Послеоперационные инфекции в акушерстве и гинекологии

Обычно проявлениями послеоперационных инфекций являются лихорадка и более выраженная послеоперационная боль. Устойчивая лихорадка может быть вызвана как септическим тазовым тромбофлебитом, так и неинфекционного генеза. У пациенток с диагностированной послеоперационной инфекцией требуется как можно более раннее начало терапии антибиотиками широкого спектра действия. При правильном выборе антибиотиков у большинства пациенток наблюдается ответ на лечение в течение 24-48 часов после начала антибактериальной терапии.

Хирургические вмешательства являются частью ежедневной работы акушеров-гинекологов, а инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) является самым распространенным осложнением операций на органах малого таза. С послеоперационными инфекционными осложнениями связаны значительный рост заболеваемости и огромные финансовые затраты. Серьезные инфекции могут создавать опасность для жизни пациентки, вызывать дискомфорт, обусловливать длительное стационарное лечение и увеличение медицинских расходов.

И хотя широкое применение антибиотикопрофилактики снизило распространенность серьезных послеоперационных инфекций, до полного решения этой проблемы еще очень далеко.

Частота инфекций области хирургического вмещательства

ИОХВ является частым осложнением кесарева сечения и гистерэктомии. Без антибиотикопрофилактики примерно у 30-40% пациенток, перенесших экстренное кесарево сечение, развивается эндомиометрит. После плановой операции кесарева сечения развитие инфекции отмечается примерно у 10-15% женщин [1, 2]. Частота развития послеродового эндомиометрита после родов через естественные родовые пути низка и составляет примерно 1 -3%. Низкая частота развития инфекционных осложнений отмечается также после самопроизвольных, полных абортов , бессимптомных выкидышей и замершей беременности. Аналогично эндомиометрит редко встречается после медицинского искусственного аборта, выполненного по желанию женщины. Кроме того, инфекции верхних отделов половых путей редко возникают после трансцервикальных процедур, за исключением пациенток, ранее перенесших воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) или имевших гидросальпинкс. ВЗОМТ после трансцервикальных процедур может стать причиной трубного бесплодия, внематочной беременности и хронической тазовой боли, связанной с развитием спаечной болезни органов малого таза.

Микробиологические характеристики возбудителей ИОХВ

Послеродовый эндомиометрит и пельвиоцеллюлит чаще всего имеют полимикробную этиологию и представляют собой смешанные аэробно-анаэробные инфекции. Доминирующими возбудителями инфекции являются аэробные грамположительные кокки (стрептококки группы В, энтерококки и стафилококки), анаэробные грамположительные кокки (пептококки и пептострептококки), аэробные грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Klebsiella pneumonia и Proteus) и анаэробные грамотрицательные палочки (Bacteroides и Prevotella). Эти микроорганизмы являются частью собственной микрофлоры влагалища и могут проникать в верхние отделы половых путей в ходе родов через естественные родовые пути и с инструментами во время операции [3].

Микробная контаминация операционного поля является основной причиной развития ИОХВ. Повышенный риск ИОХВ коррелирует с высокой концентрацией и вирулентностью контаминирующих бактерий.

С количественной точки зрения доказано, что если операционное поле контаминировано микроорганизмами в количестве > 105 на грамм ткани, риск ИОХВ заметно возрастает [4-6]. Дополнительное увеличение риска развития инфекции связано с продолжительностью хирургического вмешательства и использованием чужеродных материалов, таких как шовный материал [7]. Взаимодействие между организмом-хозяином и микроорганизмом запускает защитные механизмы местного и системного иммунного ответа с целью «сдерживания бактериальной агрессии» и предотвращения инфекции. Присутствие в тканях профилактически введенных антибиотиков повышает невосприимчивость к инфекции организма-хозяина. Однако наличие бактериальной резистентности оказывает значимое влияние на патогенез ИОХВ, поскольку дает возможность микроорганизмам уклониться от воздействия профилактических антибиотиков.

