Современный взгляд на заместительную гормональную терапию

Научный обзор материалов 13-го Всемирного конгресса по менопаузе, 2011 г. Проблема качества жизни женщин в период от првменолауэы до постменопауэы становится все более острой и о годами не только не утрачивает своей актуальности, а приобретает как медицинское, так и социально-экономическое значение не только в Украине, но и в других странах мира. Это связано прежде всего с увеличением продолжительности жизни, старением населения планеты и продлением возраста трудоспособности. Развитие тяжелого климактерического синдрома в менопаузе, сопровождающегося значительными нарушениями в различных органах и системах, все еще остается междисциплинарной проблемой с множеством обсуждаемых вопросов и часто непоследовательных и необоснованных подходов к лечению этой категории пациенток.

Несмотря на активную пропаганду здорового образа жизни и существование целого ряда профилактических и геропротектор-ных программ, направленных на сохранение здоровья, остается открытым решение вопроса здоровья женщин менопаузального возраста. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) no-лрежнему является единственным патогенетически обоснованным методом лечения климактерических нарушений у женщин в пери- и постменопаузе и золотым стандартом лечения умеренных и тяжелых симптомов менопаузы. Поэтому дискуссия о пользе и рисках применения ЗГТ в современном мире все больше привлекает внимание ученых и ведущих специалистов, занимающихся проблемой здоровья женщин.

На 13-м Всемирном конгрессе по менопаузе (13th Wortd Congress on the Menopause), проходившем в Риме 8-12 июня 2011 г., была представлена обновленная версия рекомендаций Международного общества менопаузы (international Menopause Society, IMS) no ЗГГ и стратегиям сохранения здоровья женщин.

Обновленная версия рекомендаций IMS (2011) была опубликована в то самое время, когда атмосфера вокруг возможности применения ЗГТ в постменопаузальный период стала более взвешенной и благоприятной. Первое оглашение результатов исследования «Инициатива во имя здоровья женщины» (Women's Health Initiative, WHI) в 2002 г- привело к значительному расхождению мнений в отношении преимуществ и рисков ЗГТ, вследствие чего характер ее назначения претерпел резкие изменения. Маятник качнулся из наиболее отрицательной точки обратно после получения подробных результатов исследования WHI, показавших важность возраста женщины для начата терапии и хороший профиль безопасности ЗГТ в случае ее назначения пациенткам моложе 60 лет. Именно на возраст и раннее начало применения ЗГТ обращается внимание в последних рекомендациях ведущих ученых.

В этой статье будут рассмотрены основополагающие моменты обновленных рекомендаций, что позволит специалистам, занимающимся вопросами здоровья женщин в менопаузе, сформировать представление о современных подходах к ведению пациенток и в будущем использовать эти стратегии в своей практике, повышая эффективность проводимых профилактических и лечебных мероприятий.

В разделе «Основные принципы» рекомендаций IMS (2011) отмечено следующее:

