вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Клініко-епідеміологічні та патоморфологічні особливості інфаркту міокарда в молодому і середньому віці

Соломенчук Т.М. (добавил(а) 16 марта 2010 в 14:13)
Добавить статью Распечатать

За матеріалами архіву патанатомічного відділення клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова проведено ретроспективний аналіз даних протоколів розтинів 157 людей, які померли від інфаркту міокарда (ІМ) у віці до 50 років, в період 1988–2003 рр.

Оцінювали передумови розвитку ІМ (фактори ризику, вік, стать, професію), причини смерті, особливості патоморфологічних змін коронарних артерій, аорти і міокарда в загальному контингенті померлих, а також шляхом порівняння отриманих даних, залежно від віку, статі і професійної приналежності. Серед померлих від ІМ у віці до 50 років переважну більшість (66,4%) складають особи, які зазнавали професійно зумовленого впливу ксенобіотиків – І група. У віці до 44 років їх частка – ще більша (80,4%). Решта 33,4% померлих (ІІ група) – особи, які не мали професійно-шкідливої праці. Артеріальна гіпертензія, ожиріння, цукровий діабет достовірно частіше спостерігались в осіб ІІ групи, у 69,2% яких відмічали, як правило, атеросклеротичні зміни в коронарних артеріях. На відміну від них у 2/3 померлих І групи жодного з цих факторів виявлено не було. У переважної більшості останніх (62,3%) ІМ розвивався на фоні відсутності патоморфологічних ознак явного коронарного атеросклерозу: у третини (36,3%) констатовано практично незмінені коронарні артерії, у 26,0% – ознаки артеріосклерозу (м’язово-еластичну гіперплазію інтими, плоскі фіброзні бляшки) і лише у 37,7% – коронарний атеросклероз різного ступеня виразності.

Причини виникнення, особливості перебігу і патоморфологічна основа розвитку коронарної патології і, зокрема, інфаркту міокарда (ІМ) у людей молодого і середнього віку ще недостатньо вивчені. Загальноприйняті в даний час погляди, згідно яких ІМ в молодому віці переважно виникає на ґрунті «раннього» коронарного атеросклерозу, спровокованого впливом загальновизнаних факторів ризику (Сыркин А. и соавт., 2001), частіше за все не знаходить свого підтвердження у переважній більшості випадків.

На відміну від осіб старших вікових груп, серед молодих хворих спостерігається доволі низька поширеність таких визнаних чинників атерогенезу, як артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, надлишкова маса тіла тощо, а явний класичний атеросклеротичний процес з формуванням широко описуваних в літературі типових ліпідних бляшок (Шлычкова Т.П. и соавт., 2003, 2005; Севергина Л.О., 2005) виникає далеко не у всіх випадках. Істинні етіологічні стимули ураження вінцевих артерій у молодих, що принципово відрізняються від причин прогресування атеросклерозу в осіб старших вікових груп (Вихерт А.М. и соавт., 1988), залишаються позаувагою.

Патогістологічні дослідження доводять також й існування особливих варіантів патологічних змін артерій та аорти, характерних саме для людей молодого віку. Серед них виділяють ритмічні структури, м’язово-еластичну гіперплазію інтими, первинні фіброзні бляшки. Їх розвиток відбувається без будь-яких початкових порушень ліпідного (холестеринового) обміну (Вихерт А.М. и соавт., 1988; Вихерт А.М., Розинова В.Н., 1983; Вихерт А.М., Жданов В.С.,1988; Жданов В.С., 1998 а; 1998 б; Жданов В.С., Стернби Н.Г., 2002), але пов’язується з патогенною дією ксенобіотиків (Зербіно Д.Д., 1979, 1993; Зербіно Д.Д. і співав., 2003 а, 2003 б, 2003 в).

Попадаючи в організм людини в результаті куріння, професійного, побутового і/або екологічно обумовленого контакту, ксенобіотики здатні пошкоджувати ендотелій, гладком’язові клітини, еластичні волокна і запускають патологічні процеси в артеріях середнього і дрібного калібру (Зербіно Д.Д. і співав., 2003 а, 2005; Трахтенберг И.М., Луговской С.П., 2005; Fujiwara Y. et al, 1995; Kaji T. et al, 1995; Ohkawara S. et al, 1997; Granchi D. et al, 1998; Carmignani M. et al, 2004). В результаті формуються специфічні (здебільшого неатеросклеротичні) зміни: васкуліт, циркулярна або вогнищева м’язово-еластична гіперплазія інтими, м’язово-фіброзна бляшка, фіброзна гіалінізована бляшка (Вихерт А.М., Жданов В.С., 1988; Зербіно Д.Д., 1993; Вихерт А.М. и соавт., 1995), що складають патоморфологічну основу розвитку таких важких судинних уражень, як ІМ, інсульт, розлади периферичного кровообігу.

