вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Травматичні пошкодження підшлункової залози

Трутяк І.Р. (добавил(а) 3 июня 2010 в 12:24)
Добавить статью Распечатать

Висвітлено досвід лікування 63-х хворих з пошкодженнями підшлункової залози. Для стандартизації хірургічної тактики пацієнтів поділили за важкістю стану на групи: з нестабільною гемодинамікою, з клінікою перитоніту і з відносно задовільним станом, у яких симптоми внутрішньочеревної кровотечі і перитоніту були відсутні, сумнівні або замасковані неабдомінальним пошкодженням

Вибір способу хірургічної операції проводили диференційовано. При набряку підшлункової залози – парапанкреатична новокаїнова блокада, канюляція круглої зв’язки печінки для медикаментозної терапії і дренування сальникової сумки. При неповних розривах і пораненнях підшлункової залози без пошкодження вірсунгової протоки – гемостаз і марсупіалізація. При пошкодженні головної панкреатичної протоки, а також при розчавленні дистального відділу – дистальна резекція підшлункової залози. При повних поперечних розривах в ділянці тіла й головки підшлункової залози і важкому стану хворого, операцію розділяли на два етапи: гемостаз, марсупіалізація і дренування ложа підшлункової залози, а через 4-5 місяців – панкреатоєюностомія. Післяопераційна летальність склала 28,6%.

Незважаючи на те, що вперше травматичний розрив підшлункової залози (ПЗ) був описаний B. Travers ще у 1827 році, проблема діагностики і лікування пошкоджень підшлункової залози (ППЗ) залишається не вирішеною до сьогоднішнього дня [4, 7]. За даними різних авторів летальність становить 20-47% [1, 2, 3, 5, 9]. Висока летальність зумовлена, насамперед, важкістю поєднаних пошкоджень і декомпенсованим шоком.

Різні підходи до вибору способу лікування травм підшлункової залози і різноманітна кількість операцій вказують на відсутність стандартизованої лікувальної тактики такої патології. Це пояснюється невеликим числом спостережень у авторів і відсутністю принципів об’єктивної оцінки найближчих і віддалених результатів лікування.

За останні 10 років під нашим спостереженням знаходилось 63 хворих( 59 чоловіків, 4 жінки, віком до 50 років) з пошкодженням підшлункової залози. У 34-х пацієнтів була закрита травма, а у 29-ти – проникаючі поранення, з яких 3 – вогнепальні. Більшість пацієнтів з відкритою травмою поступили в стаціонар в перші 6 годин після поранення (26). З закритою травмою 22 хворих госпіталізовані через 12 годин і тільки 12 пацієнтів – в перші 6 годин.

Закрита травма головки підшлункової залози була у 6-ти пацієнтів, тіла – у 9-ти, хвоста – у 7-ми пацієнтів, у 3-х – були пошкоджені головка і тіло, а у 9-ти – вся залоза. Відкриті пошкодження частіше локалізувалися в ділянці тіла підшлункової залози (23), рідше – хвоста (4) і головки (2).

У потерпілих з закритою травмою мав місце прямий механізм: удар в живіт чи в поперек (20), дорожньо-транспортна пригода (11), падіння з висоти (3). Ізольовані пошкодження підшлункової залози були тільки у 9-ти хворих, а у 54-х пацієнтів – поєднувались із пошкодженнями інших органів: печінки – 21, селезінки – 19, шлунка – 18, тонкої – 16, попереково-ободової кишки – 12, дванадцятипалої кишки – 2, нирок – 2 і черепно-мозковою травмою – 9. В цю групу включені хворі у котрих були пошкоджені три органи (18) і чотири органи (12). Окрім того, у 24-х хворих були пошкоджені судини брижі кишок, сальника і заочеревинного простору.

Об’єм крововтрати до 1 літра був у 24-х пацієнтів, 1-1,5 літра – у 21-го і більше 2 літрів у 18-ти травмованих. Шок І ступеня мав місце у 17-ти хворих, ІІ ступеня – у 21-го, ІІІ ступеня – у 9-ти і 9 пацієнтів поступили в термінальному стані.