• Решение о назначении ЗГТ должно быть частью общей стратегии, включающей рекомендации в отношении таких аспектов образа жизни, как питание, физические упражнения, отказ от курения, безопасный уровень потребления алкоголя и др.
• ЗГТ следует назначать индивидуально и подбирать с учетом симптомов и необходимости профилактики, а также индивидуального и семейного анамнеза, результатов соответствующих исследований, предпочтений и ожиданий женщины. Риски и польза ЗГТ отличаются у женщин в период перехода к менопаузе и у лиц более старшего возраста
• Термин «эффект класса» вводит в заблуждение и неприменим для ЗГТ, потому что большое разнообразие гормональных препаратов и разные способы их применения характеризуются потенциально различными рисками и пользой, доказательства которых, однако, ограничены.
• Женщины, у которых спонтанная или ятрогенная менопауза наступает в возрасте до 45 и особенно до 40 лет, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и остеопороза, а также более высокий риск развития аффективных расстройств и деменции. Применение ЗГТ может снизил» эти риски, но доказательства такого ее действия ограничены. ЗГТ может уменьшить симптомы климакса, сохранить плотность костной ткани, и назначать ее рекомендуется, по крайней мере, до наступления среднего возраста менопаузы.
• Не следует проводить ЗГТ без четких показаний к применению, т.е. при отсутствии значительных симптомов или физических проявлений недостаточности эстрогенов.
• Женщинам, принимающим ЗГТ, следует как минимум один раз в год проходить обследование, включающее фиаикальное исследование, пересмотр личного медицинского и семейного анамнеза, соответствующие лабораторные и визуализирующие методы исследования, обсуждение образа жизни,рекомендации по профилактике или лечению хронических заболеваний. Рекомендаций дли более частого маммографического исследования или скринингового мазка из шейки матки в настоящее время нет.
• Причин для обязательных ограничений продолжительности ЗГТ не имеется. Решение о продолжении или прекращении терапии должны принимать хорошо информированная пациентка и ее врач, в зависимости от целей лечения и объективной оценки пользы и рисков на текущий момент.
• Дозу препарата следует титровать до наименьшей эффективной дозы. Более низкие дозы ЗГТ, чем те, которые использовались в практике ранее, могут в достаточной мере уменьшать симптомы и поддерживать качество жизни у многих женщин.
• Прогестерон следует добавлять к системному эстрогену при лечении всех пациенток с сохраненной маткой для предупреждения развития гиперплазии и рака эндометрия.

  В целом, говоря о положительном действии ЗГТ, следует подчеркнуть ее доказанное положительное влияние при еотрогендефицитных постменопаузальных нарушениях, а именно: ЗГТ остается наиболее эффективным средством при таких проявлениях климакса, как вазомоторные симптомы и атрофия органов мочеполовой системы. На фоне ЗГТ возможно улучшение других, обусловленных менопаузой, нарушений, таких как боль в суставах и мышцах, перепады настроения, расстройство сна» половая дисфункция (в т.н. снижение либидо) также отмечено ее положительное влияние на качество жизни.

БЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЗГТ

Постменопаузальный остеопороз

ЗГТ эффективна для профилактики потери коотной ткани в связи с наступлением менопаузы и снижения частоты развития всех видов переломов, связанных с остеопорозом (в т.ч. позвонков и бедренной кости), даже у женщин с невысоким их риском. Исходя из данных об эффективности, безопасности и стоимости ЗГТ, ее можно рассматривать как один из видов терапии первой линии для профилактики и лечения остеопороэа в постменопаузе у лиц младше 60 лет о высоким риском переломов.

На сегодняшний день доказано, что защитное действие ЗТ на минеральную плотность костной ткани после прекращения терапии снижается с непредсказуемой скоростью, хотя некоторая степень защиты может сохраняться и после отмены ЗГТ. Если после прекращения ЗГТ пациентке угрожает риск переломов, следует назначить ей дополнительный прием препаратов с доказанной способностью сохранения костной ткани.

Сердечно-сосудистые заболевания

ССЗ валяются основной причиной заболеваемости и смертности женщин в период поотменопаузы. Основными первичными профилактическими мерами (помимо отказа от курения и диеты) являются снижение массы тела, нормали-зеция артериального давления (АД), регулярные физические упражнения, контроль уровня сахара и лилидоа в крови. ЗГТ обладает потенциальными механизмами снижения риска раз-щ-гтия ССЗ благодаря положительному действию на функцию сосудов, уровень холестерина, метаболизм глюкозы и АД.

Имеются доказательства того, что терапия эстрогенами может оказывать кардиолротекторное действие, если ее начать в про- или перименопаузе и продолжать в течение длительного периода времени (концепция «окна терапевту ческих возможностей»). ЗГТ снижает риск развития сахарного диабета и ССЗ» влияя на лилидный профиль и метаболический синдром,

У женщин в возрасте младше 60 лет, у которых симптомы менопаузы появились недавно и не выявлено при-зьаков ССЗ. инициация ЗГТ не вызывает ранних неблагоприятных последствий и может снизить заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца (ИБС). Решение о продолжении ЗГТ у таких женщин после 60 лет должно быть принято на основании общей оценки соотношения польза/риск.

