вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Травматичні пошкодження дванадцятипалої кишки

Трутяк І.Р. (добавил(а) 3 июня 2010 в 11:39)
Добавить статью Распечатать

Описано досвід лікування 28-ми хворих з пошкодженнями дванадцятипалої кишки. Всі пацієнти з закритою травмою мали заочеревинні розриви.

Основні клінічні ознаки – синдром Kanavella і підшкірна емфізема в правій здухвинній ділянці; рентгенологічно – газ в заочеревинному просторі. Лапароцентез інформаційний тільки при прориві дуоденального вмісту із заочеревинного простору. Ревізію дванадцятипалої кишки виконували у всіх випадках тріади Laffite чи одного з її компонентів. Хірургічне лікування включало зашивання рани з декомпресію назогастродуоденальним зондом чи з гастроентероанастомозом, «виключення» пілоруса, дуоденоєюностомію, резекцію шлунка і дивертикуолізацію. Неспроможність швів виникла у 10-ти (35,7%) хворих. Летальність склала 21,4%.

Незважаючи на те, що пошкодження дванадцятипалої кишки зустрічаються відносно рідко і складають серед травм органів черевної порожнини 0,9-5% [2, 4, 5], однак складна діагностика, відсутність стандартизованої хірургічної тактики і висока летальність – від 10-25 до 40% [2, 4, 5, 6] визначають актуальність проблеми для досліджень.

Під спостереженням знаходилось 28 хворих із пошкодженнями дванадцятипалої кишки: 21 – з закритою травмою і 7 – з проникаючими пораненнями (5 – ножові, 2 – вогнепальні). Всі пацієнти з закритою травмою мали заочеревинні розриви дванадцятипалої кишки: у 10-ти – низхідної і у 11-ти – нижньої горизонтальної гілки. Тільки троє хворих мали ізольоване пошкодження дванадцятипалої кишки. Найбільш часто травма дванадцятипалої кишки поєднувалась з пошкодженням печінки, товстої кишки, шлунка, тонкої кишки, підшлункової залози, нирок. Згідно Міжнародної класифікації ОIS [7], у наших хворих пошкодження II ступеня були у 13-ти пацієнтів, III ступеня – у 12-ти , IV ступеня – у 2-х, V ступеня – у одного пацієнта.

При закритій травмі живота основним механізмом розриву низхідної і нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки був прямий удар у живіт, при якому раптово підвищувався тиск в кишці між спазмованим пілорусом і дуоденоєюнальним згином – гідродинамічний розрив [1, 3] – 15 хворих. При цьому стінка кишки розривалася в місці найменшого опору, тобто в заочеревинній частині. У 6-ти травмованих розрив дванадцятипалої кишки виник внаслідок притиснення її до хребта.

Діагностика проводилась на двох етапах: доопераційному і субопераційному. Завданням першого етапу було встановлення показань до лапаротомії з ревізією органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

При відкритих пошкодженнях загальноприйнятим показанням до операції було проникаюче поранення живота. Проте, у хворого з колото-різаною раною невеликого діаметру в поперековій ділянці виникли діагностичні складнощі. Дані ревізії ранового каналу були проаналізовані недостатньо і поранення дванадцятипалої кишки було діагностовано тільки через 6 годин, при появі в рані дуоденального вмісту.

Показанням до лапаротомії при закритій травмі живота була симптоматика перитоніту і внутрішньочеревної кровотечі, підтверджена рентгенологічно або за допомогою лапароцентезу. Проте, ці синдроми були наслідком пошкоджень інших органів черевної порожнини.

При ізольованих пошкодженнях заочеревинної частини дванадцятипалої кишки, в перші години після травми, симптоматики пошкоджень порожнистих органів не було, за винятком болю в епігастрії. Проте, через 6-8 годин стан хворих став прогресивно погіршуватись: наростали явища інтоксикації, повторювалась блювота при відсутності напруження м’язів живота (синдром Kanavella), а в правій здухвинній ділянці у 2-х пацієнтів виникла підшкірна емфізема.

При рентгенологічному дослідженні у 7-ми травмованих виявили газ в заочеревинному просторі справа, у 2-х – нечіткість латерального краю поперекового м’яза, затікання контрасту за контур дванадцятипалої кишки – у одного пацієнта. Лапароцентез при заочеревинних пошкодженнях дванадцятипалої кишки без порушення цілості парієтальної очеревини був малоінформаційний.