Источником возбудителей для большинства ИОХВ становится собственная микрофлора кожи или влагалища пациентки [8]. При выполнении разреза на коже или во влагалище возникает риск контаминации открывшихся тканей собственной микрофлорой [9]. К эндогенным микроорганизмам, заселяющим кожу, относятся аэробные грамположительные кокки (например, стафилококки), при выполнении разреза вблизи от промежности или паховой области к кожной микрофлоре может присоединиться микрофлора кишечника (например, анаэробные бактерии и грамотрицательные аэробы). Микрофлора влагалища также играет значительную роль. Например, бактериальный вагиноз (комплексное нарушение состава влагалищной микрофлоры) приводит к повышению концентрации условно-патогенных анаэробных бактерий, что увеличивает риск эндомиометрита после кесарева сечения и флегмоны влагалищной манжетки после гистерэктомии.

Способность к синтезу токсинов и других факторов вирулентности повышает инвазивность микроорганизмов, способствует повреждению тканей и длительному выживанию возбудителей инфекции на/в тканях хозяина. Многие грамотрицательные бактерии продуцируют эндотоксин, тем самым стимулируя интенсивный синтез цитокинов. Цитокины, в свою очередь, могут запускать развитие синдрома системного воспалительного ответа, потенциально ведущего к значительным системным эффектам [10-12].

Некоторые микроорганизмы имеют полисахаридные капсулы, что способствует подавлению ими миграции лейкоцитов и препятствию в реализации фагоцитоза - важнейшего раннего защитного ответа организма-хозяина на микробное загрязнение. Некоторые штаммы Clostridia и стрептококков синтезируют мощные экзотоксины, которые способны разрушать клеточные мембраны и/или воздействовать на клеточный метаболизм [13]. Грамположительные бактерии, такие как  коагулазонегативные стафилококки, продуцируют гликокаликс с образованием так называемой "слизи ", которая физически защищает микроорганизм от фагоцитов, а также ингибирует связывание и/или проникновение внутрь бактерии антимикробных агентов [14-16].

Факторы риска ИОХВ

Существует ряд предоперационных и послеоперационных факторов риска, нуждающихся в тщательной оценке и коррекции (табл. 1).

Предоперационные факторы риска. Предоперационные факторы риска включают сахарный диабет, ожирение, длительное применение системных стероидов, курение и наличие в анамнезе инфекций: интраамниотическая инфекция или бактериальный вагиноз. Наличие бактериального вагиноза связано с послеоперационной инфекцией, поэтому предоперационное выявление и лечение этого состояния является важным фактором профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Таблица 1. Факторы риска развития инфекции в области хирургического вмешательства

БВ - бактериальный вагиноз, МРЗС - метициллин-резистентный золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

Существует целый ряд мероприятий, которые согласно имеющейся доказательной базе могут, снизить риск послеоперационной инфекции, однако основной акцент необходимо делать на коррекции модифицируемых факторов риска. У пациенток с коморбидными заболеваниями в анамнезе, например, с диабетом, следует достичь компенсации заболевания до хирургического вмешательства. Следует также избегать продолжительного предоперационного пребывания пациентки в стационаре, чтобы снизить риск колонизации бактериями, вызывающими развитие внутрибольничных инфекций, поскольку эти микроорганизмы, как правило, более устойчивы к антибиотикам по сравнению с эндогенными бактериями.

Риск развития инфекции после трансцервикальных процедур связан с состоянием верхних отделов половых путей. Пациентки с анамнезом ВЗОМТ или инфекционного заболевания верхних отделов половых путей имеют более высокий риск развития инфекционного процесса этой локализации после контакта с вагинальными или цервикальными бактериями, который возможен во время гистеросальпингографии или хромотубации. ВЗОМТ в анамнезе может вызывать развитие гидросальпинкса со сгущением содержимого после внедрения микроорганизмов во время гистеросальпингографии или хромотубации.

Предоперационное скрининговое обследование на гонорею и хламидиоз и их адекватное лечение до проведения вышеуказанных процедур может оказать благоприятное воздействие на этот фактор риска.

Послеоперационные факторы риска. При послеоперационном обследовании пациентки на предмет инфекции полезно выявлять наличие факторов, повышающих риск инфицирования, и знать тип хирургической раны у конкретной пациентки (табл. 2).

Таблица 2. Классификация хирургических ран

Также важно оценить тяжесть основного заболевания, например, при помощи классификации Американского общества анестезиологов (ASA)(табл. 3).