Инициация ЗГТ у женщин старше 60 лет, а также у пациенток с длительностью менопаузы более 10 лет мажет способствовать повышению риска развития кардиоваску-л*рных заболеваний преимущественно в первые 2 года применения. Поэтому проводить ЗГТ у женщин старше 60 лет исключительно с целью первичной профилактики ИБО не рекомендуется. Также считается, что нецелесообразно назначать ЗГТ женщинам старшего возраста с ИБО.

Другие благоприятные эффекты

Системная ЗГТ и эстрогены для местного применения обладают способностью предотвращать атрофические изменения мочеполового тракта, обусловленные недостаточностью эстрогенов, и поддерживать слизистую влагалища в соответствующем возрасту здоровом состоянии. ЗГТ акже благоприятно влияет на состояние соединительной ткани, кожи, суставов и межпозвоночных дисков. Применение в качестве таковой комбинации конъю-гированных конских эстрогенов и мвдрокси прогестерона ацетата в течение более 4 лет может снизить риск развития рака толстой кишки. ЗГТ, инициированная в период перименопаузы или применяемая у женщин более молодого возраста в постменопаузе, снижает риск развития болезни Альцгеймера.

ВОЗМОЖНЫЕ СЕРЬЕЗНЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЗГТ

Исследования рисков, связанных с применением гормонов в постменолаузальном периоде, фокусировались преимущественно на раке молочной железы (РМЖ) и эндометрия, венозной тромбоэмболии (легочной эмболии или тромбозе глубоких вен), инсульте и коронарных заболеваниях.

Рак молочной железы

Частота РМЖ в разных странах варьирует. Степень связи между применением ЗГТ в постменолаузальном периоде и развитием РМЖ остается спорной. Женщиненеобходимообъяснить,чтовозможноепоеы-шение риска развития РМЖ, связанное о ЗГТ, невелико (менее 0.1% в год или < 1,0 случая на 1000 женщин за год применения) и меньше, чем повышенный риск, обусловленный обычными факторами, такими как ожирение и потребление алкоголя. Результаты рандомизированного контролируемого исследования WHI не указывают на повышение риска развития РМЖ в течение 5-7 лет с начала терапии у пациенток, впервые прибегнувших к ЗГТ. Однако большинство участниц исследования WHI имели избыточную массу тела или ожирение, что могло повлиять на исходный уровень риска развития РМЖ.

Женщин следует предупредить, что возможное павы шенио риска РМЖ, связанное с ЗГТ, невелико и является более низким, чем риск развития РМЖ, обусловленный обычными факторами, такими как ожирение и потребление алкоголя.

Рак эндометрия

Применение эстрогенов в виде монотерапии вызывает дозозаеисимую стимуляцию эндометрия, поэтому пациенткам с сохраненной меткой следует дополнительно при-нимать лрогестагены для противодействия этому эффекту.

При длительном применении комбинации эстрогенов с прогестагенами отмечена более низкая частота гиперплазии и рака эндометрия, чем в обычной популяции.

Ряд преимуществ может наблюдаться при внутри маточном применении терапии. Схемы с использованием низких и ультранизких доз эстрогена и прогестагвна вызывают меньшую стимуляцию эндометрия и меньше кровотечений.

Тромбоэмболия и сердечно-сосудистые события

Риск серьезных венозных тромбозмболических осложнений, связанный с применением ЗГТ, повышается с возрастом (хотя минимален у женщин группы низкого риска до 60 лет), а также при наличии ожирения и тромбофилии. Применение трансдермальных препаратов эстрогенов может позволить избежать риска, связанного о препаратами ЗГТ для приема внутрь благодаря отсутствию первичного печеночного метаболизма. Тип прогестагена также может влиять на риск развития тромбоэмболических событий.

