Пародонтит и гингивит – лечение препаратами местного действия

Эти результаты согласовываются с данными ВОЗ (1990), которые основываются на обследовании населения 53 стран и свидетельствуют о том, что самый высокий уровень распространенности заболеваний пародонта – от 55% до 89% – наблюдается у людей в возрасте 15-18 лет.

Пародонтит и гингивит: этиология

Основным этиологическим фактором воспалительных заболеваний пародонта в настоящее время считаются микроорганизмы зубного налета. В полости рта постоянно находится близко 400 штаммов разнообразных микроорганизмов, но только 30 из них могут быть условно-патогенными для тканей пародонта. До сих пор длятся многочисленные исследования, в ходе которых хотят соединить клинические проявления заболеваний пародонта, характер их течения, микробиологические и иммунологические изменения в полости рта и организме человека в целом.

Ткани пародонта находятся в неповрежденном состоянии столько, сколько существует равновесие между резистентностью организма человека и вирулентностью бактерий. Некоторые виды микроорганизмов имеют способность преодолевать защиту хозяина и проникать в пародонтальный карман и соединительную ткань десен. Бактерии могут повреждать ткани хозяина путем прямого действия своих токсинов, ферментов, токсичных продуктов метаболизма или путем стимулирования реакций ответа хозяина, при которых происходит повреждение его же собственных тканей. Считают, что начало развития гингивита связано с действием микроорганизмов количество которых заметно растет по мере накопления на зубах бляшек. В этом случае происходит замещение одних условно-патогенных штаммов микроорганизмов на другие, более патогенные. Обычно происходит замещение преобладающей в здоровом пародонте кокковой флоры на более сложный комплекс, который состоит из кокков, палочек, спирилл и т. п. Такой состав микрофлоры варьирует в зависимости от условий, которые имеются в организме больного, и часто определяет возникновение того или другого вида гингивита. Особенно четко проявляется подобная взаимосвязь между специфической микрофлорой (фузоспириллярный симбиоз) и клиническими симптомами воспаления десен при язвенном гингивите.

Допускают, что повторные воспалительные процессы в деснах приводят к разрушению эпителиального прикрепления десен к зубам, что вызывает возникновение пародонтита (локализованного или генерализованного).

Развитие бактериального механизма патогенеза заболеваний пародонта можно подать так:

Согласно современной концепции заболевания пародонта вызывают не отдельные специфические виды микроорганизмов, а их различные поликомпонентные сочетания. Определить роль каждого из видов микроорганизмов в процессе возникновения и развития воспаления в тканях пародонта достаточно сложно. До сих пор не ясно, какие из них вызывают первичные повреждения, а какие из них присоединяются позже. В 1994-1995 гг. ВОЗ рекомендовала среди нормальной или резидентной флоры полости рта выделять так называемые «пародонтопатогенные виды», которые отличаются от других высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами по отношению к тканям пародонта. К ним относят бактерии: Actinobacillus (Aggregatibacter) actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus (Tannerella forsythia) и Treponema denticola. Особенностью действия этих бактерий является то, что при их разрушении выделяются чрезвычайно активные эндотоксины, которые приводят к длительному воспалению и разрушению тканей десны и альвеолярного отростка челюсти, кровоточивости, нарушению сосудистой микроциркуляции крови в тканях десен, дистрофическим изменениям, рассасыванию костной основы и выпадению зубов.

Пародонтит и гингивит: принципы лечения

Для решения проблемы болезней пародонта зарубежными и отечественными учеными четко определена теоретическая база. В связи с этим основной целью терапии пародонтита является подавление адгезии, колонизации, роста и размножения микроорганизмов и устранение отрицательных последствий их воздействия на окружающие ткани и макроорганизма в целом. Повышение эффективности терапии возможно при целевом воздействии на микробные сочетания, ответственные за возникновение конкретных нозологических форм болезней периодонта.

Как известно, основные принципы лечения заболеваний пародонта состоят из индивидуального подхода к обоснованному выбору и планированию проведения комплексных лечебных мероприятий и систематическое проведение повторных курсов с целью профилактики обострений. При этом перед врачом-пародонтологом стоят такие задачи:

1. Воздействие на этиологический фактор.
2. Влияния на звенья патогенеза: воспаление, сосудистые нарушения, иммунные и т.д.
3. Восстановление или замещение структур и функции пародонта.
4. Воздействие на организм в целом.

