Антагонист кальция лерканидипин (Леркамен) и статины: клинические перспективы совместного применения при артериальной гипертензии

Антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда в настоящее время остаются одними из наиболее эффективных в отношении снижения артериального давления (АД) антигипертензивных препаратов первого выбора. Рядом исследований установлено, что применение этих препаратов может сопровождаться благоприятным влиянием на липидный спектр крови и даже тормозить прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов. В то же время основой современной антиатеросклеротической терапии являются препараты группы статинов (ингибиторы коэнзим-А-редуктазы), одним из плейотропных (не связанных с основным механизмом действия) эффектов которых является небольшое снижение АД и потенцирование действия антигипертензивных средств.

В связи с взаимным потенцированием эффектов, совместное применение дигидропиридиновых антагонистов кальция и статинов неоднократно в различных исследованиях демонстрировало высокую профилактическую эффективность относительно снижения риска развития осложнений ишемической болезни сердца и приобрело большую популярность в практической медицине. А в современных руководствах по лечению артериальной гипертензии (АГ) дополнительный прием статинов рекомендован для подавляющего большинства пациентов.

Совместное применение дигидропиридиновых антагонистов кальция и статинов: неожиданная проблема

Во многих многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях были показаны приемлемая безопасность и определенное преимущество длительного применения статинов в максимальных суточных дозах в отношении снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти, в связи с чем в мировой клинической практике за последние годы появилась тенденция к более агрессивной статинотерапии.

Однако 8 июня 2011 года Управление по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (Food and Drug Administration – FDA) США издало рекомендации по ограничению суточных доз одного из наиболее широко применяемых препаратов группы статинов – симвастатина – до 40 мг/сутки (ранее максимальная разрешенная суточная доза составляла 80 мг). При сочетании же с наиболее широко применяемым во всем мире дигидропиридиновым антагонистом кальция амлодипином FDA настоятельно рекомендует ограничиться суточной дозой в 20 мг вследствие заметного повышения риска развития миопатии, что было зарегистрировано при совместном применении этих препаратов практическими врачами на территории США.

Следует заметить, что в данном случае речь идет об использовании оригинальных препаратов – Зокора (симвастатин) и Норваска (амлодипин), поэтому предположение о том, что в основе данной ситуации может лежать недостаточное качество применявшихся генерических препаратов симвастатина и амлодипина, полностью лишено оснований. Таким образом, с новой остротой встал вопрос о выборе наиболее безопасных и в то же время достаточно эффективных комбинаций антогонистов кальция дигидропиридинового ряда и статинов для длительного (пожизненного) лечения артериальной гипертензии и атеросклероза.

Лерканидипин в гипотензивной терапии: эффективность, безопасность, переносимость

Лерканидипин относится к третьему поколению дигидропиридиновых антагонистов кальция и обладает особыми механизмами действия: наиболее высоким мембранным коэффициентом распределения (липофильностью) и, благодаря наличию в его молекуле так называемого «мембранного якоря» – двойной фенильной цепи, самой высокой сосудистой селективностью среди всех препаратов своего класса. Он способен растворяться в клеточной мембране и блокировать ее кальциевые каналы вне зависимости от степени выраженности атеросклеротических изменений стенок сосудов.

При однократном приеме в дозе 10–20 мг/сутки лерканидипин обладает выраженным антигипертензивным эффектом, независимым от приема пищи, не нарушает естественного суточного ритма артериального давления и существенно не влияет на частоту сердечных сокращений. Его антигипертензивный эффект продолжается более 24 часов, что снижает риск повышения АД и развития эпизодов ишемии миокарда в ранние утренние часы, когда наиболее часто развиваются тяжелые сердечно-сосудистые осложнения, включающие инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Рядом исследований у пациентов с   артериальной гипертензией 1–2-й степени показана одинаковая антигипертензивная эффективность лерканидипина по сравнению с амлодипином и другими антагонистами кальция, сартанами (лозартаном, кандесартаном), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (каптоприлом, эналаприлом).

Доказана также высокая эффективность и хорошая переносимость монотерапии лерканидипином у лиц пожилого возраста, в том числе с изолированной систолической АГ, а также у лиц с тяжелым течением артериальной гипертензии при диастолическом АД свыше 110 мм рт. ст. В сравнительных исследованиях лерканидипина с другими антагонистами кальция отмечено значительно меньшее количество побочных эффектов (особенно отеков голеней), в т.ч. потребовавших отмены препарата. Так, по сравнению с приемом амлодипина у женщин в постменопаузе при применении лерканидипина выраженность отеков была в 11,4 раза меньше (исследование TOLERANCE, 2008 г).

Лерканидипин также обладает плейотропными (не связанными с влиянием на АД) свойствами, включающими антиатерогенные и антипролиферативные эффекты. Так, в экспериментальных исследованиях он показал свою способность увеличивать кровоток в сонных артериях и уменьшать толщину интимы–медии этих сосудов, увеличение которой более 1,1 мм является ранним маркером атеросклеротического поражения сосудистой стенки. В клиническом исследовании ZAFRA (2005 г) в результате лечения этим препаратом пациентов с АГ и хронической почечной недостаточностью неожиданно было обнаружено достоверное снижение уровня холестерина в плазме крови в среднем на 4,5% – с 221±46 до 211±35 мг/дл (p=0.001).

Антагонист кальция лерканидипин (Леркамен) и статины: возможности совместного применения

Согласно официально утвержденной Фармакологическим комитетом Украины инструкции к применению препарата Леркамен (оригинальный лерканидипин производства немецкой фирмы «Берлин-Хеми»), его назначение в максимальной суточной дозе 20 мг при одновременном назначении с 40 мг симвастатина может на 56% увеличивать концентрацию последнего в плазме крови. Однако эти изменения не имеют существенного клинического значения. К тому же при приеме лерканидипина утром, а симвастатина вечером фармакокинетического взаимодействия вообще не наблюдалось.

Поскольку в клинической практике нередки ситуации, требующие назначения пациентам с артериальной гипертензией, уже принимающим амлодипин, суточной дозы симвастатина более 20 мг для достижения целевых уровней холестерина, представляется целесообразной попытка заменить в таком случае амлодипин на лерканидипин, что позволит безопасно увеличить дозу симвастатина до 30-40 мг/сутки.

Кроме того, учитывая возможный собственный гиполипидемический эффект лерканидипина и потенцирование статинами антигипертензивных эффектов антагонистов кальция, не исключено, что у части пациентов (особенно при длительном приеме) появится возможность ограничиться меньшими суточными дозами обоих препаратов без снижения их терапевтической эффективности. Последнее, безусловно, будет способствовать повышению безопасности лечения и приверженности к нему.

Чернобривенко А.А.,
врач-кардиолог высшей категории, канд. мед. наук,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района г. Киева