Риск развития инсульта коррелирует с возрастом - у лиц моложе 60 лет он развивается редко. ЗГТ может дополнительно повышать этот риск, особенно после 60 лет.

Применение транедермальных низхедозированных препаратов не приводит к повышению риска инсульта. Данные о безопасности, полученные в исследованиях с применением низких и ультранизких доз эстрогенов и прогестагенов, обнадеживающие и свидетельствуют о меньшем числе нежелательных явлений. В то же время на сегодняшний момент ожидаются результаты масштабных проспективных исследований по этому вопросу.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕНОПАУЗЫ

Эффективность и безопасность альтернативных препарате в не установлены и требуют проведения дальнейших исследований.

По данным краткосрочных испытаний, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, а также габапентин эффективно уменьшают вазомоторные симптомы.

Медицинские или научные обоснования для назначения незарегистрированных «биондентичных гормонов» отсутствуют.

Такие «индивидуализированные» гормональные препараты не изучались должным образом в рамках исследований, и риски, связанные с их применением, также неизвестны.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Физическая активность в период менопаузы

• Регулярная физическая активность снижает уровень кардиоваокулярной и общей смертности.
• У физически активных женщин отмечаются лучшее состояние обмена веществ, координации, мышечного тонуса, когнитивных функций и качества жизни. Кардиальные события, инсульты, переломы, РМЖ и рак толстой кишки встречаются значительно реже.
• Польза от физических упражнений существенно превышает возможные неблагоприятные последствия - чем больше, тем лучше. Однако излишняя активность мажет причин ять вред.

Здоровый образ жизни

• Ожирением {индекс массы тела > 30 кг/м²) страдает более 20% женской популяции во многих странах мира. Значимость проблемы ожирения все больше возрастает в определенных социальных слоях общества, а также среди детей.
• Снижение веса всего на 5-10% является важным для улучшения состояний, связанных с синдромом инсулинорезистентности.
Основные принципы здорового питания: несколько порций фруктов и овощей в день,потребление пищевой клетчатки, рыба два раза в неделю, сокращение потребления жиров. Ограничение потребления соли, суточная порция алкоголя не должна превышать 30 г для мужчин и 20 г для женщин.
• Отказ от курения.
• Изменение образа жизни, включающее социализацию, физическую и умственную активность.

Урогикекология

• Такие симптомы, как сухость влагалища, боль, диспа-реуния, учащенное мочеиспускание, никтурия, позывы к мочеиспусканию, чрезвычайно распространены у женщин в гоотменопаузе. Распространенность недержания мочи с возрастом повышается.
• Урогенитальные симптомы хорошо купируются эстрогенами. Часто требуется длительная терапия, поскольку симптомы могут возобновляться после прекращения лечения. Системные риски при применении местных эстрогенов о низким потенциалом и в низкой дозе не определены.
• У лиц в поотменопаузальном периоде с гиперактив-ноотью мочевого пузыря после изменения образа жизни и рэтренинга мочевого пузыря терапией первой линии являются антимускариновые препараты в сочетании с местными эстрогенами.
• Для всех женщин, жалующихся на стрессовое недержание мочи, в первую очередь будет полезной тренировка мышц тазового дна. Антидепрессант дулоксетин может действовать синергично с консервативной терапией. Однако многим женщинам требуется оперативное лечение, и наиболее часто с згой целью применяются регролобковая й трансобтураторная петли.
• В настоящее время системная терапия эстрогенами не рекомендуется женщинам со стрессовым недержанием мочи.

Остеопороз

Общие рекомендации

Лечение

• Цель лечения при остеопорозе - профилактика переломов. Выбор терапии следует определять из соотношения эффективности, рисков и стоимости терапии.
• Порог вмешательства для назначения терапии мажет основываться на 10-летней вероятности переломов и будет специфическим в каждой отдельной стране
• Соотношение стоимость-эффективность лечения является более выгодным при применении терапии с целью профилактики переломов при остеопорозе у женщин о повышенным риском переломов. Порог относительного риска переломов является специфичным в зависимости от системы здравоохранения.
.