Аналіз отриманих результатів дозволив розробити діагностичний і лікувальний алгоритм пошкоджень підшлункової залози. Діагностичний алгоритм базувався на вивченні клінічних проявів травми живота, даних УЗД, рентгенографії, комп’ютерної томографії, лапароцентезу, лапароскопії, дослідженні рідини черевної порожнини, лабораторних досліджень крові і сечі.

Встановити діагноз пошкоджень підшлункової залози на підставі клінічної картини важко, так як остання мало чим відрізняється від клініки пошкоджень інших органів черевної порожнини. В наших спостереженнях у 85,71% пошкодження підшлункової залози поєднувалось з пошкодженням великих судин та інших органів черевної порожнини. В цих випадках домінували симптоми внутрішньої кровотечі й перитоніту, які визначали важкість хворих і були показом до лапаротомії.

При проникаючих пораненнях живота тактика була однозначною – серединна лапаротомія, ревізія органів і усунення пошкоджень. Більш складною була діагностика закритих пошкоджень підшлункової залози, особливо ізольованих, що пов’язано з її заочеревинним розташуванням.

Після первинного огляду хворих розділяли за важкістю стану на групи:

  • з нестабільною гемодинамікою – 18 хворих;
  • з явною клінікою перитоніту – 21 хворий;
  • з відносно задовільним станом чи станом середньої важкості, у яких симптоми внутрішньочеревної кровотечі і перитоніту були відсутні, сумнівні або замасковані неабдомінальні пошкодження – 24 хворих.

Хворим першої групи, окрім загальноприйнятих ургентних обстежень, виконували лапароцентез з перитоніальним лаважем і, при позитивному результаті останнього, виконували лапаротомію з ревізією органів черевної порожнини і заочеревинного простору. При негативному результаті лапароцентезу вели пошук інших причин, які викликали нестабільну гемодинаміку пацієнта.

Хворі другої групи (з перитонітом) були оперовані в ургентному порядку після короткочасної передопераційної підготовки. Діагностика стану підшлункової залози виконувалась субопераційно.

Хворі третьої групи підлягали аналізу клінічної симптоматики і додатковим методам дослідження.

На етапі клінічної діагностики певне значення мав різний за інтенсивністю, але постійний біль в епігастрію з іррадіацією в поперек і крововиливи в місці проекції підшлункової залози.

Другий етап діагностики включав УЗД, комп’ютерну томографію, лапароцептез і лапароскопію. Для пошкоджень підшлункової залози при УЗД характерні були нечіткі контури органа з неоднорідною структурою, підвищеною щільністю паренхіми, збільшеними розмірами у різних відділах і вільна рідина в черевній порожнині та заочеревинному просторі. Однак, локальні пошкодження в панкреатодуоденальній зоні на ультрасонографі не візуалізувалися.

Більш точну інформацію про ступінь пошкодження, його об’єм і наявність пошкодження панкреатичної протоки отримали при комп’ютерній томографії. Комп’ютерно-томографічне дослідження виявило у 3-х хворих дифузні, а у 1-го хворого локальні пошкодження підшлункової залози, у 4-х пацієнтів мав місце набряк залози. Діагностична цінність комп’ютерної томографії є незначно нижчою від інтраопераційного дослідження підшлункової залози.

Технічно є простим і не потребує багато часу лапароцентез. Його виконали у 27-ми пацієнтів із закритою травмою живота за загально прийнятою методикою – троакаром у типовому місці на 2-3 см нижче пупка по серединній лінії живота. Підвищували інформативність лапароцентезу пошуковий («блукаючий») катетер, промивання черевної порожнини і динамічне спостереження за виділеннями з неї через катетер протягом кількох годин. Наявність крові, жовчі чи кишкового вмісту було показом до невідкладної лапаротомії. У 6-ти хворих у вмісті черевної порожнини, отриманому при лапароцентезі, виявлено підвищений вміст амілази, що сприяло доопераційній діагностиці ППЗ.

