Остеомієліт і хондрит ребер. Хірургічна тактика.

Остеомієліт ребер та хондрит реберних хрящів зустрічається у 2–6% хворих з пораненнями грудної клітки і у 50–80% при їх гнійних ускладненнях. Особливістю цієї патології є пізня діагностика і часті рецидиви. Це викликано відсутністю яскравої симптоматики. Хворих лікують амбулаторно тривалий час і лише безуспішність лікування змушує скеровувати їх у спеціалізовані відділення [1, 2, 3, 4].

Метою даною роботи було проаналізувати клінічний матеріал хірургічного відділення 8-ї МКЛ і окреслити основні принципи раціонального лікування запальної деструкції кісткової і хрящової частини ребра.

У відділенні хірургії поєднаної та комбінованої травми 8-ї МКЛ проліковано 9 пацієнтів із гнійними хондритами та остеомієлітами ребер. У 6-ти хворих була відкрита, а у 2-х – закрита травма грудної клітки. Одна пацієнтка страждала дефектом м’яких тканин з трофічною виразкою і норицею грудної стінки після мастектомії і двох курсів рентгенотерапії. Трофічна виразка і нориця утворились після флегмони грудної стінки 9 років тому назад. У 2-х хворих розвиток гнійного процесу перебігав на фоні важкого травматичного пульмоніту, у 3-х хворих рановий канал проходив безпосередньо через хрящі та їх зони росту, у 4-х пацієнтів хондрити і остеомієліти ребер були ускладненнями ургентних торакотомій, які виконувались в умовах шоку і крововтрати.

Всі хворі в анамнезі перенесли ряд неефективних операцій: висічення лігатурних нориць, розкриття флегмони грудної стінки, видалення гіпергрануляцій, секвестректомія та інші. Ці операції у двох випадках викликали поширення запального процесу на сусідні хрящі, ребра, грудину.

Успіху в лікуванні було досягнуто тільки після радикальних операцій:

• резекція ребра із видаленням хряща із грудини (3);
• резекція трьох ребер одним блоком з хрящовою частиною (4);
• один хворий із двобічним остеомієлітом і хондритом ребер після множинних непроникаючих поранень грудної клітки був оперований двічі протягом одного року. Спочатку резековано 4 реберні хрящі зліва і мечоподібний паросток грудини, а через 2 місяці резековано 3 ребра справа;
• одній хворій висічено трофічну виразку грудної стінки в межах здорових тканин разом із норицею і резековано третє ребро та його хрящ. Утворений дефект закрито острівцевим шкірно-м’язовим торако-дорзальним клаптем.

Клінічними спостереженнями встановлено, що остеомієліти та хондрити ребер виникають як при проникаючих, так і при непроникаючих травмах і навіть при забоях грудної клітки. Сприяють розвитку інфекції в реберних хрящах гнійні ускладнення з боку рани, лігатурні нориці, посттравматичний пульмоніт, пневмонія, гнійні ускладнення пошкоджень органів черевної порожнини і позаочеревинного простору, крововтрата, травматизація ребер і хрящів під час торакоцентезу і торакотомії, пошкодження міжреберних судин та нервів, порушення правил асептики.

Основними клінічними ознаками остеомієліту ребра чи хондриту його хряща є болі в ділянці ребер, флегмона грудної стінки через 1-2 місяці після травми і нориці грудної стінки. Рентгенологічне дослідження є інформаційним тільки при наявності секвестрів в ураженому ребрі.

Єдиним ефективним методом лікування є радикальне видалення всіх уражених ребер і реберних хрящів в межах здорових тканин. Для доступу до патологічного процесу доцільно користуватись двома розтинами: косим – паралельно пошкодженим ребрам та клюшкоподібним.

Косий доступ показаний в тих випадках, коли пошкодженими є не більше 3-х ребер. При множинних хондритах та остеомієлітах ребер з норицями та поєднанням з ураженням грудини оптимальним є клюшкоподібний доступ. Радикальною операція є тоді, коли видаляються всі уражені хрящі та ребра, які знаходяться в зоні запалення. Окрім того, необхідно видалити залишки хрящів із ямок грудини ложкою Фолькмана, оскільки останні можуть бути причиною рецидиву захворювання з утворенням нориць.

Патологічний процес сильно змінює анатомічні співвідношення структур. Це затрудняє знаходження границь ураженого хряща. В таких умовах легко пошкодити плевру чи перикард. Завдання в значній мірі полегшується, якщо починати виділяти уражене ребро чи хрящ із непошкодженої ділянки. По можливості бажано відділити ребро від окістя. Особливо важливо зберегти задній листок окістя. Це дозволяє запобігти пошкодженню плеври та перикарду. Кровотеча із дрібних судин грудної стінки добре зупиняється тампонадою. Уражений остеомієлітом мечеподібний паросток грудини необхідно видалити одним блоком разом із реберними хрящами. Операція закінчується дренуванням післяопераційної рани дренажами з активною аспірацією.

Якщо після висічення уражених тканин грудної стінки утворюється значний рановий дефект, або при цьому пошкоджується плевра і її неможливо зашити, то необхідно виконати пластику грудної стінки. Позитивний результат дає пластика дефекту грудної стінки шкірно-м’язовим торако-дорзальним клаптем, який володіє осьовим кровопостачанням, може бути мобілізований на вузькій м’язовій живильній ніжці і легко переміщується на передню поверхню грудної стінки. Клапоть можна сформувати достатніх розмірів, а його добре живлення сприяє опірності до інфекції. Донорська рана закривається зближенням її мобільних країв вузловими швами.

Патологоанатомічні дослідження видалених хрящів виявили два види їх гнійного ураження:

• перший вид характеризувався гнійно-некротичними змінами з утворенням абсцесів та нагноєних секвестрів по периферії хряща, їх злиттям і наступною повною секвестрацією від перихондрію з утворенням вільно плаваючих в гною сегментів;
• при другому виді зміни можна назвати каріозно-некротичними, тому що спостерігалась виражена мозаїчна узурація поверхні хряща з утворенням невеликих серозно-геморагічних кист під надхрящницею. Каріозний процес розповсюджувався в глибину, проте секвестрації не було, тому що перетинки між кистами щільно фіксувались до надхрящниці.

Остеомієліти та хондрити ребер виникають після відкритих і закритих пошкоджень грудної клітки, які ускладнюються інфікуванням. Сприяє цій патології крововтрата, травматичний шок і радіоактивне опромінення. Діагноз ґрунтується в основному на клінічній симптоматиці. Ефективним методом лікування остеомієлітів і хондритів ребер є радикальне видалення уражених сегментів в межах здорових тканин. Дотримання низки технічних прийомів під час операції дозволяє уникнути пошкоджень плеври і перикарду.

Трутяк І.Р., Жуковський В.С., Філь А. Ю., Трутяк Ю.І.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького,
кафедра травматології, ортопедії та хірургії надзвичайних станів, м. Львів