Гормональная терапия

• ЗГТ эффективна в профилактике потери костной ткани» связанной с наступлением менопаузы или вторичной аменореей.
• ЗГТ снижает частоту всех переломов, связанных с оотеопорозом, в т.ч. переломов позвонков и бедра, даже в популяции женщин без высокого риска переломов.
• ЗГТ является одной из стратегий первого выбора для лечения женщин в постменопаузе в возрастной группе 50-60 лет со значительным риском переломов.
• Защитное действие ЗГТ на минеральную платность костной ткани утрачивается с непредсказуемой скоростью после прекращения терапии. Хотя некоторая степень защиты от переломов может сохраняться после прекращения ЗГТ, пациенткам группы высокого риска развития переломов может понадобиться дополнительное лечение препаратами с доказанными свойствами сохранения костной ткани.
• При продолжении ЗГТ у женщин после 60 лет единственно с целью профилактики переломов следует учитывать возможные побочные эффекты, которые могут развиться при применении определенной дозы и определенной схемы ЗГТ по сравнению с другими проверенными методами лечения.
• Начинать ЗГТ после 60 лет только с целью предотвращения переломов не рекомендуется.

Негормоиальная терапия

Кальций и витамин D

• Рекомендуемое ежедневное потребление кальция с пищей для женщин в постменопаузе составляет 1000-1200 мг.
• Добавки, содержащие кальций, в количестве, превышающем рекомендуемое потребление с пищей (общее потребление), могут неблагоприятно влиять на сердечнососудистую систему.
• Рекомендуемое потребление витамина D с пищей в постменопаузальном периоде составляет 800-1000 МЕд.

Бисфосфонагы

• Бисфосфонаты являются мощными ингибиторами резорбции костей и снижают скорость ремоделирования кости, с доказанной эффективностью в профилактике переломов позвонков и бедра.
• Бисфосфонаты оказывают благоприятное действие при некоторых онкозаболеваниях и препятствуют метаотазированию РМЖ в костную ткань.

Кожа, хрящевая ткань и другие соединительные ткани

Кожа, сонная артерия и тежлозвонкавые диски

• Эстрогены благоприятно влияют на метаболизм соединительной ткани во всем организме.
• После менопаузы отмечается потеря соединительной ткани в дерме кожи, темпы которой при применении эстрогенов в некоторых случаях значительно замедляются.
• Подобные изменения соединительной ткани отмечаются и в стенках артерий.
• После наступления менопаузы межпозвонковые диски истончаются, и терапия эстрогенами может предупредить этот процесс.

Суставные хрящи м менопауза

• Выраженное преобладание полиартику-лярного остэоартрита и в частности выраженное повышение частоты развития осгвоартрита у женщин после менопаузы свидетельствует о важности женских половых гормонов для го-мвостаза хрящей.
• Своевременное начало терапии эстрогенами/селективными модуляторами эстроген-нш рецепторов может предотвратить потерю костной и хрящевой ткани, сопутствующую менопаузе, посредством прямых и косвенных механизмов.

Сердечно-сосудистая система

• Менопауза может считаться фактором риска развития ИБС у женщин в связи о потенциальным влиянием угасания функции яичников на функцию сердечно-сосудистой системы, АД и различные метаболические параметры (толерантность к глюкозе, профиль липидов).
• Стратегия профилактики должна быть направлена на снижение АД, контроль веса и метаболизма глюкозы. Стенокардия у женщин чаще протекает без обструкции коронарных артерий, но в случае развития инфаркта прогноз у женщин значительно хуже, чем у мужчин.

Гормональная терапия в постменопаузе и ИБС

• Большая часть результатов доклинических и обсервационных исследований подтверждает потенциальную пользу ЗГТ в снижении риска развития ИБС. Эстрогены благоприятно влияют на различные метаболические факторы риска И5С. Установлено, что снижение риска развития впервые выявленного сахарного диабета связано о применением ЗГТ.
• Результаты масштабных рандомизированных и обсервационных исследований свидетельствуют о важности возраста для начала применения гормональных препаратов, Благоприятное действие на коронарные сосуды отмечалось только у тех лиц, менопауза у которых наступила менее 10 лет назад.
• ЗГТ не рекомендуется начинать у пожилых женщин с ИБС.