Метою даної роботи було вивчення передумови розвитку інфаркту міокарда (ІМ), основні ускладнення та безпосередні причини смерті у померлих від нього осіб до 50 років, з’ясувати особливості патоморфологічних змін коронарних артерій, аорти та міокарда.

У дослідженні використані матеріали архіву патанатомічного відділення клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова. За спеціальною програмою-анкетою проведено аналіз протоколів розтинів 157 осіб, які померли від ІМ у віці до 50 років протягом 15 років (1988–2003 рр.). Програма включала: збір та аналіз паспортних даних (вік, стать, професія); відомостей з анамнезу (перенесений раніше ІМ або задокументована ІХС, наявність артеріальної гіпертензії (АГ), надлишкової маси тіла (ожиріння), цукрового діабету (ЦД) та інших супутніх захворювань, зловживання алкоголем); аналіз клінічних даних (тривалість перебігу ІМ до моменту смерті, ускладнення ІМ, безпосередні причини і місце смерті), аналіз даних патогістологічного дослідження коронарних артерій, аорти та збереженого міокарда.

Аналіз відомостей проводився в загальному контингенті померлих – 157 осіб, а також шляхом їх порівняння у двох різних групах – першій і другій (І і ІІ), сформованих за професійною належністю, та двох підгрупах, сформованих за віком (підгрупи А і Б):

  • першу групу (І) склали померлі, які мали робітничі професії, пов’язані з впливом ксенобіотиків (водії автотранспорту, токарі, слюсарі, зварювальники, шевці, малярі тощо);
  • другу групу (ІІ) – особи, які не мали професійно-шкідливої праці (інженери, керівники, педагоги, бухгалтери, домогосподарки тощо).

В підгрупу А увійшли померлі молодого віку – до 44 років (ВООЗ, 1963), в підгрупу Б – померлі у віці 45-50 років.

Вік, стать і професійна приналежність померлих від ІМ до 50 років

Переважну більшість серед померлих від інфаркту міокарда осіб до 50 років складають чоловіки. В загальному контингенті співвідношення чоловіки/жінки становить 4:1 (127 чоловіків проти 30 жінок). У віці до 44 років (підгрупа А) – 9:1 (53 проти 6). Середній вік померлих від ІМ чоловіків – 44,6±3,7 років в загальному контингенті, і 40,1±3,0 – серед молодих осіб віку (підгрупа А). Жінки від ІМ помирають у більш старшому віці. Свідченням цього є вищий (на 2 роки) середній вік жінок (46,5±2,4 – в загальному контингенті і 42,0±1,3 в підгрупі А), а також значно менша (у 4 рази) їх кількість серед осіб молодого віку (підгрупа А), порівняно з померлими більш старшого віку (підгрупа Б) (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл померлих від інфаркту міокарда у віці до 50 років за віком, статтю і професійною приналежністю

Вікові і статеві групи померлих Загальний контингент померлих (n=157) Контингент померлих із з’ясованими професіями
І професійна група ІІ професійна група
всього ЧОЛ ЖІН всього ЧОЛ ЖІН Всього ЧОЛ ЖІН
абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %
Загальний контингент (до 50 років) Загальний контингент (до 50 років), n=116
Загальна кількість 157 100,0 127 80,9 30 19,1 77 66,4* 71 92,2 6 7,8 39 33,6 24 61,5 15 38,5
Середній вік 44,9 ± 3,5 44,6 ± 3,7 46,5 ± 2,4 43,9± 4,0* 43,7± 4,2* 47,5 ± 1,8 46,3 ± 2,3 46,5± 2,1 46,1 ± 2,7
Підгрупа А (до 44 років) Підгрупа А (до 44 років), n=46
Загальна кількість 59 37,6 53 89,8 6 10,2 37 80,4* 36 97,3 1 2,7 9 19,6 6 66,7 3 33,3
Середній вік 40,3 ± 2,9 40,1 ± 3,0 42,0 ± 1,3 39,8± 3,2* 39,7± 3,2* 44,0 ± 0* 42,3± 1,63 43,0± 1,3 41,0± 2,0
Підгрупа Б (45-50 років) Підгрупа Б (45-50 років), n=70
Загальна кількість 98 62,4 74 75,5 24 24,5 40 57,1 35 87,5 5 12,5 30 42,9 18 60,0 12 40,0
Середній вік 47,8 ± 1,2 47,8 ± 1,2 47,7 ± 1,4 47,9 ± 1,5 47,8 ± 1,1 48,2 ± 1,4 47,5 ± 1,5 47,6 ± 1,4 47,4 ± 1,7

Примітка:

І група – професії, пов’язані з дією ксенобіотиків;
ІІ рупа – професії, не пов’язані з дією ксенобіотиків;

*P< 0,05 – достовірність між показниками І та ІІ групи.