Исходя из этого, направленность лечебных мероприятий представляет:

• этиотропную терапию;
• патогенетическую терапию;
• симптоматическую терапию;
• заместительную терапию (замещение нарушенных функций);
• реабилитационную терапию (восстановление нарушенных функций).

Комплексная терапия гингивитов, генерализованного пародонтита, основываясь на представлениях о причинах возникновения заболеваний, механизмах их развития и прогрессирования, предполагает применение фармакологических препаратов, оказывающих влияние на все доступные участки воспалительной цепочки: повреждение – инициация воспаления – развитие воспаления – обратные (регенераторные процессы). С этой целью применяют широкий спектр лекарственных средств, воздействующих на микробный фактор, уменьшающие боль, отек, корригирующие обменные процессы и восстанавливающие микроциркуляцию в поврежденных тканях, стимулирующие регенерацию и т.д.

Исходя из этого, целями применения медикаментозных средств при лечении заболеваний пародонта являются:

• уничтожение микробных скоплений пародонтальных карманов или резкое уменьшение их активности;
• разжижение нежизнеспособных тканей, гнойного экссудата;
• подавление роста грануляций внутри пародонтальных карманов;
• нормализация метаболических процессов в поврежденных тканях;
• уменьшение проницаемости стенки сосудов;
• стимуляция регенерации пародонтальных структур;
• повышение сопротивляемости тканей пародонта воздействию повреждающих факторов;
• повышение общей сопротивляемости организма.

Для этого могут быть использованы следующие группы лекарственных средств:

• антибактериальные препараты;
• противовоспалительные средства;
• ферментные препараты;
• витамины;
• десенсибилизирующие средства;
• средства, нормализующие микроциркуляцию и тканевой обмен;
• средства, ускоряющие регенерацию;
• иммуномодуляторы;
• сорбенты;
• антиоксиданты;
• вещества для склерозирующей терапии;
• противогрибковые препараты и т.д.

При составлении плана лечения врач-стоматолог должен четко обосновать необходимость применения того или иного препарата, способа, метода у данного больного, учесть возможные варианты динамики патологического процесса. При выборе лекарственных препаратов необходимо обязательно учитывать микрофлору пародонтальных карманов, характер воспаления, форму, стадию и течение заболевания, состояние местных защитных сил организма и индивидуальную переносимость препаратов.

Таким образом, этиотропное лечение заболеваний пародонта, в первую очередь, предусматривает влияние на патогенную микрофлору пародонтальных карманов.

Пародонтит и гингивит: принципы антибактериальной терапии

На разных этапах лечения назначение антибактериальных средств варьирует и определяется характером течения, уровнем развития патологического процесса, чувствительностью к ним микроорганизмов.

Целью применения антибактериальных препаратов является:

1. Прекращение прогрессирования заболевания пародонта путем уменьшения количества пародонтопатогенных микроорганизмов до уровня клинически здоровых тканей пародонта.
2. Стимулирование регенерации тканей пародонта (в пределах возможного).
3. Поддержание на протяжении длительного времени здорового клинически состояния тканей пародонта после достигнутой стабилизации дистрофически-воспалительного процесса.

Необходимо назначать антибактериальные средства, которые эффективнее всего влияют на пародонтопатогенные штаммы микроорганизмов. При гингивите чаще всего встречаются Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens, а в случае генерализованного пародонтита— Porphiromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Campilobacter recta (Wolinella recta), Fusobacterium nucleatum, Provetella intermedia, Bacteroides forsythus, Eikenella corrodens, Treponema denticola.

Для угнетения микроорганизмов можно использовать широкий спектр разных групп антибактериальных препаратов: антисептики, антибиотики, сульфаниламидные препараты, нитрофураны, производные 8-оксихинолина, противопротозойные препараты, средства растительного происхождения.

Антибактериальные препараты должны эффективно действовать против ряда соответствующих пародонтопатогенных микроорганизмов, поступать в участки скопления этой микрофлоры в бактерицидной или бактериостатической концентрации; проникать в костные структуры пародонта и образовывать там депо антибактериального препарата. Препараты не должны вызывать побочных реакций (местных, общих) в организме больного. Следует также помнить, что тотальное угнетение бактериальной микрофлоры в целом создает предпосылки для ее замещения другими видами, в частности дрожжеподобными грибами. Поэтому важно, подавляя пародонтопатогенную микрофлору, восстановить нормальную сапрофитную. С этой целью применяют пробиотики вместе с антибактериальными препаратами. В соответствии с этими критериями антибактериальные средства, которые применяют в пародонтологии, иногда разделяют на:

1. Препараты, которые способны подавлять пародонтопатогенную микрофлору на 20-50 %. К ним относят растительные препараты и масла (эвкалипт и тому подобное), тимол хлоридацетилпирилиды, метилсалицилат и др.
2. Препараты, которые способны подавлять пародонтопатогенную микрофлору на 70-90 %. Это препараты хлоргексидина, производные йода, некоторые антисептики и т. п.