Влияние ЗГТ на инсульт

• Ожидается, что повышенный абсолютный риск при ЗГТ будет ниже у женщин моложе 60 лет, поскольку в этой возрастной группе распространенность инсульта ниже. После наступления менопаузы относительный риск развития инсульта значительно не изменяется в зависимости от возраста или времени о момента наступления менопаузы.
• Лечение эстрогенами не следует назначать с целью вторичной профилактики инсульта, исходя из данных единичного хорошо спланированного клинического исследования с участием женщин в постменопаузе с анамнезом ишемического инсульта или транз игорной ишемической атаки.

Венозная тромбоэмболия

• Венозная тромбоэмболия - одно из основных нежелательных явлений, отмечаемых при применении пероральной ЗГТ и селективных модуляторов эстрогенных рецепторов. Ее риск возрастает при повышении дозы эстрогена, возраста и индекса массы тела. При этом риск развития венозной тромбоэмболии выше в течение первых лет терапии.
• Применение 17β-эстрадиола (но не этинилэстради-ола) в различных лекарственных формах, не предназначенных для перорального приема, может быть предпочтительней при повышенном риске венозной тромбоэмболии благодаря отсутствию аффекта первичного прохождения препарата через печень.

Болезнь Альцгеймера

• По данным наблюдений, применение ЗГТ у женщин более молодого возраста в период менопаузы связано с более низким риском развития болезни Альцгеймера.

ЗГТ и онкапатология

ЗГТ и РМЖ

• Результаты исследования WHI показали, что в группе применения эстрогенов о прогестагеном происходило повышение частоты диагностирования РМЖ в среднем после 5,6 года наблюдения, однако после поправки на другие факторы эта величина оказалась статистически незначимой. Женщины, которым не проводили ЗГТ до исследования, не имели более высокого риска РМЖ в течение 7 лет после начала терапии.
• Применение микронизированного прогестерона или дидрогестерона в сочетании с пероральным илитрансдер-мальным эстрадиолом имеет лучший профиль в отношении риска развитии РМЖ по сравнению с синтетическими прогестагвнами как минимум в течение 5 лет. Однако глубоких клинических исследований в этом направлении пока не проводилось.
• Риск диагностирования РМЖ резко снижается после прекращения ЗГТ; через S лет он может быть не выше, чем у женщин, которые не применяли такое лечение.
• Постменопаузальное ожирение, повышенное потребление алкоголя, низкая физическая активность - факторы, повышающие риск развития РМЖ. Немодифици-руемые факторы риска включают семейный анамнез, повышенную плотность молочной железы, атипичную гиперплазию протоков.

ЗГТ и эндометрий

• Монотерапия эстрогенами сопровождается повышением риска развития гиперплазии и рака эндометрия, который зависит от дозы и длительности терапии. Этот повышенный риск сохраняется в течение многих лет после прекращения лечения,
• Прогестагены препятствуют пролиферации эндометрия, вызванной эстрогенами.
• Для защиты эндометрия необходимо примять проге-стаген в соответствующей дозе в течение не менее чем 12 из 30 дней.
• Непрерывный режим комбинированной гормональна терапии связан с более низким риском развития рака эндометрия по сравнению с не получавшими лечение женщинами,
• Новые режимы терапии с применением низких доз вызывают меньшую стимуляцию эндометрия и меньше кровотечений.
• Применение ЗГТ обычно не рекомендуется после лечения рака эндометрия, хотя данных пока недостаточно,
• Ожирение повышает риск развития патологии эндометрия.