За даними паспортної частини й анамнезу професію померлих вдалось з’ясувати у 116 осіб, тобто – у 73,9% всіх проаналізованих протоколів розтинів. Найбільшу частку серед них складають люди, які мали робітничі професії, пов’язані з дією ксенобіотиків (І група). В загальному контингенті померлих їх абсолютна кількість досягала 77 осіб, а частка – 66,4%. Серед осіб молодого віку (підгрупа А) вона виявилась ще більшою – 80,4% (37 осіб). Отже, в загальному контингенті співвідношення осіб І професійної групи до ІІ становить 2:1, а серед молодих померлих (підгрупа А) – 4:1, Р< 0,001 (табл. 1).

Аналіз впливу віку, статі і професійної приналежності на передумови розвитку і ймовірність смерті від інфаркту міокарда (ІМ) показав, що співвідношення кількості померлих до 44 років (підгрупа А) до осіб більш старшого віку (підгрупа Б) в І групі серед представників «робітничих» професій складає приблизно 1:1 [відповідно, 37 осіб (48,1%) і 40 осіб (51,9%)], тоді, як в ІІ професійній групі – 1:3 [відповідно, 9 осіб (23,1%) і 30 осіб (76,9%)], Р< 0,05. Подібні тенденції спостерігаються лише серед чоловіків І групи, кількість яких у двох вікових підгрупах виявились майже однаковими [50,7% (36 осіб в підгрупі А) і 49,3% (35 – в підгрупі Б)].

Тобто більш молодими – до 44 років (підгрупа А), від ІМ частіше помирають люди (переважно чоловіки), які зазнають впливу ксенобіотиків (І група). і навпаки, в ІІ групі переважна більшість померлих від ІМ – особи, старші 45 років. Їх кількість значно (в 3-4 рази) зростає з віком (Р< 0,05), що характерно як для чоловіків, так і для жінок. Щодо останніх, то ймовірність померти від ІМ у жінок явно збільшується з віком. Кількість жінок, померлих від ІМ у віці 45-50 років (підгрупа Б) більші, ніж серед осіб молодого віку (підгрупа А) у двох професійних групах (табл.1).

Поширеність окремих факторів ризику у померлих від ІМ до 50 років

Проведено аналіз поширеності факторів ризику, наявність яких вдалось виявити за матеріалами протоколів розтинів. Дані щодо АГ встановлені у третини померлих загального контингенту (54 особи, 34,4%), а саме – у 42 чоловіків (33,1%) і 12 жінок (40,0%). При цьому простежується тенденція до дещо більшої її поширеності серед померлих ІІ групи (38,5%), на відміну від осіб І професійної групи (28,6%), Р>0,05 (табл. 2). ЦД та ожиріння в загальному контингенті зустрічались майже з однаковою частотою, відповідно – у 12,1% і 13,4% випадків, і частіше серед жінок, порівняно з чоловіками (відповідно, в 4 і 3 рази). Однак, ці фактори ризику були більш характерними для осіб ІІ професійної групи, серед яких частка хворих з ЦД та ожирінням у 3,9-4,7 рази достовірно перевищувала аналогічні показники в І професійній групі (р< 0,05) (табл. 2).

Таблиця 2

Поширеність основних факторів ризику у померлих від інфаркту міокарда у віці до 50 років, залежно від віку і їх професійної приналежності

Фактори ризику І професійна група (n=77) ІІ професійна група (n=39)
Всього ЧОЛ ЖІН Всього ЧОЛ ЖІН
абс % абс % абс % абс % абс % абс %
Загальний контингент (до 50 років), n=116
Артеріальна гіпертензія 22 28,6 21 29,6 1 16,7 15 38,5 9 37,5 6 40,0
Цукровий діабет 3 3,9 2 2,8 1 16,7 6 15,4 2 8,3 4 26,7
Ожиріння 5 6,5* 5 7,0  0 0* 12 30,8 5 20,8 7 46,7
Зловживання алкоголем 18 23,4 18 25,4 0 0 6 15,4 4 16,7 2 13,3
Поєднання факторів ризику 4 5,2* 4 5,6 0 0 9 23,1 4 16,7 5 33,3
Відсутність факторів ризику 51 66,2* 47 66,2 4 66,7 17 43,6 12 50,0 5 33,3
Супутні хвороби запального генезу 12 15,6* 11 15,5* 1 16,7 14 35,9 9 37,5 5 33,3
Підгрупа А (до 44 років), n=46
Артеріальна гіпертензія 8 21,6 8 22,2 0 0 3 33,3 2 33,3 1 33,3
Цукровий діабет 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ожиріння 0 0* 0 0 0 0 3 33,3 2 33,3 1 33,3
Зловживання алкоголем 9 24,3 9 25,0 0 0 2 22,2 2 33,3 0 0
Поєднання факторів ризику 0 0* 0 0 0 0 3 33,3 2 33,3 1 33,3
Відсутність факторів ризику 29 78,4 28 77,8 1 100,0 6 66,7 4 66,7 2 66,7
Підгрупа Б (45-50 років), n=70
Артеріальна гіпертензія 14 35,0 13 37,1 1 20,0 12 40,0 7 38,9 5 41,7
Цукровий діабет 3 7,5 2 5,7 1 20,0 6 20,0 2 11,1 4 33,3
Ожиріння 5 12,5** 5 14,3** 0 0 9 30,0 3 16,7 6 50,0
Зловживання алкоголем 7 17,5 7 20,0 0 0 4 13,3 2 11,1 2 16,7
Поєднання факторів ризику 4 10,0** 4 11,4** 0 0 6 20,0 2 11,1 4 33,3
Відсутність факторів ризику 22 55,0** 19 54,3** 3 60,0 11 36,7 8 44,4 3 25,0

Примітка:

* P< 0,05 – достовірність між показниками І та ІІ групи;
** P< 0,05 – достовірність між показниками вікових підгруп Б і А.

