вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

_ (добавил(а) 6 июля 2010 в 17:15)
Добавить статью Распечатать

Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта довольно распространенные неотложными состояниями, в 10% случаев являющиеся причиной госпитальной летальности. Язвенная болезнь, осложненная воздействием нестероидных противовоспалительных препаратов, аспирина или бактерий Helicobacter pylori является основной причиной острых кровотечений.

Кровотечение из варикозно расширенных гастроэзофагеальных вен встречается намного реже. Прогноз для таких пациентов определяется наличием сопутствующих патологий и тяжестью заболевания печени. Принятая шкала прогностических оценок, основанных на тяжести кровотечения, диагнозе, результатах эндоскопического исследования и тяжести сопутствующих заболеваний имеет клиническое значение. Терапия кровотечений из верхних отделов ЖКТ неварикозной этиологии основана на сердечно-сосудистой реанимации, с повторной эндоскопической терапией пациентов с интенсивным кровотечением. Ингибиторы протонного насоса сокращают риск повторного кровотечения, но незначительно влияют на уровень смертности.

Неотложное хирургическое вмешательство проводится в случае профузного кровотечения или повторного кровотечения, которое нельзя купировать путем повторной эндоскопической терапии. Терапия варикозного расширения гастроэзофагеальных вен заключается в перфузии растворов и антибиотиков, а также и лигирования кровоточащих сосудов эндоскопическим методом. Вазоактивные препараты могут купировать острое кровотечение, но не влияют на уровень смертности. Очень влажным является терапия осложнений основного заболевания печени. Варикозное расширение вен желудка лечится инъекциями тканевого клея или путем трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPSS). Хирургическое вмешательство не играет существенной роли в терапии варикозного расширения вен, и для пациентов, которым противопоказана эндоскопическая терапия, наиболее эффективным является TIPSS.

Введение

Частота острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в Великобритании лежит в пределах 50–190 лет и достигает максимальных цифр в регионах социальной депривации. В Гонконге за последние 10 лет частота таких заболеваний увеличилась на 30%. В противоположность этому, в Великобритании количество пожилых пациентов, госпитализированных с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, остается постоянным. Доминирующими этиологическими факторами являются: Helicobacter pylori, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAIDs) и заболевания печени1.

Смертность среди пациентов, поступивших в больницу с острым желудочно-кишечным кровотечением, составляет в среднем 10%, с тенденцией к увеличению до 30% в зависимости от региона, скорости госпитализации и проводимой терапии. В Великобритании общая смертность не изменилась более чем за полвека, хотя за это время сильно изменился контингент пациентов (процентное соотношение заболеваний), пациенты теперь старше и имеют более высокую степень нетрудоспособности, чем это было 50 лет назад1.

Диагноз и этиология

Язвенная болезнь является самой распространенной причиной обширного желудочно-кишечного кровотечения, угрожающего жизни (Таблица 1). Геморрагия происходит из-за эрозии артериальной стенки. Степень кровотечения связана с размерами дефекта артерии и диаметром сосуда. Следовательно, кровотечение может быть особенно тяжелым из крупных язв нижнего отдела двенадцатиперстной кишки, которые эрозируют желудочно-двенадцатиперстно-кишечную артерию, и из верхней части желудка, малой кривизны, включая ветви левой желудочной артерии. Большинство поступающих в клинику пациентов не имеют диспепсии в анамнезе.