Метод лапароскопії має певні переваги над лапароцентезом, так як дозволяє візуально виявити достовірні ознаки травматичного панкреатиту: бляшки стеатонекрозу на сальнику, брижі тонкої і товстої кишки або очеревині. Вірогідною ознакою пошкоджень підшлункової залози була гематома в малому сальнику у 3-х пацієнтів, геморагічний випіт і набряк кореня брижі у 2-х травмованих.

Магнітоядернорезонансна панкреатографія за даними літератури [8] є високоінформативним методом діагностики стану підшлункової залози, в тому числі і після травми живота. В наших спостереженнях даний метод не застосовувався, оскільки в одних випадках стан хворих не дозволяв транспортувати їх для магнітоядернорезонансного обстеження, а в інших – обмежились менш дорогими обстеженнями.

Але ні УЗД, ні лапароцентез, ні лапароскопія не дають точної інформації про обширність і локалізацію пошкоджень підшлункової залози. Тому більшість хворих були оперовані з попереднім діагнозом перитоніту чи внутрішньої кровотечі, а пошкодження підшлункової залози встановлені під час операції (третій етап діагностики).

Під час лапаротомії на необхідність ретельної ревізії підшлункової залози вказували заочеревинні гематоми, крововиливи в мезоколон або в корінь брижі кишки, а також бляшки стеатонекрозів.

Для повного огляду підшлункової залози широко розкривали шлунково-ободову зв’язку і мобілізували дванадцятипалу кишку за Кохером. В 3-х випадках розкрили парієтальну очеревину по верхньому краю підшлункової залози.

Встановлення поранення підшлункової залози при відкритій травмі живота не викликало значних труднощів при ретельному дослідженні ходу ранового каналу. На можливість поранення ПЗ вказували наскрізні поранення шлунка і дванадцятипалої кишки, поперечно ободової кишки та її брижі, воріт селезінки і заочеревинні гематоми у верхньому відділі живота.

У хворих, які були оперовані через 12 годин після травми в черевній порожнині, були ознаки травматичного панкреатиту, характерні для таких же форм гострого панкреатиту нетравматичного ґенезу (геморагічний випіт, бляшки стеатонекрозів на сальнику і очеревині, набряк і інфільтративно-некротичні зміни в залозі і парапанкреатичній клітковині).

Після встановлення точного діагнозу, вибір хірургічної тактики проводився диференційовано. Об’єм оперативного втручання залежав від характеру і локалізації пошкодження (головка, тіло, хвіст), стану тканини залози в ділянці розриву, ступеня розвитку травматичного панкреатиту і перитоніту, характеру пошкодження інших органів, а також стану хворого і досвіду хірурга.

Основними завданнями операції були зупинка кровотечі, ліквідація витікання секрету підшлункової залози в черевну порожнину, попередження розвитку деструктивного панкреатиту та гнійних ускладнень і забезпечення пасажу панкреатичного соку в шлунково-кишковий тракт. Для виконання цих завдань у важких хворих, в ряді випадків, доводилось розділяти операцію на кілька етапів.

Важливим завданням була діагностика можливого пошкодження головної панкреатичної протоки. Найбільш достовірним методом на думку Berni G.A. et al., [6] є інтраопераційна панкреатографія. Техніка її полягає в дуоденотомії, катетеризації панкреатичної протоки через p.Vater і введенні 2-5 мл контрасту в протокову систему. При відчленуванні хвоста підшлункової залози автори виконували дистальну катетеризацію вірсунгової протоки. Достовірним рентгенологічним підтвердженням пошкодження протоки було витікання контрасту за її межі.