Понад половину померлих ІІ групи (56,4%) мали один або відразу декілька вищезгаданих факторів ризику, на відміну від І групи, де частка таких осіб – достовірно (в 1,7 разу) менша (Р< 0,05). Водночас відносна кількість померлих без цих чинників в групі робітничих професій (І) у 1,5 рази переважала таку в ІІ групі, досягаючи, відповідно, 66,2% (І) і 43,6% (ІІ), Р< 0,05. Поєднання одночасно двох-трьох факторів ризику (АГ, ЦД, ожиріння) спостерігалось у майже чверті померлих ІІ групи, становило 23,1% і вірогідно в 4,4 рази перевищувало аналогічний показник в І групі (5,2%) (р< 0,05). Подібні тенденції щодо переважання в ІІ групі кількості осіб з АГ, ЦД, ожирінням, порівняно з І групою, незалежно від статі, спостерігались також серед молодих (підгрупа А) (Р< 0,05). Із збільшенням віку зменшується частка осіб без основних факторів ризику [78,4% (підгрупа А) і 55,0% (підгрупа Б), p< 0,05], і відповідно, зростає відносна кількість тих, у кого є один або декілька з них (Р< 0,05).

Описана тенденція є найбільш характерною для померлих І групи (переважно чоловіків), 77,8% яких у віці до 44 років не мають жодного з вищеназваних факторів ризику. А такі чинники, як ЦД та ожиріння у них взагалі відсутні. Поширеність останніх в осіб І групи які старіше 45 років зростає в 2-3 рази (для ЦД Р< 0,05), а частка осіб без факторів ризику зменшується до 54,3% (табл. 2).

Приблизно кожен п’ятий із померлих від ІМ у віці до 50 років вживав алкоголь у надмірній кількості, про що в протоколах розтинів зроблені відповідні записи. Співвідношення чоловіки/жінки, які мали цей фактор ризику, незалежно від віку, становило 2:1. Водночас, незалежно від статі, особи, які зловживають алкоголем зустрічались майже вдвічі частіше серед молодих людей (підгрупа А), порівняно з особами більш старшого віку (підгрупа Б). Їх частка виявилась дещо більшою серед представників робітничих професій і досягла в загальному контингенті, відповідно, 23,4% (І група) та 15,4% (ІІ група), P>0,05 (табл. 2).

Хронічне зловживання алкоголем, поряд з довгочасним впливом ксенобіотиків, є потужним чинником токсичного ураження міокарда, наслідком якого є перебіг ІМ без виникнення типового больового синдрому. Останнє значно зменшує шанси хворого вчасно звернутись по медичну допомогу і призводить до пізньої госпіталізації або раптової смерті поза стаціонаром, що підтверджується нижче наведеними даними.

Місце і безпосередні причини смерті померлих від ІМ до 50 років

Приблизно третина осіб до 50 років (36,3%) померли від ІМ раптово, не потрапивши до лікарні: вдома, на роботі, транспорті тощо. Чоловіків серед них зареєстровано дещо більше, ніж жінок (відповідно – 37,8% і 30,0%). В І групі частка осіб, які померли поза лікарнею, в 1,6 разу більша, ніж в ІІ групі (відповідно – 45,5% і 28,2%, Р< 0,05), а окремо серед чоловіків – майже у 2 рази (відповідно, 46,5% і 25,5%, Р< 0,05). У жінок двох професійних груп жодних відмінностей виявлено не було. Співвідношення померлих поза лікарнею до госпіталізованих осіб в І групі склало 1:1,2; в ІІ групі – 1:2,5; серед чоловіків відповідно, – 1:1,1 та 1:3, серед жінок обох груп – 1:2 (табл. 3).