Таблица 1 Причины острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Причина Часть пациентов (%)
Язвенная болезнь (двенадцатиперстной кишки, желудка) 30-35
Воспаление пищевода 5-10
Варикозное расширение вен 10-15
Синдром Маллори–Вейсса 5
Эрозии (желудочные и двенадцатиперстной кишки) 10-15
Опухоли (доброкачественные и злокачественные) 2-4
Пороки сосудов 1-3
Тонкая кишка и толстая кишка 5
Не установлено 20-5

Как правило, в анамнезе указывается применение аспирина или NSAID. Варикозное расширение вен пищевода и желудка является намного более редкой причиной кровотечения, но из-за тяжести геморрагии и основных заболеваний печени, влияние кровотечений на терапевтические затраты является непропорционально более высоким. Давление в воротной вене составляет больше 12 мм рт. ст., что обычно является следствием цирроза, иногда вызванного окклюзией воротной вены. На момент установления диагноза «цирроз», варикозное расширение сосудов наблюдаются у 60% некомпенсированных и 30% компенсированных пациентов, и их наличие и размер связаны с тяжестью заболевания печени и продолжительным злоупотреблением алкоголя2.

При синдроме Маллори―Вейсса возникают разрывы слизистой оболочки по длиннику пищевода и желудка в зоне их соединения. Чаще всего причиной такого разрыва является сильная рвота. Обычно он сопровождается гематемезисом и прободением пищевода. Злоупотребление алкоголем является частой причиной возникновения синдрома Маллори–Вейсса, но возможны и другие причины тошноты и рвоты (например, химиотерапия, отравление дигоксином, почечная недостаточность, поздняя стадия развития злокачественной опухоли). Кровотечение обычно прекращается самопроизвольно и редко возникает необходимость в активной эндоскопии и хирургическом вмешательстве.

Воспаление пищевода у пожилых пациентов, как правило, является причиной рвоты “кофейной гущей”. Кровотечение редко является угрожающим; в большинстве случаев все, что необходимо, это консервативная поддерживающая терапия в сочетании с ингибиторами протонного насоса. Однако важно не забывать, что в такой группе пациентов геморрагическая рвота может иметь другую причину (отравление лекарственными препаратами, почечная или сердечная недостаточность, панкреатит или рак толстой кишки), даже если воспаление пищевода подтверждено эндоскопически.

Несмотря на то, что ход кровотечения может быть доброкачественным, прогноз зависит от первопричины. Гастрит, дуоденит, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки связаны с применением NSAID и инфекцией H. pylori. У большинства пациентов поддерживающая терапия и прекращение приема NSAID или ликвидация очагов H. pylori дает благоприятный результат.

Сосудистые аномалии могут проявляться кровавой рвотой и меленой.

Небольшие артериовенозные пороки (AVMs) часто обнаруживаются при стандартном эндоскопическом обследовании при диспепсии и в такой ситуации должны быть оставлены без внимания. В остальных случаях крупные или множественные AVMs могут вызывать значительное кровотечение. Это обычно приводит к бессимптомному развитию железодефицитной анемии, но иногда является причиной обширных кровотечений. Большинство AVMs не имеют никакой очевидной причины и наблюдаются у пожилых пациентов. У пациентов с пороком сердца или искусственным сердечным клапаном кровотечение может возникать или усиливаться на фоне приема антикоагулянтов.

Диффузная сосудистая эктазия антрального отдела желудка является редкой сосудистой аномалией, которая эндоскопически характеризуется линейными, легко кровоточащими красными прожилками, расходящимися от привратника в полость желудка. Иногда это связано с заболеванием печени. У большинства пациентов возникает железодефицитная анемия, а не острое кровотечение.

Портальная гипертензивная гастропатия возникает из-за закупорки вен слизистой оболочки желудка; у большинства пациентов это вызвано портальной гипертензией из-за цирроза.

Язва Делафуа, при которой разрушаются поверхностные подслизистые артерии, не является обычной причиной острого кровотечения. Такой диагноз может быть поставлен при проведении эндоскопии во время активного кровотечения. Разрушение артерий вызывается, вероятно, небольшой язвой, но после прекращения кровотечения, на слизистой оболочке, как правило, язвы не обнаруживаются. Чаще всего локализацией язвы Делафуа является дно желудка; она может также образоваться в двенадцатиперстной кишке.