Таблица 3. Оценка физического статуса пациента: классификация ASA

Необходимо учесть наличие факторов риска, характерных для послеродового эндомиометрита, таких как увеличение продолжительности родов и/или безводного периода, ручное отделение плаценты и выделение последа, манипуляции на матке [17]. Наиболее важным фактором риска инфекции является операция кесарева сечения. Кесарево сечение позволяет бактериям из амниотической жидкости контаминировать миометрий, кровеносные и лимфатические сосуды матки во время гистеротомии.

Для большинства послеоперационных факторов риска существует возможность коррекции. Например, изменение хирургической техники и надлежащая работа с тканями снижают риск послеоперационных инфекций. Плацента при кесаревом сечении должна извлекаться из матки посредством тракции за пуповину, а не путем ручного отделения и удаления. Профилактическое применение антибиотиков позволяет уменьшить размер бактериального инокулята в области хирургического вмешательства и создать условия, наименее благоприятные для роста бактерий. Антибиотики также концентрируются в лейкоцитах, тем самым повышая активность фагоцитоза патогенных бактерий. Антибиотик выбора должен обладать широким спектром действия, быть недорогим и иметь легкореализуемый способ применения. Этим требованиям соответствует, например, цефазолин.

Одно из исследований, проведенное Sullivan et al. [18] показали, что парентеральное введение профилактических антибиотиков до выполнения разреза кожи приводит к снижению частоты возникновения эндомиометрита и общей частоты послеоперационных инфекций после кесарева сечения. В условиях гинекологической хирургии антибиотик должен вводиться непосредственно перед доставкой пациентки в операционную. Пациентки, подлежащие продолжительным вмешательствам (> 3 ч) или с общей кровопотерей > 1500 мл, должны получить вторую дозу антибиотика. Исследования обнаружили, что профилактическое введение антибиотиков снижает частоту эндомиометрита после кесарева сечения и аборта, а также риск развития постгистерэктомического пельвиоцеллюлита максимум на 50-60%. Женщины с ожирением и индексом массы тела > 30 кг/м2 должны получать повышенные дозы профилактических антибиотиков. Например, доза цефазолина для таких пациенток должна быть увеличена до 2 г.

Диагностика ИОХВ

Клиническая манифестация ИОХВ, как правило, включает лихорадку, ассоциированную с тахикардией, тахипноэ, болями и болезненностью в нижних отделах живота. Пациентки с флегмоной влагалищной манжетки также могут жаловаться на сильные (выраженные больше, чем в норме) боли во влагалище, ощущение давления и/или появление влагалищных выделений. В определении приоритетного диагноза может помочь оценка временных параметров послеоперационной лихорадки. ИОХВ, как правило, привязаны к 4-7 суткам послеоперационного периода, тогда как инфекции мочевыводящих путей (ИМП) развиваются с относительно постоянной частотой в течение первых двух послеоперационных недель. Самые необъяснимые и впоследствии доброкачественные лихорадки, как правило, отмечаются в течение первых двух послеоперационных дней. На стадии поиска причины послеоперационной лихорадки следует пользоваться мнемоническим правилом 5 W: wind, water, wound, walk and wonder drugs = пневмония/тромбоэмболия легочной артерии, ИМП, ИОХВ, тромбозы/флебиты глубоких вен и воздействие лекарственных препаратов соответственно. При проведении дифференциального диагноза вероятность этих состояний должна оцениваться в первую очередь. В дифференциальный диагноз также должны включаться обширный ателектаз и, реже, вирусная инфекция, пиелонефрит и аппендицит [1 -3].

Диагностический поиск должен быть основан на данных анамнеза, результатах медицинского осмотра и лабораторных анализов. Развернутый анализ крови, общий анализ и бакпосев мочи, как правило, дают достаточно информации для постановки диагноза. У некоторых пациенток на основании физикальных признаков и/или симптомов может выполняться рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография (КТ). Посев крови не является рутинным обследованием, однако у тяжелобольных пациенток, пациенток с иммуносупрессией и пациенток с факторами риска развития эндокардита этот анализ должен был выполнен незамедлительно. Культуры из верхних отделов половых путей, полученные через влагалище, как правило, контаминированы влагалищной микрофлорой, но при подозрении на наличие абсцесса /после подтверждения абсцесса после дренирования экссудат следует отправить на окраску по Грамму и бактериологическое исследование.