Якщо внутрішньоочеревинне пошкодження дванадцятипалої кишки добре візуалізувалось під час лапаротомії, то для діагностики заочеревинного розриву провідну роль мала тріада Laffite: заочеревинна гематома, жовч та скупчення повітря в заочеревинному просторі. До цих симптомів доцільно додати симптом Winiwarter (жовто-зелене забарвлення заочеревинної клітковини), водянисту її консистенцію і наявність некрозу. Всі випадки виявлення хоча би одного з описаних симптомів потребували ревізії дванадцятипалої кишки. Повний огляд її можливий тільки після мобілізації за Kocher, мобілізації печінкового кута товстої кишки (Cattell maneuver) і пересічення зв’язки Treitz.

Найбільш частим операційним втручанням при пораненнях дванадцятипалої кишки було зашивання її двохрядним швом із декомпресією назогастродуоденальним зондом, а при розривах – з економним висіченням країв дуоденальної рани. У 5-ти хворих накладено гастроентероанастомоз. Показанням до такої операції вважаємо рани і розриви дванадцятипалої кишки І-ІІ ступеня до 12 годин після травми. Виконання цього об’єму операції у 9-ти пацієнтів з більш значними пошкодженнями і в умовах заочеревинної флегмони призвело до неспроможності швів.

Пошкодження дванадцятипалої кишки і підшлункової залози має високий ризик неспроможності швів, тому окрім зашивання рани кишки і гастроентеростомії виконали «виключення» її за Vaughan (2 спостереження).

«Виключення» дванадцятипалої кишки за Vaughan з гастроентероанастомозом є добрим профілактичним заходом неспроможності швів після зашивання розривів ІІІ-ІV ступеня, а також при розривах І-ІІ ступеня через 12 годин після травми. В умовах заочеревинної флегмони і перитоніту доцільно доповнювати операцію холецистостомією і єюностомією.

Якщо після зашивання великого розриву дванадцятипалої кишки виникає звуження її просвіту, то доцільно виконати дуоденоєюностомію на виключеній за Roux петлі тонкої кишки (1 спостереження).

При повному перетині дванадцятипалої кишки вище papilla Vateri у одного хворого сформували куксу дванадцятипалої кишки і виконали резекцію шлунка за Billroth II з позитивним результатом.

Найбільш важким ускладненням післяопераційного періоду була неспроможність швів дванадцятипалої кишки, яка спостерігалась у 10-ти (35,7%) хворих: у 5-ти – після зашивання кишки, у 4-х – після зашивання кишки с гастроентероанастомозом і у одного – після дуоденоєюностомії. Основною причиною неспроможності швів було пізнє операційне втручання, яке проходило на фоні жовчного і ферментного розплавлення заочеревинної клітковини і заочеревинної флегмони.

У 2-х хворих утворилась зовнішня дуоденальна нориця, яка була закрита консервативними заходами. Необхідно зауважити, що у цих хворих був накладений гастроентероанастомоз. Інші хворі оперовані. Операція полягала у виключенні дванадцятипалої кишки із пасажу шлункового вмісту шляхом поперечного прошивання препілоричного відділу шлунка двома рядами швів («дивертикулізація» за Hunt) і накладання гастроентероанастомозу (якщо останній не був накладений під час першої операції). Рану дванадцятипалої кишки повторно зашивали з декомпресією зондом через анастомоз або через єюностому (2).

Померло 6 хворих, що складає 21,4%. Причиною смерті була неспроможність швів, перитоніт і загальна інтоксикація організму.

Вибір способу операції при пошкодженнях дванадцятипалої кишки повинен бути диференційованим. Зашивання рани кишки з декомпресією тільки назогастродуоденальним зондом показано при ранах не більше 1/2 діаметра кишки. Гастроентероанастомоз не завжди достатньо забезпечує спроможність швів дванадцятипалої кишки, тому доцільно доповнювати операцію «виключенням» пілоруса за Vaughan. Ця операція показана при пошкодженнях дванадцятипалої кишки і підшлункової залози. При значних розривах дванадцятипалої кишки показана антрумектомія за Billroth II чи дуоденоєюностомія.

Трутяк І.Р., Лунь Я.М., Трутяк Р.І.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Львівська міська клінічна лікарня № 8.

Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»