Аналіз випадків материнської смертності від грипу A/H1N1 в Україні у 2009 році

Проведений ретроспективний аналіз дозволив виявити закономірності перебігу тяжкої пневмонії, викликаної вірусом грипу А/Н1N1, у вагітних. Під час аналізу встановлені напрямки для покращання діагностики і лікування таких хворих в умовах відділення інтенсивної терапії. Для підтвердження ефективності наведених рекомендацій необхідно проведення подальших досліджень, які включали б аналіз контрольної групи пацієнток з тяжкою вірусною пневмонією, які вижили.

В Україні на грип та інші гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) щорічно хворіє від 10 до 25% населення. Грип посідає друге місце у структурі інфекційних хвороб, поступаючись лише сумарній кількості гострих вірусних інфекцій дихальних шляхів. Віруси грипу уражають різні органи та системи, а в 5% випадків спричиняють тяжкі гіпертоксичні форми. Практично всі епідемії грипу супроводжуються розвитком таких ускладнень, як пневмонія, синусит, отит, менінгіт, гостра серцево-судинна патологія, що призводить до підвищення смертності, особливо в групах ризику. Це стосується і вагітних, оскільки в них частіше діагностують тяжкі та ускладнені форми грипу, пневмонії [2,4,19,23].

Сучасній медицині став відомий новий вірус грипу - А/Н1N1 Каліфорнія. Вірус проникає через дихальні шляхи, уражає циліндричний епітелій респіраторного тракту, особливо трахеї. Підвищення проникності судинної стінки призводить до порушення мікроциркуляції та геморагічних ускладнень (петехіальні висипи на шкірі та слизовій оболонці м’якого піднебіння, крововиливи у склери очей, рідше - кровохаркання, носові кровотечі, геморагічна пневмонія). Грип значно знижує імунологічну резистентність, що сприяє загостренню хронічних інфекційних захворювань (ревматизм, пієлонефрит, холецистит та ін.) [1, 3, 5,14,16, 22].

У 2009 р. ВООЗ уперше за останні 40 років офіційно проголосила про нову пандемію грипу. 319 квітня 2009 р. по 6 березня 2010 р., за даними ВООЗ, у світі зареєстровано 425 650 підтверджених випадків захворювання на грип А/Н1N1 California-2009. Кількість летальних випадків на 7 березня 2010 р. становила 16 713.

Рівень летальності від інфекції А/Н1N1, за даними різних країн, коливався від 0,1 до 5,1%, проте ці цифри, з більшою вірогідністю, є завищеними, оскільки лабораторне підтвердження етіології здебільшого проводилося в основному в пацієнтів з тяжкими формами хвороби.

За даними оперативного моніторингу, станом на 31.12.2009 р. в Україні зареєстровано всього 131 випадок материнської смерті, з яких 53 (40,5%) пов’язані з ускладненнями грипу і сталися з початку епідемії пандемічного грипу (з 29.10.09 р. по 31.12.09 р.). Отже, індукований показник материнської смертності становить 25 на 100 тис живонароджених і в структурі загальної смертності всіх дорослих, померлих від ускладнень грипу, становить 6%. За даними ВООЗ, від 1 до 10% пацієнтів з клінічними проявами захворювання потребують госпіталізації. З числа госпіталізованих від 10 до 25% потребують перебування в палаті інтенсивної терапії і від 2 до 9% помирає.

З початку епідемії грипу в Україні всього захворіло 31 903 (8% від загальної кількості захворілих) вагітних та породілей. З них було госпіталізовано до стаціонару з різним ступенем тяжкості загального стану понад 3000 (1%) вагітних та породілей, значна частина з яких після відповідного лікування була виписана додому. Близько 300 (10%) вагітних перебували в палатах інтенсивної терапії, з яких майже 100 (33%) - на апаратах ШВЛ. Із загальної кількості захворілих вагітних та породілей 53 (1,8% від кількості госпіталізованих вагітних) померло від ускладнень грипу, що становить 6% від загальної кількості померлих (усього померло 882 особи) і протирічить даним ВООЗ.