Фебрилитет, который определяется как повышение температуры тела до 38,3 °C или выше в течение первых 24 ч после хирургического вмешательства или как регистрация температуры 38 °C или выше по данным 2 измерений, выполненных с минимум 4-часовым промежутком после завершения первых суток послеоперационного периода, требует немедленного обследования пациентки. После клинической оценки состояния в ожидании результатов диагностических тестов пациенткам с фебрилитетом может быть назначена эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия. Если клиническая оценка позволяет считать лихорадку незначимой, может быть принято решение не начинать эмпирическую антибиотикотерапию.

Значимые особенности ведение пациенток

Хотя лихорадка, возникшая в течение первых 24 ч после операции, может иметь неинфекционное происхождение: она в равной степени может быть предвестником значительных и даже угрожающих жизни инфекций. Таким образом, у пациенток с температурой тела 38,3 °C в первые 48 ч после операции при персистирующем характере лихорадки, наличии тахикардии, гипотонии, тахипноэ, ацидоза или клинической картины, указывающей на сепсис, должна быть начата эмпирическая антибактериальная терапия. Также к назначению эмпирической антибиотикотерапии могут привести лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и наличие лейкемоидной реакции по данным лабораторных анализов.

Пациентки с послеоперационной раневой инфекцией требуют назначения антибиотиков, активных против широкого спектра патогенных микроорганизмов, проникающих в рану из органов малого таза и с поверхности кожи (табл. 4 и 5). Исторически, чаще используются комбинации антибиотиков (например, генерический клиндамицин и гентамицин), однако однокомпонентная антибактериальная терапия не менее эффективна и иногда предлагает лучший профиль дозирования. Некоторые цефалоспорины, пенициллины и карбапенемы с расширенным спектром антимикробного действия могут быть использованы в качестве отдельных антибактериальных агентов (табл. 6).

Таблица 4. Варианты режимов антимикробной терапии в условиях акушерско-гинекологической послеоперационной инфекции

** Добавить метронидазол при наличии БВ.
¶ Рекомендуется назначать гентамицин в дозе 5мг/кг/сут один раз в день.
в/в - внутривенно, per os - внутрь

Таблица 5. Антимикробные препараты для лечения раневой инфекции

Выбор антибиотика, если возможно, должен основываться на результате бактериологического исследования

** В связи с увеличением распространенности внебольничного МРЗС, комбинация триметоприм/сульфаметоксазол является рекомендуемым вариантом перорального антибиотика для эмпирической терапии
¶ - Ванкомицин: начинается в рамках эмпирической терапии у госпитализированных пациентов для воздействия на МРЗС
Ŧ - Рекомендован пациенткам с инфекцией, не связанной с МРЗС.
в/в - внутривенно, per os - внутрь

Таблица 6. Антибиотики для монотерапии

* Следует использовать в виде монотерапии в соответствии с выполненной в стационаре антибиотикограммой

1. Эндомиометрит

Этот клинический диагноз устанавливается на основании наличия лихорадки и болезненности матки при пальпации. У пациенток также могут присутствовать факторы риска развития послеоперационной инфекции после кесарева сечения и отрицательные результаты обследования на ИМП и раневую инфекцию. Эндомиометрит чаще встречается после кесарева сечения, и антибиотики играют важную роль в ведении больных с этой формой инфекционно-воспалительного процесса. Приблизительно у 90-95% пациенток с эндомиометритом температура тела снижается в течение 48-72 ч после начала терапии с внутривенным введением антибиотиков. Если пациентки отвечают на терапию, о чем свидетельствует снижение температуры тела до уровня менее 38 С, обнадеживающие результаты физикального обследования, возврат к исходному уровню или нормализация количества лейкоцитов, при выписке назначать пероральные антибиотики не обязательно.