Гастроэзофагеальные опухоли довольно редко являются причиной острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Самым важным типом доброкачественной опухоли является гастроинтестинальная стромальная опухоль, которая возникает в мышечном слое желудочной стенки или двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое изображение эрозии слизистой оболочки имеет характерный вид. Такие опухоли разрушают лежащие ниже артерии, что может быть причиной обширных кровотечений. В редких случаях большие опухоли малигнизируются. Карциномы и лимфомы желудка считают этиологическим фактором возникновения железодефицитной анемии, а не кровавой рвоты и мелены.

Заболевания тонкого или толстого кишечника иногда могут сопровождаться меленой или кровавой рвотой. Колоноскопия, радиологическое исследование с барием, капсульная эндоскопия и энтероскопия применяются для определения основной опухоли или сосудистой аномалии, в тех случаях, когда эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявила локализации и причины кровотечения. У молодых пациентов следует исключить дивертикул Меккеля.

Оценка риска

При первичном осмотре важно выделить пациентов с серьезными заболеваниями печени. Таких больных при госпитализации должны осматривать гастроэнтерологи (или гепатологи). У многих пациентов в анамнезе будет злоупотребление алкоголем или воздействие гепатотоксических вирусов, они могут иметь выраженную клиническую симптоматику патологии печени и аномальные результаты печёночных проб в сыворотке крови.

Пациенты без заболеваний печени

Смерть после госпитализации пациентов с желудочно-кишечным кровотечением почти наверняка является следствием декомпенсированных сопутствующих заболеваний; ее причиной редко является кровопотеря. Внезапная потеря крови и циркуляторный коллапс могут привести к несовместимым с жизнью сердечным или цереброваскулярным состоянием у пациентов с основными сосудистыми заболеваниями. Постопреативные осложнения, возникшие после неотложного хирургического вмешательства, являются более вероятными при сопутствующей патологии. Следовательно, оценка риска основывается на тяжести кровотечения и наличие сопутствующих заболеваний.

Когда пациенты поступают с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чрезвычайно важно определить прогностическое значение факторов риска. Пациенты, имеющие высокий риск продолжительного кровотечения или повторного кровотечения, требуют интенсивного наблюдения и раннего эндоскопического обследования, тогда как пациенты с низким уровнем риска должны быть обследованы по существующим протоколам и выписаны из стационара.

Повторные кровотечения связаны с 10-кратным увеличением больничной смертности. В клинических исследованиях повторное кровотечение часто используется в качестве конечной точки для определения успеха или неудачи предполагаемого метода лечения. Смертность особенно высока среди пациентов, у которых во время пребывания в больнице было кровотечение из-за другого тяжелого заболевания (около 40% по материалам публикаций, по сравнению с 10-12% среди пациентов, поступивших с желудочно-кишечными кровотечениями).

Таблица 2 Шкала оценки риска (по Rockall)

Параметр Показатель 0 Показатель 1 Показатель 2 Показатель 3
Возраст (лет) < 60 60-79 > 80
Шок Нет Пульс >100 ударов/мин Артериальное давление < 100 мм рт.ст.
Сопутствующее заболевание Нет   Сердечные или другие серьезные заболевания Почечная или печеночная недостаточность IV стадия злокачественной опухоли
Диагноз Нет стигматов остановившегося кровотечения Синдром Маллори-Вейсса   Злокачественная опухоль. Варикозное расширение вен пищевода и желудка  
Большие стигматы остановившегося кровотечения Нет Черные пятна  

Кровь в полости.

Тромб.