Вірус, що викликає зараження матері, розвиток інфекційного процесу в її організмі, може проникнути крізь плаценту, пошкодити її, інфікувати плід, у результаті чого настає внутрішньоутробна смерть плода або загибель його при народженні, формування вад розвитку. Віруси грипу типу А, В і С під час спалаху епідемії зумовлюють розвиток пневмонії у вагітних. Найбільш високий рівень смертності від грипу спостерігається в II—III триместрах вагітності. Захворюваність на пневмонію у вагітних коливається в широких межах і переважно (92%) спостерігається в II і III триместрах вагітності [6, 8, 9].

Летальність вагітних і породілей від захворювань легень (здебільшого від пневмонії) посідає третє місце (13%) після серцево-судинних захворювань (28,5%) і гострого вірусного гепатиту (18,6%). Із причин смерті від інфекційних захворювань пневмонія посідає перше місце, хоча смертність від захворювання у вагітних така ж сама, як у невагітних. Прогноз за наявності вірусної пневмонії у вагітних гірший, ніж у невагітних (у разі бактеріальних пневмоній - однаковий).

Пневмонія не є протипоказанням до продовження вагітності. У разі виникнення пневмонії незадовго до пологів доцільно, за можливості, відстрочити настання пологової діяльності. За наявності дихальної недостатності II чи III ступеня період вигнання плода скорочують шляхом перинеотомії [10,12,13, 21].

Грип - найбільш поширене інфекційне захворювання у вагітних. Під час епідемії хворіє 30-40% населення. Кожні 3-4 роки грипом хворіє практично все населення. Смертельні випадки внаслідок грипу і ГРВІ становлять 0,6% населення країни. Частіше за все смерть під час грипу настає від ускладнень, у першу чергу від пневмонії [2,11,17,18,20].

У 43% жінок з вагітністю до 34 тиж, хворих на пневмонію, існує ризик передчасних пологів. Причому тяжкість перебігу захворювання корелює з ризиком передчасних пологів. Продукція простагландинів і запальна відповідь на інфекцію можуть спричиняти народження дітей із меншою масою тіла. Переконливих даних щодо відмінностей у смертності новонароджених від матерів із пневмонією та без неї за останні два десятиліття немає. Гостра патологія дихальних шляхів у вагітних зустрічається в практиці кожного акушера-гінеколога і терапевта.

Співробітниками кафедр акушерства та гінекології № 1 (зав. - проф. О.М. Юзько), акушерства, гінекології та репродуктології (зав. - проф. В.В. Камінський), акушерства, гінекології та перинатології (зав. - проф. Ю.П. Вдовиченко), акушерства, гінекології та медицини плода (зав. - проф. СІ. Жук), анестезіології та інтенсивної терапії (зав. - проф. І.П. Шлапак) НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України був проведений аналіз 47 випадків материнської смертності, пов&rsqou;язаних з ускладненнями грипу в Україні впродовж 2009 р. З них лабораторно підтверджено діагноз грипу А/Н1N1 California-2009 у 18 жінок (38,3%), не підтверджено - у 28 випадках (59,6%), інший тип збудника виділено у 1 (2,1%). У всіх випадках верифікація діагнозу здійснювалась методом RT-PCR.

Вікова структура померлих від грипу представлена в табл. 1.

Таблиця 1. Вікова структура померлих від грипу у 2009 році

Усі хворі були репродуктивного віку (див. табл. 1), більшість - у віці від 25 до 29 років (36,2%), мінімальна кількість - до 20 років (4,3%).

Найвищий рівень смертності від грипу спостерігався в II—III триместрах вагітності, що представлено в табл. 2.