2. Раневая инфекция

Хирургическая раневая инфекция встречается у 3% пациенток, перенесших лапаротомию по поводу кесарева сечения или абдоминальной гистерэктомии [1,2]. Раневые инфекции могут включать ф или абсцесс в области послеоперационной раны. У женщин, перенесших послеродовую стерилизацию, отсроченную стерилизацию или другую лапароскопическую процедуру, частота раневой инфекции составляет <1% [18]. Стафилококки и стрептококки обычно попадают в рану с поверхности кожи, в то время как другие ранее обсуждавшиеся микроорганизмы проникают из полости малого таза и влагалища (если оно вовлекается в операцию/процедуру) при ушивании передней брюшной стенки.

Раневой целлюлит диагностируется во время осмотра области послеоперационной раны при наличии выраженной эритематозной реакции, болезненности при пальпации и повышения температуры тканей. Пациентка с таким диагнозом должна получать терапию антибиотиками для перорального применения, в спектр действия которых входят стафилококки (включая метициллин-резистентный золотистый стафилококк [МРЗС]) и стрептококки.

Абсцессы в области послеоперационной раны (инцизионные абсцессы) также диагностируются на основе результатов физикального осмотра. Как правило, во время осмотра обнаруживаются гиперемия, повышение температуры тканей и наличие гнойных выделений. Раневое отделяемое обычно можно аспирировать при помощи иглы с широким просветом. Если при аспирации получен гной, это подтверждает диагноз и предоставляет образец для окраски по Грамму и культурального исследования. Если диагноз подтверждается, рану следует открыть и дренировать. Необходимо также оценить состояние фасций, чтобы убедиться в отсутствии повреждений и исключить диагноз некротизирующего фасциита - тяжелой инфекции мягких тканей. Рану следует обильно оросить физиологическим раствором и тампонировать ее основание марлевыми тампонами.

Орошение и смена повязки должны проводиться, по крайней мере, в два раза в день. Пациентке необходимо назначить антибиотики, активные в отношении стафилококков и стрептококков. В связи с увеличением распространенности МРЗС рекомендуется начинать эмпирическую терапию с внутривенного введения ванкомицина (дозирование препарата с учетом веса, скорректированное по клиренсу креатинина). У пациенток, получающих эмпирическую терапию ванкомицином, образец из раны для бактериологического исследования должен быть получен до начала введения лекарственных препаратов. Впоследствии ванкомицин следует заменить на другой антибиотик в соответствии с результатами бактериологического исследования. Затем, через 24-48 ч после исчезновения лихорадки, пациентку можно перевести на прием пероральных антибиотиков. Обычно бывает достаточно 7-10-дневного курса терапии антибиотиками, однако в тяжелых случаях может потребоваться большая продолжительность антибиотикотерапии.

3. Пельвиоцеллюлит, флегмона влагалищной манжетки и тазовый абсцесс

Пельвиоцеллюлит представляет собой скопление инфицированной жидкости или формирование гематомы, которая захватывает забрюшинное пространство в области верхней части влагалища без образования абсцесса. Приблизительно 90-95% пациенток с пельвиоцеллюлитом демонстрируют снижение температуры тела в течение 48-72 ч после начала соответствующей внутривенной антибиотикотерапии.

Тазовый абсцесс формируется у < 1% пациенток, перенесших акушерскую или гинекологическую операцию [3]. У пациенток после кесарева сечения в инфекционно-воспалительный процесс чаще всего вовлекается широкая связка матки, несколько реже возникают абсцессы Дугласова и предпузырного пространства. У пациенток после вагинальной или абдоминальной гистерэктомии абсцессы часто формируются в области вершины влагалища или придатков. Естественное развитие послеоперационного абсцесса неизменно начинается с развития эндомиометрита или пельвиоцеллюлита, который диагностируется и лечится с применением парентеральных антибиотиков, однако затем инфекционный процесс утрачивает восприимчивость к антибиотикотерапии, на фоне чего и диагностируется абсцесс. Типичными симптомами тазового абсцесса являются тахикардия, тахипноэ, боль и крайне необычная болезненность, необъяснимая обычным течением послеоперационного периода. Возможность пальпации абсцесса зависит от его локализации в полости малого таза: например, для пальпации достижим абсцесс, расположенный в области вершины влагалищных сводов. Возможно появление лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появлением незрелых форм лейкоцитов. Для определения границ абсцесса проводятся УЗИ или КТ. Пациенткам с тазовым абсцессом показана терапия парентеральными антибиотиками широкого спектра действия; такое лечение продолжается до момента, соответствующего 48 ч после исчезновения лихорадки, после чего можно перейти на пероральные антибиотики, которыми завершают 10-14-дневный курс антибактериальной терапии.

