Диференційна діагностика запаморочень, головокружінь та порушень координації рухів

В основі формування відчуттів головокружіння, запаморочення та порушення координації лежать різні анатомо-фізіологічні механізми. В клінічній практиці скаргам на запаморочення, головокружіння та порушення координації рухів не надається відповідної уваги. Захворювання на ранніх стадіях ігнорують, лікують запущені форми хвороб, що фактично призводить до появи соціальних проблем з тяжкими розладами здоров’я та інвалідності. З цієї точки зору рання диференціація скарг на названі стани та їх документація за допомогою інструментальних методів має велике значення для селективного підходу до терапії конкретних хворих.

Головокружіння (vertigo) – чітке відчуття неіснуючого руху: найчастіше кружіння (як після каруселі), рідше гойдання чи прямолінійного руху вперед-назад, в бік, догори та донизу.

Запаморочення (dizziness) – це відчуття порушеного сприйняття простору та руху. Деякі дослідники вважають порушення сприйняття часу проявом запаморочення.

Порушення координації рухів (disequilibrium) – розлад рівноваги без запаморочення, вказує на переважне ураження моторних систем. Хворі описують такі стани: «Йду як п’яний, заточуюсь, миттєві порушення координації рухів, начебто кинуло в бік, або на якусь мить повело...».

Отже, запаморочення, кружіння голови, порушення координації – близькі між собою, але дуже різні симптоми. В більшості випадків вони поєднуються в один симпотомокомплекс, але часом зустрічаються поодинці. Іноді можуть поєднуватись з іншими ознаками хвороби, при цьому в одних випадках вони виступають як ведучий симптом, а в інших - як додатковий, менше виражений.

Анатомо-фізіологічні механізми

Периферійний рецепторний орган вестибулярної системи, присінок, складається з волоскових клітин І та II типу. Клітини І типу - вазоподібні, великі за розміром, локалізуються компактно в центральній частині аналізатора. Клітини II типу більш чисельні, циліндричної форми, менші за розміром і розташовуються дисперсно, переважно на периферії.

Клітини I типу інервовані товстими волокнами в співвідношенні 1:2, які утворюють на сомі волоскової клітини чашоподібний синапс. Волоскові клітини ІІ типу інервуються тонкими волокнами в співвідношенні 8:1, волокна утворюють крапкоподібні синапси.

В структурі вестибулярного нерва товсті волокна компактно розміщені в центральній частині, а тонкі волокна дисперсно розсіяні по всьому діаметру. На рівні ганглія товсті волокна розташовані дорсокраніально в центральній частині нерва. Розмір соми неврона корелює з діаметром волокна. Для тонких волокон типові неврони з середнім діаметром соми 15 та 22 мкм, а для товстих - 22 та 40 мкм.

При вході в вестибулярні ядра ромбовидної ямки аференти розподіляються за зонами. Товсті волокна закінчуються, переважно, в центральній частині верхнього присінкового ядра, де домінують великі неврони, присінко-окулярні за функцією, тоді як тонкі волокна закінчуються, в основному, по периферії ядра, де знаходять дрібні неврони.

Вищенаведені анатомічні дані вказують на те, що кожне з відчуттів хворого – кружіння та паморочення основується на окремій морфологічній структурі.

З точки зору термінології:

• головокружіння відповідає компактним групам волокон від центральної частини рецептора;
• запаморочення відповідає дисперсним волокнам та нервовим клітинам в ядрах.

Протягом 2002-2003рр. спеціалістами було обстежено 25 хворих (9 чоловіків та 16 жінок, середній вік 34±11), які скаржились на випадки запаморочень протягом 5-7 років. Порушення вестибулярної функції інструментально підтверджені:

• подовженням латентностей піків вестибулярних викликаних потенціалів (ВВП) при нормативних значеннях соматосенсорних, слухових та зорових;
• реєстрацією ністагму при проведенні відео- та електроністагмографії;
• наявності порушень координації рухів середнього ступеня за даними краніокорпографії.

Результати досліджень були наступні:

При реєстрації ністагму під час проведення калоричної проби в розподілі суб’єктивних відчуттів запаморочення та головокружіння домінували головокружіння. Звертає увагу, що частота ністагму у хворих, які відчували головокружіння була більшою, ніж у осіб, що відчували запаморочення. Різниця статистично достовірна. Загальновідомо, що частота проведення імпульсів залежить від товщини нервового волокна. Таким чином, частота ністагму вказує на товщину волокон, де він ініціюється.