Таблиця 2. Термін гестації померлих жінок від грипу

В анамнезі померлих порушення менструального циклу (ПМЦ) спостерігалися в 43 жінок (91,5%), порушень не бу¬ло в 4 (8,5%). Вагітність перебігала без ускладнень у 33 жінок (70,2%), з ускладненнями - у 14 (29,8%). Із ускладнень найчастіше спостерігались: загроза переривання вагітності - у 7 (14,9%), ранній гестоз вагітних - у 5 (10,6%), а також гестоз II половини вагітності - у 1 (2,1%), кровотечі - у 1 жінки (2,1%).

Хворі госпіталізовані в період від 1 до 15 діб від початку захворювання (медіана - 5,6 доби).

Більшість померлих (78,7%) госпіталізована після третьої доби від початку захворювання. Тільки 2 жінки (4,2%) госпіталізовані впродовж першої доби захворювання (табл. 3). Тривалий період до госпіталізації в усіх випадках був пов’язаний з пізнім зверненням за медичною допомогою. Оцінка стану тяжкості хворих на момент госпіталізації представлена в табл. 3. У більшості пацієнток (70,2%) стан було розцінено як тяжкий, у 8,6% - як украй тяжкий, у 10 (21,2%) - легкий.

Таблиця 3. Розподіл хворих за терміном госпіталізації та їх станом

Хворі надходили до стаціонару з різними діагнозами (табл. 4). Під час госпіталізації діагноз пневмонії був установлений у 23 жінок (48,9%), ГРВІ - у 17 (36,1%), грип - у 6 (12,7%), трахеобронхіт - у 1 (2,1%).

Таблиця 4.

Первинний діагноз під час госпіталізації

Первинне звернення розподілилося таким чином: до лікарів-терапевтів та лікарів швидкої допомоги - 24, що становить 51,1% (у відношенні 1:1), а також до лікарів жіночих консультацій - 10 (21,2%), до стаціонару - 9 (19,1%), до фельдшерів - 4 (8,5%).

Одразу госпіталізовано до відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) 26 жінок (55,3%).

Первинну госпіталізацію хворих проводили: у ВРІТА - 14 жінок (34,2%) і акушерський стаціонар - 11 (26,9%), в інфекційне відділення було госпіталізовано 7 (17,1%), у гінекологічне відділення - 6 (14,6%), в урологічне, терапевтичне, інфекційне акушерське відділення по 1 (2,4%), що представлено в табл. 5.

Таблиця 5. Госпіталізація хворих

У табл. 6 представлені клінічні симптоми, що спостерігались у жінок, які померли від грипу, на етапі стаціонарного лікування.

Таблиця 6. Частота клінічних симптомів у померлих жінок

Практично в усіх хворих спостерігались такі симптоми: лихоманка, кашель, загальна слабкість, головний біль. Рідше виявлялися такі симптоми: гіперемія слизової оболонки - 29,8%, закладеність носа - 21,3%, ринорея - 19,1%, лімфаденопатія - 2,1%, міалгія - 10,6%, біль у горлі - 23,4%, ін’єкція судин склер - 2,1%, біль за грудниною - 19,1%, біль у животі - 2,1%. Виявлялися також зміни аускультативної картини легень: ослаблене дихання - 78,7%, вологі хрипи - 57,4%, крепітація - 21,3%. Неінвазивний моніторинг сатурації методом пульсоксиметрії проводився переважно на етапі лікування у ВРІТ.

Тривалість захворювання становила від 1 до ЗО діб, що повною мірою висвітлено в табл. 7.

Таблиця 7. Тривалість захворювання

У померлих дана вагітність перебігала на тлі супутньої соматичної патології: серцево-судинної системи - у 4 (8,5%), ендокринних захворювань - у 5 (10,6%), захворювань органів дихання, інфекційних захворювань, патології кістково-м’язової системи - по 2 (4,2%). Дана вагітність була обтяжена анемією вагітних у 9 (19,1%), гестаційним пієлонефритом - у 4 (8,5%), патологічними станами плаценти - у 4 (8,5%), гестозами, багатоводдям чи маловоддям - по 5 (10,6%) (табл. 8). Було діагностовано такі патологічні стани плода: внутрішньоутробне інфікування - у 1 вагітної (2,1%), ЗВУР - у 1 (2,1%), ФПН - у 2 (4,2%), дистрес плода - у 6 (12,7%). Антенатальну загибель плода було діагностовано у 17 померлих, що становить 36,1% (табл. 9).