Дренирование абсцесса является важной частью терапии и зависит от локализации абсцесса. Потенциальным методом дренирования является подкожное дренирование при помощи методов интервенционной радиологии. Если абсцесс доступен через вершину влагалища или дугласово пространство, дренирование с применением катетера Малеко или кольпотомия могут быть более подходящим вариантом. Полученный экссудат следует отправить в лабораторию для окраски по Грамму, бактериологического исследования и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Использование внутривенных антибиотиков широкого спектра действия эффективно у 34-87,5 % женщин с тазовым абсцессом [19]. У пациенток с объемным новообразованием в области придатков, включая тубоовариальные абсцессы (TOA), консервативная антибактериальная терапия часто бывает неэффективной - необходимость в хирургическом вмешательстве возникает приблизительно в 25% случаев [20, 21].

DeWitt et al была изучена связь между размером абсцесса, продолжительностью госпитализации и необходимостью хирургического вмешательства. Исследователи пришли к выводу, что наличие ТОА диаметром >8 см связано с увеличением продолжительности пребывания в стационаре, а также с повышением потребности в дренировании или хирургическом вмешательстве. Было показано, что увеличение размера абсцесса на каждый 1 см связано с ростом продолжительности госпитализации на 0,4 дня. Средний размер абсцесса, требующего дренирования или выполнения хирургического вмешательства, составил 7,7 см по сравнению 6,3 см для абсцессов, при которых успешной оказалась консервативная терапия.

Подозрение прорыв абсцесса в брюшную полость является экстренной гинекологической ситуацией, требующей немедленного хирургического вмешательства. Даже в отсутствие перфорации абсцесса длительное лихорадочное состояние, ухудшение клинической картины заболевания, развитие сепсиса и наличие абсцесса диаметром > 10 см требуют хирургического вмешательства, направленного на удаление очага инфекции. По данным исследования, хирургическое лечение понадобится 60% пациенток с абсцессом диаметром ≥10 см по сравнению с 20% пациенток с размером абсцесса <5 см [20]. Лапаротомия в этом случае является спасательной операцией; основной принцип вмешательства - удаление некротических тканей и дренирование гнойной полости. Введение антибиотиков следует продолжать во время и после операции.

За последние два десятилетия было обнаружено, что дренирование абсцесса с одновременным введением антибиотиков является очень эффективным методом лечения. Среди вариантов дренирования - дренирование с доступом через брюшную стенку (трансабдоминально), ягодичную мышцу (трансглютеально), прямую кишку (трансректально) или влагалище (трансвагинально) под контролем КТ или УЗИ. Показатели эффективности первичного дренирования варьировались в пределах 86-100%, при этом в крупнейшем исследовании, проведенном Gjelland et al. [23], частота полного терапевтического ответа составила 93,4%. Goharkhay et al. [24] отмечали, что дренирование TOA с сопутствующим внутривенным введением антибиотиков является эффективным и безопасным методом лечения первичных и вторичных абсцессов. В этом исследовании ответ на лечение был зарегистрирован у 58% пациенток, получавших только антибиотики, и у 100% женщин в группе первичного дренирования. Хотя большинство клиницистов рекомендуют проводить дренирование абсцесса только после констатации отсутствия эффекта от консервативной терапии, в нескольких исследованиях было показано, что раннее дренирование абсцесса безопасно, способствует улучшению исходов и является подходящим методом первичной терапии [25, 26].