Некровоточащие видимые сосуды. Фонтанирующее кровотечение

 

Таблица 3 Корреляция между показателями по Rockall, повторными кровотечениями и больничной смертностью

Оценка риска Повторное кровотечение(%) Смертность (%)
0 5 0
1 3 0
2 5 0,2
3 11 3
4 14 5
5 24 11
6 33 17
7 44 27
>8 42 41

Из Goulis и Buroughs.2

Таблица 4 Шкала оценки по Blatchford

Параметр Показатель
Мочевина (ммоль/л)  
>6,5<8,0 2
>8<10 3
>10< 25 4
>25 6
Гемоглобин (г/дл)  
Мужчины  
>12 <13 1
>10< 12 3
<10 6
Женщины  
>12< 13 1
<10 6
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)  
100-109 1
90-99 2
<90 3
Пульс >100 1
Мелена 1
Обморок 2
Заболевание печени 2
Сердечная недостаточность 2

Из Rockall и др.3

Шкала оценки (Rockall)3 (Таблица 2) является эффективным инструментом оценки степени риска. Она была разработана на основе большого контингента больных, госпитализированных в Англии с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Мультивариантный анализ определяет возраст, шок, сопутствующие заболевания и результаты специального эндоскопического обследования, как независимые параметры, по которым можно прогнозировать повторное кровотечение и летальный исход (Таблица 3). Показатели согласуются с результатами для других групп и надежно предсказывают летальный исход, а не кровотечение. Недостатком системы оценки Rockall в клинической практике является необходимость проводить эндоскопию до того, как завершено определение показателей. Показатели Blatchford4 (Таблица 4) прогнозируют исход на основе клинических и лабораторных данных, без необходимости проведения эндоскопии, и, следовательно, более эффективны при начальной оценке.

Таблица 5 Эндоскопические стигматы и риск повторного кровотечения

Результаты эндоскопии Риск повторного кровотечения(%)
Чистое основание 3
Плоские пятна 7
Только кровоточивость 10
Образовавшийся тромб 33
Некровоточащие видимые сосуды 50
Активное кровотечение 90

Таблица 6 Прогностические факторы для пациентов с варикозным расширением вен

Тяжесть заболевания печени A B C
Энцефалопатия 0 1-2 3-4
Асцит Нет Умеренн Тяжелый
Билирубин (ug/l) <34 34-51 >51
Альбумин (g/l) >35 28-35 <28
Выживаемость за год (%) 95 50 25

Эндоскопия дает важную прогностическую информацию (Таблица 5). Наличие крови в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, активное фонтанирующее кровотечение и «некровоточащий видимый сосуд» являются признаками плохого прогноза. Активное язвенное кровотечение подразумевает риск 80-90% постоянного кровотечения или повторного кровотечения. Кровеносный сосуд с образовавшимся тромбом в 50% случаев связан с риском повторного кровотечения5.

Врачи-эндоскописты с помощью промывных катетеров и петель для удаления тромба стараются энергично промыть кровоточащую точку для того, чтобы увидеть эти крупные стигматы недавнего кровотечения. Эти манипуляции провоцируют дальнейшее кровотечение, но обычно его можно остановить с помощью методик, которые будут описаны далее.

 

Пациенты с заболеваниями печении

 

Некоторые из этих соображений (включая применимость системы оценки Rockall) относятся к пациентам с кровотечением из варикозно расширенных вен; большинство из них имеют хронические заболевания печени. Исход кровотечения тесно связан с тяжестью основного заболевания печени. Общая смертность при первом случае кровотечения составляет 30-50%, но этот показатель меняется от менее 10% у пациентов со степенью тяжести заболевания A по шкале Чайлда, до 50% у пациентов со степенью C2.

В таблице 6 приведены факторы, которые определяют степень тяжести заболевания и прогнозируют исход. Кроме того, установлено, что размер варикозно расширенных вен и наличие красных пятен на венах связаны с тяжестью кровотечения и смертностью.

 

Терапия

 

 

Реанимация

 

Принцип «дыхательные пути, дыхание, кровообращение» относится к реанимации. Пациенты с обширным кровотечением ― часто пожилые люди и имеют серьезные кардиореспираторные, почечные и цереброваскулярные сопутствующие патологии. Первым шагом в лечении таких больных является внутривенная инфузия растворов для поддержания артериального давления и диуреза, в сочетании с адекватным лечением сердечных заболеваний и заболеваний органов дыхания. Для пожилых и для многих пациентов с сердечными заболеваниями целесообразным является мониторинг центрального венозного давления (CVP) для принятия решений относительно оптимального объема индузии.