Таблиця 3

Характеристика інфаркту міокарда і місце смерті померлих віком до 50 років, залежно від їх професійної приналежності (n=116)

  І професійна група (n=77) ІІ професійна група (n=39)
Всього ЧОЛ ЖІН Всього ЧОЛ ЖІН
абс % абс % абс % абс % абс % абс %
ІМ вперше зареєстрований 65 84,4* 59 83,1* 6 100,0 26 66,7 13 54,2 13 86,7
Повторний ІМ 12 15,6* 12 16,9* 0 0 13 33,3 11 45,8 2 13,3
«Німі» рубці в міокарді
при вперше зареєстрованому ІМ
12 15,6* 11 15,5* 1 16,7 2 5,1 1 4,2 1 6,7
Померли поза лікарнею 35 45,5* 33 46,5* 2 33,3 11 28,2 6 25,0 5 33,3
Померли в лікарні 42 54,5* 38 53,5* 4 66,7 28 71,8 18 75,0 10 66,7

Примітка:

* P< 0,05 – достовірність між показниками І та ІІ групи

Причиною виявлених закономірностей також є атиповий чи малосимптомний початок ІМ, більш характерний для осіб, які зазнають тривалого впливу ксенобіотиків. Відсутність класичного больового синдрому не насторожує хворих і не змушує їх вчасно звернутись по медичну допомогу.

Серед безпосередніх причин смерті у померлих від ІМ у віці до 50 років переважав набряк легень, який розвивався на фоні кардіогенного шоку, фатального порушення провідності чи ритму серця або виникав, як самостійне ускладнення. Його частка в обох професійних групах виявилась найбільшою і досягала в І групі – 77,9%, в ІІ групі – 66,7% (Р>0,05). На другому місці – поєднання набряку легень із набряком мозку (7,8% в І групі, 12,5% – в ІІ групі, Р>0,05), а також тампонада серця внаслідок розриву міокарда (7,8% в І групі, 7,7% в ІІ групі). Загалом достовірної різниці у безпосередніх причинах смерті осіб двох різних професійних груп, які померли від ІМ у віці до 50 років, виявлено не було. Виключення становить вірогідно більша частка осіб І групи (чоловіків), які померли у віці до 44 років внаслідок тампонади серця (10,8%). У померлих ІІ групи відповідного віку таке ускладнення взагалі не виникало.

Проведено аналіз частоти розвитку первинного (саме вперше зареєстрованого) і повторного ІМ, як причини смерті осіб до 50 років. Згідно даних протоколів розтинів в загальному контингенті померлих співвідношення первинного інфаркту міокарда до повторного інфаркту міокарда становить 3:1, серед чоловіків – 2,5:1, в жінок – 9:1 (табл. 3). Однак, суттєві відмінності виявлені при аналізі їх поширеності серед осіб двох різних професійних груп.

Так, якщо частка померлих від першого ІМ в групі робітничих професій (І група) становить 84,4%, а повторного – 15,6% (співвідношення 5,5:1), то в ІІ групі відповідно – 66,7% і 33,3% (співвідношення 2:1), p< 0,05. Тобто перенесений раніше (задокументований) ІМ чи документальні свідчення щодо ІХС в анамнезі удвічі частіше зустрічалися серед померлих ІІ групи, порівняно з І групою. Водночас, як показують результати некропсії, в міокарді 12 осіб І професійної групи (15,6%), які померли від вперше зареєстрованого ІМ, знайдені «старі» вогнища некрозу – наслідок приховано («анонімно») перенесеного ІМ. Подібні «знахідки» серед осіб ІІ групи реєструвались втричі рідше – лише у двох померлих (5,1%) (p< 0,05).

Описане явище є ще одним свідченням виникнення ІМ з малосимптомним перебігом, що найбільш характерно для осіб робітничих професій (переважно – чоловіків), які зазнають впливу ксенобіотиків. У померлих молодого віку (до 44 років) в І професійній групі «німі» рубці в міокарді зустрічались приблизно з такою ж частотою (16,2%), як в загальному контингенті осіб до 50 років. В ІІ групі їх не знаходили у жодного з померлих.

Патоморфологія коронарних артерій та аорти померлих від ІМ до 50 років

Аналіз записів в протоколах розтинів, які стосуються стану коронарних артерій померлих від інфаркту міокарда у віці до 50 років, дозволив виділити чотири основні варіанти змін, а саме:

  • a) зміни відсутні – «артерії еластичні, прохідні»;
  • b) ознаки артеріосклерозу – «артерії щільні, дифузно звужені внаслідок потовщення стінок» (патогістологічно – м’язово-еластична гіперплазія інтими) або рідко – «одиничні плоскі білі (фіброзні) бляшки» (Зербіно Д.Д. і співав., 2003 в);
  • c) початкові прояви атеросклерозу – «поодинокі атеросклеротичні бляшки» (фіброзно-ліпідні, ліпідні);
  • d) явні атеросклеротичні зміни – «множинні жовті атероматозні бляшки».

Стан внутрішньої оболонки аорти описаний також у чотирьох основних варіантах:

  • a) зміни відсутні – «інтима аорти гладка, блискуча» або «інтима аорти гладка, блискуча, поодинокі жовті плями і полоски»;
  • b) початкові ознаки артеріосклерозу – «аорта ущільнена, поодинокі білі (фіброзні) бляшки лише в черевному відділі»;
  • c) початкові прояви атеросклерозу – «невелика кількість білих і жовтих бляшок» (фіброзно-ліпідних, ліпідних);
  • d) явні атеросклеротичні зміни – «велика кількість атероматозних бляшок», іноді – «з їх звиразкуванням».