4. Септический тазовый тромбофлебит

Септический тазовый тромбофлебит - это диагноз исключения, однако возможность его развития должна учитываться при диагностическом поиске у пациенток в послеродовом или послеоперационном периоде, у которых продолжительность лихорадки составляет > 3-4 сут, несмотря на применение соответствующих парентеральных антибиотиков широкого спектра действия и отрицательные результаты обследования на тазовый абсцесс. Эта форма инфекции развивается примерно у 0,5-1% пациенток после кесарева сечения и гораздо менее вероятна у женщин после гистерэктомии [27]. В большинстве случаев пациентки с септическим тазовым тромбофлебитом ранее получали лечение парентеральными антибиотиками по поводу предполагаемого эндомиометрита или пельвиоцеллюлита, однако, несмотря на лечение, у них сохраняются лихорадка и жалобы на постоянную боль. В подобной ситуации следует выполнить КТ или магнитно-резонансную томографию, после чего назначить лечение, включающее более продолжительный курс антибиотиков с применением или без применения гепарина. Лечение начинается с парентерального введения антибиотиков, а затем вводятся терапевтические дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.

5. Инфекции мочевых путей (ИМП)

Пациентки, прошедшие акушерские или гинекологические процедуры, подвержены риску постпроцедурного развития ИМП. У лихорадящих пациенток с постоянной катетеризацией мочевого пузыря в рамках обследования должны выполняться общий анализ и культуральное исследование мочи. Для эмпирической терапии должен быть выбран антибактериальный препарат из группы фторхинолонов или комбинация триметоприм/сульфаметоксазол. В последующем, по результатам оценки чувствительности микрофлоры, выбор препарата должен быть скорректирован. Ампициллин является препаратом выбора для пациенток со энтерококковой ИМП. Послеоперационная бактериурия и ИМП часто встречаются после гинекологических операций. Недостоверная тенденция к уменьшению частоты ИМП была отмечена у пациенток с однодневной катетеризацией мочевого пузыря с использованием катетера Фолея по сравнению с трехдневной катетеризацией этим же катетером. Поэтому, с целью профилактики ИМП следует завершить катетеризацию мочевого пузыря с применением катетера Фолея так скоро, как это возможно.

6. Послеоперационные инфекции, устойчивые к терапии антибиотиками

Объяснением плохого ответа пациентки на терапию может быть присутствие устойчивых микроорганизмов, формирование абсцесса или наличие неинфекционной причины повышения температуры тела, например - медикаментозной лихорадки. При подозрении на наличие устойчивого микроорганизма, например МРЗС, необходимо провести оценку его чувствительности и, при необходимости, внести коррективы в схему антибактериальной терапии. Если КТ не была частью первоначального обследования, необходимо выполнить КТ для исключения тазовых абсцессов; также важно пересмотреть перечень состояний для дифференциального диагноза с использованием мнемонического правила 5 W. Особенно важно исключить воспаление вен, в которые вводятся парентеральные препараты. Введение антибиотиков у пациенток, которые, несмотря на сохраняющуюся лихорадку, демонстрируют благоприятную клиническую картину, нормальные результаты гинекологического осмотра и отсутствие лейкоцитоза, следует прекратить, поскольку такое состояние соответствует диагнозу медикаментозной лихорадки.

Выводы

* Эндомиометрит - это серьезная инфекция, осложняющая послеоперационный период после кесарева сечения.
* Пельвиоцеллюлит является серьезным осложнением гистерэктомии.
* Послеоперационные инфекции, как правило, имеют полимикробную этиологию.
* Некоторые особенности пациентки и хирургического вмешательства повышают риск послеоперационных инфекционных осложнений.
* Перед плановой операцией должна проводиться коррекция модифицируемых факторов риска.
* Послеоперационные инфекции требуют немедленного проведения терапии антибиотиками широкого спектра действия.
* Профилактическое применение антибиотиков является весьма эффективным способом снижения частоты послеоперационной инфекции в акушерстве и гинекологии.
* У некоторых пациенток может возникнуть необходимость в комбинированном применении антибиотикотерапии и хирургического вмешательства.