Кристаллоиды (главным образом физиологический раствор) используются для нормализации артериального давления и диуреза; коллоиды (например, гелофузин) часто используются при сильной гипотонии, однако не имеется данных относительно их преимущества по сравнению с кристаллоидами.

Переливание крови проводится пациентам, которые находятся в состоянии шока и имеют активное кровотечение. Кровь переливают также в случае, когда концентрация гемоглобина ниже 10 г/дл. Данных относительно такого трансфузионного порога недостаточно, однако известно, что концентрация гемоглобина ниже 7 г/дл имеет значительное отрицательное влияние на сердечную деятельность, и при интенсивной терапии следует заранее предотвратить такой эффект, выполняя переливание при уровне гемоглобина 10 г/дл у пациентов с кровотечением.

Лечение пациентов с заболеваниями печени представляет особую задачу. Печеночная энцефалопатия, почечная недостаточность и асцит могут отягощать последствия кровотечения и требуют специфического лечения. Все пациенты с заболеваниями печени, у которых возникло кровотечение, должны получать антибиотики для предотвращения угрожающего жизни сепсиса.

 

Мониторинг

 

Мониторинг включает измерение пульса, артериального давления, диуреза (через постоянный катетер) и (у некоторых пациентов) CVP. Пациентов с интенсивным кровотечением с признаками гиповолемического шока (пульс > 100 ударов/мин и/или систолическое артериальное давление < 100 мм ртутного столба) лучше всего перевести в палату интенсивной терапии.

 

Эндоскопия

 

Эндоскопия является основным диагностическим исследованием и выполняется после стабилизации жизненных показателей пациента (пульс, АД, диурез). В большинстве случаев ее лучше всего проводить в течение 24 часов после поступления, при первой возможности, в соответствии с планом обследования и лечения. В некоторых случаях для пациентов с острым кровотечением, находящихся в состоянии гиповолемического шока, необходима экстренная эндоскопия в течение часа.

Три цели эндоскопического исследования:

1. Обеспечить постановку точного диагноза. Точный диагноз существенно влияет на дальнейшую терапию; например, варикоз вен пищевода и интенсивное кровотечение из язв желудка и двенадцатиперстной кишки требует специфического эндоскопического и фармакологического воздействия.

2. Прогностическая информация. Стигматы недавнего кровотечения (Таблица 4) и признаки варикозного расширения (или их отсутствие) помогают определить, направить ли пациента в палату интенсивной терапии, отделение общей терапии, или, в некоторых случаях очень низкого риска, — сразу выписать из больницы. Более важным является тот факт, что эндоскопия облегчает применение специальных методов лечения опасных кровотечений.

3. Эндоскопическая терапия. Как минимум 80% пациентов, поступивших в больницу с кровавой рвотой и меленой, имеют благоприятный прогноз; кровотечение прекращается самопроизвольно и необходима только поддерживающая терапия. Эндоскопическая терапия показана в следующих случаях:

  • кровотечение при варикозном расширении вен пищевода;
  • язва желудка и двенадцатиперстной кишки с большими стигматами недавнего кровотечения (интенсивное фонтанирующее кровотечение, не кровоточащий видимый сосуд и оторвавшийся тромб);
  • сосудистые патологии, включая интенсивно кровоточащие артериовенозные соустья, диффузную сосудистую эктазию антрального отдела желудка и язвы Делафуа;
  • интенсивное кровотечение из разрывов слизистой оболочки при синдроме Маллори-Вейсса (редко).

 

Неварикозное кровотечение

 

Данные, которые говорят о применимости эндоскопии для терапии кровотечений неварикозного происхождения, основываются главным образом на клинических исследованиях кровотечений при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

Инъекции

 

Непосредственное введение препарата в кровоточащую язву с помощью иглы, с технической точки зрения является простым методом. Его эффективность доказана в рандомизированных клинических испытаниях на ограниченном контингенте пациентов. В то же время, преимущества данного метода остаются предметом для дискуссии. Применяют компрессионную тампонаду артерий с помощью волокон, сужение кровеносных сосудов под действием адреналина, склерозирующее воздействие спирта на стенку сосуда и формирование тромба из фибринового клея или тромбина.