Перелічені варіанти патоморфологічних змін коронарних артерій та аорти були розділені на два типи:

  • неатеросклеротичні (варіанти «a» і «b»)
  • атеросклеротичні зміни (варіанти «c» і «d»).

Аналіз поширеності виявлених варіантів стану вінцевих артерій показав, що у чверті померлих у віці до 50 років (41 особа загального контингенту; 26,1%) інфаркт міокарда розвинувся на фоні відсутності будь-яких патологічних змін з їх боку (а). У 33 чоловіків (26,0%) і 8 жінок (26,7%) констатовано збереження прохідності та еластичності коронарних артерій. У 28 осіб загального контингенту (17,8%) відмічалось лише ущільнення, дифузне або локальне потовщення їх стінок (патогістологічно – м’язово-еластична гіперплазія інтими коронарних артерій). Зрідка знаходили плоскі поодинокі безліпідні фіброзні бляшки, як прояв початкового артеріосклерозу (b). Ознаки м’язово-еластичної гіперплазії інтими (b) вірогідно частіше спостерігали у чоловіків (26 осіб, 20,5%), ніж у жінок (2 осіб; 6,7%), P< 0,05. Отже, у 69 померлих (43,9%), серед яких 59 чоловіків (46,5%) і 10 жінок (33,3%), ІМ виникав при відсутності змін коронарних артерій, характерних для атеросклерозу.

Явні атеросклеротичні зміни в коронарних артеріях (d) у вигляді множинних атероматозних ліпідних бляшок, іноді звиразкованих, які значно звужують артеріальний просвіт, знайдені у 59 осіб загального контингенту (37,6%): у 45 чоловіків (35,4%) і 14 жінок (46,7%), Р>0,05. У решти 29 осіб (18,5%) виявлені лише поодинокі атеросклеротичні бляшки, що свідчить про наявність початкових ознак атеросклерозу коронарних артерій (с). Вони зустрічались приблизно з однаковою частотою серед чоловіків (23 осіб, 18,1%) і жінок (6 осіб, 20,0%).

Розподіл померлих за професіями дозволив виявити важливіші закономірності (табл. 4).

Таблиця 4

Стан коронарних артерій та аорти у померлих від інфаркту міокарда осіб до 50 років (n=116)

Зміни в коронарних артеріях та аорті І професійна група (n=77) ІІ професійна група (n=39)
Всього ЧОЛ ЖІН Всього ЧОЛ ЖІН
абс % абс % абс % абс % абс % абс %
Коронарні артерії
Неатеро-склеротичні зміни 48 62,3* 45 63,4* 3 50,0 12 30,7 8 33,3 4 26,7
Зміни відсутні (а) 28 36,3* 26 36,6** 2 33,3 8 20,5 4 16,7 4 26,7
Ознаки артеріосклерозу (b) 20 26,0* 19 26,8 1 16,7 4 10,2 4 16,7 0 0
Атеросклеротичні зміни 29 37,7* 26 36,6* 3 50,0 27 69,2 16 66,7 11 73,3
Початкові прояви атеросклерозу (c) 12 15,6 11 15,5 1 16,7 6 12,8 4 16,7 2 13,3
Явні атеросклеротичні зміни (d) 17 22,1* 15 21,1* 2 33,3 21 53,9 12 50,0 9 60,0
Аорта
Неатеросклеротичні зміни: 43 55,8* 40 56,3* 3 50,0 8 20,5 4 16,7 4 26,7
Зміни відсутні (a) 31 40,2* 29 40,8** 2 33,3 7 18,0 3 12,5 4 26,7
Початкові ознаки артеріосклерозу (b) 12 15,6* 11 15,5* 1 16,7 1 2,5 1 4,1 0 0
Атеросклеротичні зміни: 34 44,2* 31 43,7* 3 50,0 31 79,5 20 83,3 11 73,3
Початкові прояви  атеросклерозу (c) 21 27,3 20 28,2 1 16,7 8 20,5 8 33,3 0 0
Явні атеросклеротичні зміни (d) 13 16,9* 11 15,5* 2 33,3 23 59,0 12 50,0 11 73,3

Примітка:

** P< 0,05 – достовірність між показниками І та ІІ групи;
* P< 0,01– достовірність між показниками І та ІІ групи.

Так, кількість осіб, у яких ІМ розвинувся на фоні відсутності ознак коронароатеросклерозу в І професійній групі досягала 62,3% (48 осіб) і достовірно вдвічі перевищувала таку в ІІ професійній групі (30,7%, 12 осіб), (Р< 0,01). При цьому еластичні і повністю прохідні вінцеві артерії (а) в осіб І групи зустрічались в 1,8 разу достовірно частіше, порівняно з померлими ІІ групи: відповідно, у 28 осіб (36,3%) в І групі та 8 (20,5%) – в ІІ групі, Р< 0,01.