ЗГТ и рак яичников

• Исследование WHI - единственное рандомизированное клиническое исследование, в котором изучали риск развития рака яичников при ЗГТ. У женщин, принимавших комбинированную ЗГТ, не наблюдалось значительного повышения такого риска.
• В целом длительная монотерапия эстрогенами может быть связана с небольшим относительным риском развития рака яичников, составляющим 0,7 случая на 1000 женщин за 5 лет применения, а то время как при использовании комбинации эстроген + прогестаген риск значительно ниже либо вообще отсутствует.

ЗГТ и колоректальный рак

• Большинство обсервационных исследований показали снижение риска раавития колоректального рака у женщин на фоне применения пероральной ЗГТ
• Результаты трек метаанализов свидетельствуют о снижении риска колоректального рака при ЗГТ и сохранении благоприятного эффекта в течение 4 лет после прекращения терапии.
• Данные о влиянии непероральной ЗГТ на риск развития колоректального рака отсутствуют.

ЗГТ и рак шейки матки

• Длительные когортные исследования показали отсутствие повышенного риска развития рака шейки матки при применении ЗГТ.
• В исследовании WHI на фоне ЗГТ повышения риска рака шейки матки не наблюдалось.

Дополнительные методы лечения вазомоторных симптомов

• На данный момент в высококачественных исследованиях не было получено согласованных доказательств эффективности вспомогательных или безрецептурных препаратов в снижении тяжести и частоты приливов или ночной потливости.

«Биоидентичные» или «натуральные» гормоны

• Такие названия, как «биоидентичные» или «натуральные» гормоны и их реклама не имеют научного обоснования, позволяющего отдалить их от множества зарегистрированных препаратов для ЗГТ.
• Так называемые «натуральные»», но синтезированные человеком гормоны могут содержаться в «биоидентичных» препаратах в комбинациях и дозах, которые никогда не изучались в публичных качественных клинических исследованиях. Данные об эффективности и безопасности длительной терапии любым из этих препаратов отсутствуют.
• С применением эстрогенсодержащих биоидентичных гормонов связано развитие рака эндометрия.
• При назначении таких препаратов имеет место риск будущих судебно-медицинских разбирательств.

Постменопаузальная вагинальная атрофия

• Вагинальная атрофия становится клинически выраженной через 4-5 лет после наступления менопаузы, и объективные изменения, так же, как и субъективные жалобы, отмечаются у 26-50% всех женщин в постменопаузе.
• Следует как можно раньше выявлять постменопаузальную атрофию и назначать соответствующее лечение на ранней стадии, прежде чем произойдут необратимые атрофические изменения.
• Необходима поддерживающая терапия для сохранения положительного эффекта.
• Все местные препараты эстрогенов эффективны, и выбор метода лечения обычно зависит от предпочтений пациентки.
• Данные о применении вагинальных эстрогенов у женщин о гинекологическими видами гормональнозааисимого рака ограничены и, следовательно, при их применении необходимо соблюдать осторожность.

Таким образом, принимая во внимание обновленные рекомендации MS (2011) по применению ЗГТ, можно отметить несколько важных пунктов, а именно:

• Применение ЗГТ очень актуально и является частью общей стратегии сохранения здоровья и качества жизни женщин среднего возраста.
• Требуются дальнейшие многоцентровые масштабные испытания по исследованию влияния ЗГТ на организм в целом с целью минимизации возможных рисков ее применения.
• Необходим индивидуальный подход при выборе препаратов, режимов, доз и пут введения в каждом конкретном случае о вычислением конкретных рисков и ожидаемой пользы у каждой отдельной женщины о учетом возраста и преморбидного фона.

Итак, на сегодняшний день в арсенале современного врача имеется широкий ассортимент препаратов ЗГТ, что позволит ему выполнять свою главную задачу - лечить пациенток, а также, используя знания обновленных рекомендаций, базирующихся на современных канонах доказательной медицины, осуществлять другую, несколько забытую, миссию - распространять современные медицинские знания среди коллег и населения.

Оригинал статьи опубликован в научно-практическом журнале "Репродуктивна ендокринологія" №2(4) 2012 та на сайті www.reproduct-endo.com.ua/pdf/4/34-39.pdf