Наиболее распространенным препаратом для инъекций является адреналин. Он останавливает острое кровотечение более чем у 90% пациентов, но у 15-20% возникают повторные кровотечения6. Инъекции адреналина безопасные и, как правило, не вызывают серьезных осложнений. Добавление склерозирующих веществ (полидоканола, натрия тетрадецил сульфата, этаноламина) или спирта не уменьшает риск повторного кровотечения и увеличивает риск опасного для жизни некроза в области инъекции; по этим причинам их использование не рекомендуется. Фибриновый клей (смесь тромбина и фибриногена) и человеческий тромбин является, возможно, самым эффективным материалом для инъекции и имеет низкий уровень осложнений.

 

Тепловая энергия

 

При использовании такого метода, во время эндоскопии, устройство непосредственно накладывается на место кровотечения для того, чтобы вызвать коагуляцию и тромбоз. Нагревательный зонд плотно прижимается к кровоточащей язве для наложения тампонады, а затем подаются определенные тепловые импульсы для коагуляции сосуда.

Клинические испытания показали, что такие устройства эффективны и безопасны, как и инъекционная терапия. Мультиполярная коагуляция, при которой электрическая энергия подается между несколькими зондами, расположенными на наконечнике эндоскопически введенного катетера, эффективна, как и тепловая коагуляция. Аргонно-плазменный коагулятор оказался эффективным при остановке кровотечения в ограниченных клинических испытаниях. Термическая терапия может приводить к перфорированию, но этот риск очень низкий.

 

Механические устройства

 

«Эндоклипсы» могут быть наложены на видимые сосуды. Их трудно расположить на язвах, расположенных в труднодоступных местах, но они могут оказаться наилучшим выбором для лечения обширных кровоточащих язв и язв Делафуа. Поврежденные артерии диаметром больше 1 мм не всегда подходят для инъекционной терапии, но правильно расположенный клипс может остановить кровотечение и из относительно крупных артерий. Наибольшей опасностью является усиление кровотечения, если такое наложение окажется неудачным.

 

Сочетание методов эндоскопической терапии

 

Несмотря на то, что точное действие этих методов эндоскопической терапии является в основном теоретическим, очевидно, что при использовании каждого метода гемостаз достигается за счет различных механизмов. Мета-анализ опубликованных результатов испытаний показал, что сочетание инъекционных и тепловых терапевтических методик является более эффективным по сравнению с терапевтическим воздействием каждого из них изолированно7.

Эндоскопию следует повторить в интервале 12-36 часов у пациентов, которым проводили эндоскопический гемостаз. Пациенты с повторными кровотечениями и постоянными обширными стигматами должны продолжать лечение.

 

Повторные кровотечения после эндоскопической терапии

 

При эндоскопической терапии можно достичь основного гемостаза почти у всех пациентов с кровоточащей язвой. Однако в 15-20% случаев в первые 24 часа возникают повторные кровотечения. Чаще всего, если первичное кровотечение было тяжелым из крупных язв нижних отделов двенадцатиперстной кишки и пациент в состоянии гиповолемического шока — риск повторного кровотечения у него более высокий. Терапия повторного кровотечения часто более сложная и основывается большей частью на врачебном решении и знании конкретного случая.

Консультация эндоскописта с хирургом-гастроэнтерологом является крайне необходимой. Для большинства пациентов имеет смысл повторить эндоскопию и повторно обработать места кровотечений. Исследования в Гонконге показали, что смертность и требования к переливанию крови пациентам, у которых были повторные кровотечения после успешной первичной эндоскопии, были аналогичными, независимо от того, было ли произведено ургентное хирургическое вмешательство или эндоскопическая терапия8.