Серед чоловіків будь-які патоморфологічні зміни з боку коронарних артерій (а) були відсутні у 26 з них (36,6%) в І групі і чотирьох (16,7%) в ІІ групі, Р< 0,05, а серед жінок, відповідно, – у двох (33,3%) в І групі і чотирьох (26,7%) в ІІ групі (Р>0,05). М’язово-еластичну гіперплазію інтими вінцевих артерій (b) відмічали у чверті померлих І групи (20 осіб, 26,0%), що у 2,5 разу частіше, ніж в ІІ групі (4 особи, 10,2%). Водночас виражений коронароатеросклероз (d) в І групі констатували лише у 22,1% випадків (17 осіб), що у 2,3 разу рідше, ніж в ІІ групі – 53,9% (21 особа), Р< 0,01. Частка початкових проявів атеросклерозу (с) виявилась майже однаковою серед померлих двох професійних груп. Вона досягла в І групі 15,6% (12 осіб), а в ІІ групі – 12,8% (6 осіб), Р>0,05.

Таким чином, ознаки атеросклерозу різної вираженості виявлені в І групі лише у 37,7% випадків (29 осіб), що складає приблизно третю частину осіб робітничих професій. Натомість, в ІІ групі таких осіб вдвічі більше, а саме – 69,2% (27 осіб), Р< 0,01. Співвідношення випадків відсутності ознак атеросклерозу коронарних артерій до їх наявності в І групі становило приблизно 2:1, в той час, як в ІІ групі – навпаки 1:2 (Р< 0,05), (табл. 4).

Аналогічні тенденції спостерігались при аналізі стану аорти в осіб, які померли від ІМ до 50 років (табл. 4). Відсутність патоморфологічних змін внутрішньої оболонки аорти констатували (а) у 41 померлого загального контингенту (26,2% випадків): 34 чоловіків (26,8%) і 7 жінок (23,3%). З них у 25 осіб (15,9%), а саме – 20 чоловіків (15,8%) і 5 жінок (16,7%), внутрішня оболонка аорти виявилась абсолютно «гладкою і блискучою», без будь-яких видимих змін. У решти осіб виявлені лише поодинокі жовті плями. Ще у 15 померлих (9,5%) знаходили початкові ознаки артеріосклерозу аорти (b) – поодинокі білі плоскі фіброзні бляшки тільки в її черевному відділі.

Отже, у 56 померлих від ІМ у віці до 50 років (35,7% осіб) ознаки атеросклерозу аорти були відсутні. Їх вдалось константувати у 101 померлого (63,7%), причому у 38 з них (24,2%) вони носили початковий характер (с), оскільки в цих випадках знаходили лише поодинокі атеросклеротичні бляшки без звиразкування та кальцинозу. Їх спостерігали у 37 чоловіків (29,1%) і одної жінки (3,3%). У решти 63 померлих (40,1% осіб) виявлені виражені ознаки атеросклерозу аорти (d), що відмічали у 43 чоловіків (33,9%) і 20 жінок (66,7%).

Проведено аналіз змін внутрішньої оболонки аорти, залежно від професійної приналежності померлих. У 40,3% осіб І професійної групи (31 померлий) констатували відсутність патоморфологічних змін аорти (а), що у 2,2 разу частіше, ніж в ІІ групі (7 осіб, 18,0%), Р< 0,01. З них приблизно у чверті померлих І групи (19 осіб, 24,7%) спостерігалась абсолютно гладка, блискуча поверхня внутрішньої оболонки аорти, в той час, як в ІІ групі таких осіб виявилось вдвічі менше (п’ятеро, 12,8%), Р< 0,05. У решти відмічались лише поодинокі жовті плями. Встановлені у двох професійних групах відмінності були характерними як для жінок, так і для чоловіків, але достатній рівень достовірності відмічався лише серед осіб чоловічої статі. Ще у 12 померлих (15,6%) І групи, а саме – 11 чоловіків (15,5%) та однієї жінки (16,7%), знаходили поодинокі білі плоскі фіброзні бляшки з переважною локалізацією в черевному відділі аорти, що розцінювалось як початкові ознаки артеріосклерозу (b).

В І професійній групі описані явища спостерігали приблизно в 6 разів частіше ніж в ІІ групі (Р< 0,01), де подібні зміни виявлені тільки в одного чоловіка, що становить 2,5% випадків загалом в цій групі і 4,1% – серед чоловіків. Таким чином, зміни, які характерні для явного атеросклерозу аорти, були відсутні у понад половини померлих І групи (43 особи, 55,8%), що в 2,7 разу частіше ніж в ІІ групі (8 осіб, 20,5%), Р< 0,01 (табл. 4).