Отриманий результат свідчить про те, що:

• в формуванні головокружіння беруть участь великі волоскові клітини І типу, товсті волокна і верхнє вестибулярне ядро ромбовидної ямки;
• в формуванні запаморочення – малі волоскові клітини ІІ типу, тонкі волокна, закінчення яких дисперсно розсипані в вестибулярних ядрах ромбовидної ямки.

Саме тому, компактне розташування, швидке проведення імпульсів по товстих волокнах, наявність прямого вестибуло-коркового шляху ? створюють відчуття чіткого напрямку руху – головокружіння, в той час як розмите, нечітке відчуття порушення руху, простору і часу – запаморочення – виникає за рахунок дрібних, диспергованих волоскових клітин, нервових волокон, нейронів, а також великої кількості нейронних переключень.

Для диференційної діагностики використовують викликані потенціали, ністагмографію та краніокорпографію.

Прямим об’єктивним кількісним методом оцінки функції сенсорних систем є метод викликаних потенціалів. ВП – це виділена з ЕЕГ за допомогою синхронного накопичення відповідь сенсорної системи на адекватний стимул. Кожен пік ВП відбиває збудження конкретної анатомічної структури, що дає можливість топічної діагностики уражень в даній сенсорній системі.

Ністагмографія – реєстрація рухів очей. При ураженнях, зокрема в вестибулярній нервовій системі, виникають специфічні рухи очей – ністагм.

Калорична проба з реєстрацією ністагму, є сьогодні самим популярним методом документації присінкових розладів. Вона дає можливість не лише задокументувати факт присінкового порушення, але й оцінити його:

• латералізацію;
• тип: гіпорефлексія чи гіперрефлексія;
• локалізацію порушення: периферійну чи центральну

Краніокорпографія, особливо її відеоверсія, дає можливість на комп’ютерному рівні зареєструвати та проаналізувати координацію рухів хворого при стоянні, крокуючи маршем та виконанні неврологічних тестів з заплющеними очима чи в темряві.

Диференційна діагностика

Головокружіння характеризується чітким описом в скаргах напрямку, характеру, швидкості руху. При інструментальному обстеженні ?

• подовження латентностей всіх піків вестибулярного викликаного потенціалу;
• високочастотний ністагм при ністагмографії;
• порушення координації при краніокорпографії.

Запаморочення – відсутність чіткого опису руху, скарги на розмиті, неясні відчуття, в описах яких присутні прямі чи непрямі вказівки на порушення сприйняття простору, руху і часу. При реєстрації ВВП –

• найбільше подовження латентних періодів піків Р1 і N1;
• наявність низькочастотного ністагму за даними ністагмографії;
• порушення координації рухів.

При порушенні координації рухів скарги на порушення рівноваги, балансу, координації при відсутності головокружіння і запаморочення. Інструментально реєструються нормативні значення латентних періодів ВВП, можлива відсутність ністагму, при краніокорпографії ? порушення координації./p>

Лікування

Серед препаратів визначне місце займає Танакан. Завдяки його вираженій ноотропоподібній дії він є особливо ефективним у випадках гіпорефлексії лабіринтів, яка діагностується при калоричній пробі.

У випадках гіперрефлексії лабіринтів, при перезбудженні в вестибуло-вегетативних проекціях, на першому етапі показані гістамінові блокатори з седативним ефектом. Для відновлення вестибулярної функції на другому етапі застосовують препарат Танакан, який прискорює пластичні процеси в ЦНС.

Порушення координації можуть мати різні причини, (інтоксикація, демієлінізуючий процес, локальна травма чи вібрація) тому, на першому етапі, призначають етіологічне лікування з подальшим переходом до комплексної відновлювальної терапії з використанням препарату Танакан.

Детальний збір анамнезу з акцентуацією уваги на характеристиці неясних відчуттів хворих, ретельна інструментальна диференційна діагностика дає можливість індивідуального підбору терапевтичних схем. Препарат Танакан виявляється ефективним в багатьох випадках, пов’язаних з головокружінням, запамороченням та порушеннями координації, особливо при врахуванні специфіки процесів збудження та гальмування в нервовій системі.

Спеціально для порталу «Страна Врачей»
Підготував Трінус К.Ф.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика