Дарницкого района, г. Киев