Поскольку гемостаз достигается за счет повторной эндоскопической терапии, выжидательная политика является рациональной. Продолжающееся повторное кровотечение является абсолютным показанием для хирургического вмешательства.

 

Кровотечение из варикозно расширенных вен

 

Пациентам с высокой вероятностью кровотечения из варикозно расширенных вен следует проводить неотложную эндоскопию после стабилизации гемодинамики. Заболевания печени, включая печёночную энцефалопатию, почечную недостаточность и сепсис должны быть диагностированы и начато лечение. Все пациенты с профилактической целью перед эндоскопией должны получать антибиотики. Пациенты могут быть очень чувствительны к седативному эффекту бензодиазепина, тогда как у других может быть абстинентный алкогольный синдром. По этим причинам, и из-за того, что кровотечение может быть профузным для эндоскопии, часто необходимы анестезирующие средства общего действия и эндотрахеальная интубация.

Кровотечение останавливают наложением лигатуры или методом эндоскопической склерозирующей терапии (введением полидоканола, этаноламина или других склерозирующих препаратов в кровоточащий варикозно расширенный сосуд). Варикозно расширенные сосуды желудка трудно поддаются лечению, введение фибринового клея в сосуд может быть эффективным, но большинство пациентов нуждаются в терапии второй линии (см. далее).

Пациентам с кровотечениями из расширенных вен пищевода или дна желудка, у которых, несмотря на эндоскопическую терапию, продолжается кровотечение, следует проводить тампонаду резиновым баллоном с использованием зонда Сенгстакена-Блэкмора. За счет этого в подавляющем большинстве случаев можно контролировать кровотечение. Через несколько часов зонд удаляется и затем проводится еще одна попытка эндоскопического гемостаза. Пациентам, которым не помогли эти методы, должна быть проведена терапия второй линии, направленная на снижение давления в воротной вене.

Сейчас редко проводится портокавальное шунтирование, а выполняется процедура трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPSS)9. После того, как гемостаз достигнут, пациентам назначается перевязка варикозно расширенных вен.

 

Медикаментозная терапия

 

 

Неварикозные кровотечения

 

После достижения эндоскопического гемостаза с целью предупреждения повторных кровотечений применяется ряд препаратов. В то же время, убедительные доказательства эффективности имеются только для кислотоподавляющей терапии. Принцип терапии основывается на низкой стойкости тромба в кислотной среде. Чрезвычайно важно, чтобы рН в желудке не опускался ниже 6, и единственным способом для достижения этого является постоянная инфузия ингибитора протонного насоса. Проще всего это сделать путем внутривенной инфузии препаратов протонного ингибитора (например, омепразола, болюс 80 мг, после которого следует инфузия по 8 мг/час в течение 72 часов). Мета-анализ показал, что такая тактика значительно сокращает риск повторных кровотечений и необходимости неотложного хирургического вмешательства, хотя не показано, что омепразол значительно сокращает смертность10.

Сомастатин и транексамовая кислота тоже иногда используются для уменьшения язвенного кровотечения, хотя доказательная база для их использования менее надежна.

 

Варикозные кровотечения

 

Пролонгированные аналоги вазопрессина (например, терлипрессин или глипрессин) уменьшают давление в воротной вене и могут останавливать интенсивное варикозное кровотечение2. Они, также, увеличивают почечный кровоток, уменьшая этим риск почечной недостаточности. Осложнениями являются спазмы коронарных артерий, резкие боли в животе и ишемия конечностей. В клинической практике большинство пациентов с варикозными кровотечениями лечат комбинировано: эндоскопически плюс инфузией указанных препаратов в течение 72 часов.

 

Хирургическое вмешательство

 

Хирургическое лечение не имеет в настоящее время большого значения в лечении варикозных кровотечений, и ограничено портокавальным шунтированием у пациентов в стабильном состоянии с очень хорошо компенсированной функцией печени.

У пациентов с язвенным кровотечением, ургентное хирургическое вмешательство проводится в случаях, когда эндоскопическая терапия в сочетании с фармакологическим воздействием не обеспечивают стойкого гемостаза:

  • интенсивное кровотечение, которое не контролируется методами эндоскопической терапии из-за того, что кровь закрывает источник кровотечения или интенсивное кровотечение не прекращается, несмотря на успешное применение методов эндоскопической терапии;
  • повторное кровотечение после первоначально успешной эндоскопической терапии.

Тип операции зависит от расположения язвы. Ваготомия больше не выполняется из-за того, что ингибиторы протонного насоса препятствуют секреции кислоты.

 

Вторичная профилактика

 

После установления гемостаза важно предотвратить рецидив кровотечения. У пациентов с язвой ликвидация очага H. pylori эффективно устраняет риск позднего повторного кровотечения. У пациентов, которые по понятным причинам нуждаются в продолжении терапии NSAID, должно быть учтено следующее:

  • использование менее токсичных NSAID (обычно ибупрофена), который контролирует симптомы артрита;
  • одновременно с NSAID следует назначать ингибиторы протонного насоса;
  • возможность назначения COX-2-специфического противовоспалительного препарата вместо стандартного NSAID. Это связано с существенно меньшим количеством рецидивов неблагоприятных побочных эффектов (кровотечение, прободение), хотя опасения относительно увеличенного количества сосудистых событий в значительной степени препятствует их использованию.

Подход к ведению пациентов с H. pylori, которые нуждаются в постоянном приеме NSAID, остается неоднозначным. Гастрит (неизбежное последствие инфекции H. pylori) вызывает выработку простагландинов в слизистой, что может защитить слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта от повреждающего воздействия NSAIDs. Однако современные исследования дают возможность предположить, что маловероятно, чтобы простагландины, вырабатываемые в том количестве, превышали разрушающее действие H. Pylori. Поэтому, пациентам с H. pylori и диагностированной кровоточащей язвой, которые нуждаются в NSAID терапии, показана радикальная терапия.

Несмотря на то, что доказан профилактический эффект бета-блокаторов и после варикозного кровотечения, их применение как вспомогательного профилактического средства (предупреждающего рецидив кровотечения) не доказано, и эндоскопическое лигирование является предпочтительным методом.

 

Литература

 

  1. Church NC, Palmer KR (2004) Non-variceal gastrointestinal haemorrhage. In McDonald JWD, Burroughs AK, Feagan BG (eds) Evidence-based Gastroenterology and Hepatology, 2nd ed. Blackwell Publications, 139–159.
  2. Goulis J, Buroughs AK (2004) Portal hypertensive bleeding. In McDonald JWD, Burroughs AK, Feagan BG (eds) Evidence-based Gastroenterology and Hepatology, 2nd ed. Blackwell Publications, 453–485.
  3. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC (1996) Risk assessment following acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut, 38, 316–321.
  4. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M (2000) A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet, 356, 1319.
  5. Bornman PC, Theodorou N, Shuttleworth RD et al. (1985) Importance of hypovolaemic shock and endoscopic signs in predicting recurrent haemorrhage from peptic ulceration: a prospective evaluation. Brit Med J, 291, 245–247.
  6. Chung SCS, Leung JWC, Steele RJC (1988) Endoscopic injection of adrenaline for actively bleeding ulcers: a randomised trial. Brit Med J, 296, 1631–1633.
  7. Calvet X, Vergara M, Brullet E et al. (2004) Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers. Gastroenterology, 126, 441–450.
  8. Lau JY, Sung JJ, Lam YH et al. (1999) Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Eng J Med, 340, 751–754.
  9. Sauer P, Thielmann L, Stremmel W et al. (1997) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus sclerotherapy plus propanolol for variceal rebleeding. Gastroenterology, 113, 1623–1631.
  10. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW (2006) Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev, 1. K. Palmer 324 British Medical Bulletin 2007; 83

Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»