Однак, незважаючи на високу інформативність цього дослідження, останнє має ряд суттєвих недоліків: виконання дуоденотомії створює ризик неспроможності швів, катетеризація панкреатичної протоки через p.Vater спричиняє додаткову травму і сприяє розвитку травматичного панкреатиту, катетеризувати вірсунгову протоку через пошкоджений хвіст підшлункової залози є не завжди технічно можливим.

Тому в нашій практиці ми керувались наступними критеріями пошкодження панкреатичної протоки: повний чи на дві третини розрив або поперечне пересічення ПЗ; наскрізне центральне поранення органу на одну третину діаметра; наявність розчавленої ділянки підшлункової залози.

При набряку і крововиливах під капсулою підшлункової залози (забій), які мали місце у 8-ми хворих, виконували парапанкреатичну новокаїнову блокаду, канюляцію круглої зв’язки печінки (у 2-х хворих праву шлунково-сальникову артерію) для пролонгованого введення новокаїну з інгібіторами протеаз і дренування сальникової сумки.

При неповних розривах і пораненнях підшлункової залози без пошкодження вірсунгової протоки рану її не зашивали, але атравматичною голкою прошивали місце кровотечі і виконували марсупіалізацію.

Методом вибору при пошкодженні головної панкреатичної протоки, а також при розчавленні дистального відділу залози (11 хворих) була дистальна резекція підшлункової залози.

Повні поперечні розриви в ділянці тіла й головки підшлункової залози у поєднанні з пошкодженням печінки (4) і попереково-ободової кишки (1), які супроводжувались вкрай важким станом хворих, потребували розподілу операції на два етапи. Першим етапом, наклали гемостатичні шви на обидві частини залози, з перев’язкою панкреатичної протоки, виконали марсупіалізацію і дренування ложа підшлункової залози. Через 4-5 місяців другим етапом хірургічного лікування була панкреатоєюностомія на виключеній за Roux петлі тонкої кишки (Puestow procedure).

Обов’язковими елементами операції при всіх ППЗ були детальний її огляд, ревізія гематоми, зупинка кровотечі шляхом прошивання і перев’язки судин атравматичною ниткою і марсупіалізація. При локалізації пошкодження в тілі і хвості підшлункової залози дренажі встановлювали по нижньому краю залози і виводили заочеревинно в лівій поперековій ділянці; при пошкодженнях головки підшлункової залози дренажі підводили до отвору Winslow. Введення марльових тампонів в сальникову сумку вважаємо недоцільним і необґрунтованим, оскільки вони затрудняють евакуацію ексудату та продуктів розпаду і є джерелом обов’язкового інфікування сальникової сумки.

Небезпечним ускладненням післяопераційного періоду є арозивні кровотечі. Виникнення кровотечі у одного нашого хворого було пов’язано з запізнілим видаленням секвестрів ПЗ. Своєчасна діагностика та санація підшлункової залози і парапанкреатичної клітковини можлива при виконанні програмованих релапаротомій. Однак, як відомо, кожна повторна операція нелегко переноситься хворим, і тому така тактика застосовувалась нами тільки у двох хворих із масивними пошкодженнями тіла і головки підшлункової залози та парапанкреатичною гематомою.

У всіх інших наших пацієнтів контроль за станом підшлункової залози здійснювали через марсупіалізаційну рану. Для цього у 4-х випадках застосували лапароскоп. Через масупіалізаційну рану видаляли секвестри і санували гнійники.

Описана послідовність діагностики і диференційований вибір способу операції дозволяє зберегти життя у 71,4% потерпілих з важкими травматичними ушкодженнями, компонентом яких є травма підшлункової залози. Померло 18 хворих, що склало 28,6% летальність. При закритій травмі ПЗ летальність становила 35,3%, тоді як при пораненнях (за винятком вогнепальних) – 11,5%.

У 57,14% хворих виникли ускладнення: деструктивний панкреатит (16), абсцеси (7), псевдокісти (5), панкреатичні нориці (5), кишкові нориці (2), арозивна кровотеча (1).

Трутяк І.Р.
Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького

Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»