Антисептические средства (антисептики) - это соединения, которые обладают выраженным противомикробным действием широкого спектра. Взаимодействуют с белками микробных клеток, вызывают их коагуляцию или другие грубые нарушения структуры, которая приводят к гибели или прекращению роста микроорганизмов. Общей характеристикой данных препаратов является неспецифичность, широкий спектр действия на разнообразную микрофлору. То есть, рядом с пародонтопатогенной микрофлорой антисептики подавляют и сапрофитную. Однако эффективность и простота применения обусловливают их широкое использование в пародонтологии, введение в состав зубных паст и т. п.

Для лечения применяют несколько групп антисептиков: галогены (йод, производные хлора и тому подобное), производные бигуанида (хлоргексидин, алексидин, октепдин), четвертичные аммониевые соединения (сетилпиридина хлорид, бензалкония хлорид), феноловые соединения (тимол, эвкалиптол, 2-фенилфенол и т. п.), окислители (перекись водорода, перманганат калия и т. п.), фториды (фторид натрия, монофторфосфат натрия и т. п.), препараты растительного происхождения (сангвиритрин и т. п.).

Антисептики широко применяет для лечения воспалительных дистрофически-воспалительных заболеваний пародонта на всех этапах лечения. Их назначают для местного лечения в виде полосканий, орошений, аппликаций, инстилляций в пародонтальные карманы как в условиях стоматологического заведения, так и в домашних условиях. Непосредственно лечению отдельных симптомов заболевания (устранение местных раздражителей - зубного налета, зубного камня, симптоматического гингивита и тому подобное) предшествует тщательное обрабатывание полости рта антисептиками. Полоскание и орошение способствуют резкому снижению концентрации микрофлоры, удалению распада частиц тканей, налета, слизи, слущенного эпителия, создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов. Антисептические вещества широко применяют для лечения десневых и пародонтальных карманов.

Пародонтит и гингивит – применение Граммидин® нео в схеме терапии

Для устранения микроорганизмов субгингивальной бляшки чаще всего наряду с препаратами местного применения (антисептиками) или при их неэффективности применяют антибиотики. В полной мере сочетает в себе свойства и антисептиков, и антибиотиков новый препарат – Граммидин® нео, в состав которого входит полипептидный антибиотик местного действия Грамицидин С и антисептик цетилпиридиния хлорид.

Грамицидин С – полипептидный антибиотик, продуцируемый споровой палочкой Bacillus brevis. Эффективен в отношении стрептококков и стафилококков, а также возбудителей анаэробной инфекции и других микроорганизмов, преимущественно активен против грам-положительных бактерий.

Цетилпиридиния хлорид – антисептик из группы четвертичных аммониевых соединений, обладает противомикробным, противогрибковым и вирулицидным действием.

Цель исследования – изучить возможности использования нового антибактериального препарата Граммидин® нео в комплексном лечении заболеваний пародонта.

Было обследовано 45 пациентов в возрасте от 18 до 40 лет с заболеваниями пародонта (гингивитами, локализованным пародонтитом, начальной – І степенью генерализованного пародонтита).

В комплексной терапии этим пациентам был назначен Граммидин® Нео – по 1 таблетке (одна за другой на протяжении 20–30 мин) 4 раза в сутки после еды путем рассасывания в полости рта (не разжевывая). После применения препарата не следует принимать пищу или напитки на протяжении 1–2 ч. Курс лечения – 5–6 дней.

Одним из критериев эффективности терапии заболеваний пародонта является сокращение длительности лечения.

Установлено купирование воспалительного процесса в более короткие сроки. У большинства пациентов зафиксировано значительное уменьшение отека, экссудации, кровоточивости, чувства дискомфорта, тяжести и болезненности десны уже через 2 суток от начала медикаментозной терапии. Реабилитационный период протекал мягко и быстро.

Ю.Г. Коленко
Доцент кафедры терапевтической стоматологии НМУ им. А.А. Богомольца