Список литературы

1. Duff P. Infections in pregnancy. In: Ling FW, Duff P. eds. Obstetrics and Gynecology. Principles for Practice. 1st ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001: 125–127.
2. Jamie W, Duff P. Preventing infections during elective C/S and abdominal hysterectomy. Contemp Obstet Gynecol. 2003;48:60–69.
3. Duff P. The pathophysiology and management of post cesarean endomyometritis. Obstet Gynecol. 1983;61:217–221.
4. Cruse PJ. Surgical wound infection. In: Wonsiewicz MJ, ed. Infectious Diseases. Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 1992: 758–764.
5. Altemeier WA, Culbertson WR. Surgical infection. In: Moyer CA, Rhoads JE, Allen JG, Harkin HN. eds. Surgery, Principles and Practice. 3rd ed. Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1965: 51–77.
6. Krizek TJ, Robson MC. Evolution of quantitative bacteriology in wound management. Am J Surg. 1975;130:579–584.
7. James RC, MacLeod CJ. Induction of staphylococcal infections in mice with small inocula introduced on sutures. Br J Exp Pathol. 1961;42: 266–277.
8. Altemeier WA, Culbertson WR, Hummel RP. Surgical considerations of endogenous infections—sources, types, and methods of control. Surg Clin North Am. 1968;48:227–240.
9. Wiley AM, Ha'eri GB. Routes of infection: a study of using ''tracer particles'' in the orthopedic operating room. Clin Orthop. 1979;139:150–155.
10. Henderson B, Poole S, Wilson M. Microbial/host interactions in health and disease: who controls the cytokine network? Immunopharmacology. 1996;35:1–21.
11. Morrison DC, Ryan JL. Endotoxins and disease mechanisms. Ann Rev Med. 1987;38:417–432.
12. Demling R, LaLonde C, Saldinger P, et al. Multiple-organ dysfunction in the surgical patient: pathophysiology, prevention, and treatment. Curr Probl Surg. 1993;30:345–414.
13. Dellinger EP. Surgical infections and choice of antibiotics. In: Sabiston DC. , ed. Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 15th ed. Philadelphia, PA:WBSaunders Co.; 1997: 264–280.
14. Bergamini TM, Corpus RA Jr, Brittian KR, et al. The natural history of bacterial biofilm graft infection. J Surg Res. 1994;56:393–396.
15. Christensen GD, Baddour LM, Simpson WA. Phenotypic variation of Staphylococcus epidermidis slime production in vitro and in vivo. Infect Immun. 1987;55:2870–2877.
16. Kaebnick HW, Bandyk DF, Bergamini TM, et al. The microbiology of explanted vascular prostheses. Surgery. 1987;102:756–761.
17. Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, et al. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. Am J Obstet Gynecol. 1997;176:1250–1254.
18. Sullivan SA, Smith T, Chang E, et al. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamp in preventing postcesarean infectiousmorbidity: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:431–455.
19. McNeeley SG, Hendrix SL, Mazzoni MM, et al. Medically sound, cost effective treatment for pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:1272–1278.
20. Reed SD, Landers DV, Sweet RL. Antibiotic treatment of tuboovarian abscess: comparison of broad-spectrumbeta-lactam agents versus clindamycin-containing regimens. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1556–1561.
21. Mirhashemi R, Schoell WM, Estape R, et al. Trends in the management of pelvic abscess. J Am Coll Surg. 1999;188:567–572.
22. DeWitt J, Reining A, Allsworth JE, et al. Tuboovarian abscesses: is size associated with duration of hospitalization & complications? Obstet Gynecol Int. 2010:847041[Epub May 24, 2010].
23. Gjelland K, Ekerhovd E, Granberg S. Transvaginal ultrasound-guided aspiration for treatment of tubo-ovarian abscess: a study of 302 cases. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1323–1330.
24. Goharkhay N, Verma U, Maggiorotto F. Comparison of CT- or ultrasound-guided drainage with concomitant intravenous antibiotics vs. intravenous antbiotics alone in the management of tubo-ovarian abscesses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:65–69.
25. Aboulgahr MA, Mansour RT, Serour GI. Ultrasonographically guided transvaginal aspiration of tuboovarian abscesses and pyosalpinges: an optional treatment for acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol. 1995;172: 1501–1503.
26. Perez-Medina T, Huertas MA, Baja JM. Early ultrasound-guided transvaginal drainage of tuboovarian abscesses: a randomized study. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;7:435–438.
27. Duff P. Septic pelvic vein thrombophlebitis. In: Charles D, ed. Obstetrics and Perinatal Infections. St Louis: Mosby Year Book; 1993