Атеросклеротичні зміни в аорті різного ступеня вираженості відмічались лише у 44,2% померлих І професійної групи (34 особи), що в 1,8 разу рідше ніж в ІІ групі, де таких осіб виявлено 79,5% (31 осіб), Р< 0,01. Частки початкових проявів атеросклерозу аорти (с), як і коронарних артерій, у двох професійних групах достовірно не відрізнялись між собою і досягали 27,3% (І) і 20,5% (ІІ). Виражені атеросклеротичні зміни в аорті (d) виявились більш характерними для померлих ІІ професійної групи, серед яких зустрічались у 3,5 разу частіше, ніж в І групі. Частки осіб, в аорті яких знайдені множинні ускладнені і неускладнені атероматозні бляшки, досягали 59,0% (23 особи в ІІ групі) і 16,9% (13 осіб в І групі), Р< 0,01. Зміни внутрішньої оболонки аорти, що оцінювались у померлих двох професійних груп залежно від їх статі, спостерігались приблизно в тих же пропорціях, як і в загальних професійних групах. Однак, описані відмінності досягли достатнього ступеня достовірності лише серед чоловіків (табл. 4).

Отже, у переважної більшості осіб робітничих професій (І група), які зазнавали впливу ксенобіотиків, ІМ розвивався на фоні відсутності ознак явного коронарного атеросклерозу та атеросклерозу аорти. І навпаки, у померлих, професії яких не були пов’язані з дією шкідливих чинників (ІІ група), але в яких частіше реєстрували АГ, ЦД, ожиріння, в коронарних артеріях та аорті виявлено переважно атеросклеротичні зміни.

Стан збереженого міокарда померлих від ІМ до 50 років

Стан збереженого міокарда в загальному контингенті померлих за даними протоколів розтинів характеризувався наступними змінами: у 18,5% випадків (29 осіб) змін в міокарді не виявлено, у 26,8% (42 особи) – констатовано периваскулярний фіброз, у 10,8% (17 осіб) – лейкоцитарну інфільтрацію, у 9,6% (15 осіб) – набряк строми, у 3,8% (6 осіб) – розростання сполучної тканини, у 2,6% (4 особи) – дистрофію кардіоміоцитів. У протоколах розтинів 44 осіб (28,0%) стан збереженого міокарда був неописаний.

Проаналізовано зміни стану збереженого міокарда серед померлих, які належать до двох різних професійних груп (табл. 5).

Таблиця 5

Стан збереженого міокарда померлих від інфаркту міокарда у віці до 50 років, залежно від їх професійної приналежності (n=116)

Зміни стану збереженого міокарда І професійна група (n=77) ІІ професійна група (n=39)
всього ЧОЛ ЖІН всього ЧОЛ ЖІН
абс % абс % абс % абс % абс % абс %
Периваскулярний склероз-фіброз 22 28,6 18 25,3 4 66,7 14 35,9 8 33,3 6 40,0
Лейкоцитарна інфільтрація 7 9,1* 7 9,9 0 0 1 2,6 0 0 1 6,7
Набряк строми 9 11,7* 9 12,7* 0 0 0 0 0 0 0 0
Дистрофія 3 3,9 3 4,2 0 0 1 2,5 1 4,2 0 0
Розростання сполучної тканини 4 5,2 4 5,6 0 0 1 2,6 1 4,2 0 0
Без особливостей 12 15,6* 11 15,5 1 16,7* 16 41,0* 8 33,3 8 53,3*
Опис змін в міокарді відсутній 20 25,9 19 26,8 1 16,6 6 15,4 6 25,0 0 0

Примітка:

* P< 0,05 – достовірність між показниками І та ІІ групи

У померлих І групи достовірно частіше, ніж в ІІ групі, спостерігали лейкоцитарну інфільтрацію міокарда [відповідно, у 9,1% (І) і 2,6% (ІІ)] і набряк строми [відповідно, в 11,2% (І) і 0% (ІІ)], Р< 0,05. Ці зміни, які, ймовірно, є свідченням хронічно перебігаючого запального процесу в міокарді токсичного генезу, констатували приблизно у кожного десятого померлого, професії яких були пов’язані з дією ксенобіотиків (І). Вони практично не зустрічались в міокарді осіб ІІ групи. Водночас, відсутність явних патоморфологічних змін збереженого міокарда достовірно частіше відмічали у померлих ІІ групи [41,0% випадків (16 осіб)] і лише у 15,6% (12 осіб) – в І-й групі, Р< 0,05. Невелика різниця поширеності інших патоморфологічних змін в міокарді серед померлих двох професійних груп виявилась недостовірною.

Проведено аналіз стану окремих кардіоміоцитів збереженого міокарда осіб, померлих від ІМ осіб до 50 років. Гіпертрофію клітин виявлено у 47,7% з них (75 осіб загального контингенту), у 6,4% (10 осіб) – жирову дистрофію у поєднанні з гіпертрофією, у 3,8% (6 осіб) – зернисту дистрофію, у 1,3% (2 особи) – набряк кардіоміоцитів. В решті випадків інформації щодо стану збережених клітин міокарда в протоколах розтинів не було. Порівняльний аналіз поширеності вище перелічених варіантів патоморфологічних змін карді<

Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»