Таблиця 8. Ускладнення перебігу вагітності

Таблиця 9. Патологія плода

Специфічне лікування грипу препаратом Таміфлю проводилося більшості жінок - 37, що становить 78,8%, 10 жінкам (21,3%) специфічне антивірусне лікування не проводилося. Переважної більшості хворих препарат призначали протягом першої доби перебування в стаціонарі - ЗО жінкам (63,8%), надругу добу - 1 жінці (2,1%), на третю добу - 1 (2,1%), пізніше 72 год від моменту госпіталізації - 5 вагітним (10,6%). Тривалість лікування озельтамівіром становила від 1 до 14 діб (табл. 10).

Таблиця 10. Тривалість лікування препаратом Таміфлю

Розродження жінок проводилося переважно через природні пологові шляхи - у 27 (57,4%), шляхом кесарева розтину - у 9 (19,1%). Летальні випадки в жінок, що не народили, становили 23,4% (11 вагітних).

Патологоанатомічне дослідження проводилося в більшості летальних випадків - у 43 жінок (91,4%). Дані патоморфологічних діагнозів представлено в табл. 11.

Таблиця 11. Патоморфічні діагнози померлих жінок

Діагностика, моніторинг, оцінка тяжкості стану в динаміці. Практично в усіх хворих був установлений діагноз двобічної пневмонії. Найчастіший характер поширеності пневмонії - полісегментарна, субтотальна й тотальна.

Не всім хворим із симптомами дихальної недостатності проводили пульсоксиметрію. У багатьох випадках пульсоксиметр не був доступний у відділенні. У деяких випадках пульсоксиметрію проводили не в режимі моніторингу, а періодично (вимірювали сатурацію 1-2 рази на добу).

Рентгендіагностику нерідко проводили із затримкою - на 2-3-тю добу після госпіталізації в стаціонар. У більшості хворих рентгенологічний контроль у процесі лікування не проводився, що, імовірно, пояснювалося небажанням підда¬вати плід променевому навантаженню.

Під час проведення ШВЛ тільки в незначної частини хворих робили аналіз газового складу крові. Практично нікому не проводили капнографію.

Практично в усіх хворих відзначалися гострий початок порушення функції легень, двобічні інфільтрати на рентгенограмі та виражене порушення оксигенації. Незважаючи на наявність у переважної більшості жінок синдрому гострого пошкодження легень (СГПЛ), цей діагноз чи діагноз гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) був установлений клінічно менше ніж у чверті хворих. В окремих випадках у хворих, в яких ГРДС не був встановлений клінічно, він включався в патологоанатомічний діагноз. Загалом, кількість хворих, в яких у клінічному чи заключному, чи патологоанатомічному діагнозі був ГРДС, не перевищує третини від проаналізованих хворих, що свідчить про недостатню інформованість як клініцистів, так і патологів про сучасні класифікації легеневого пошкодження. В абсолютній більшості випадків не проводилась оцінка тяжкості гострого легеневого пошкодження і діагностичних критеріїв СГПЛ і ГРДС, а тим більше - оцінка за шкалами. Іноді виставлявся діагноз ГРДС III чи IV стадії чи III—IV ступеня тяжкості, але, як відомо, ГРДС уже відображує крайній ступінь тяжкості легеневого пошкодження і на ступені тяжкості не розподіляється.

У більшості випадків не проводилась оцінка волемічного статусу хворих, передусім тому, що не проводили катетеризацію центральних вен і не вимірювали ЦВТ. Катетеризацію центральної вени виконували лише в 1/3 пацієнток, при чому в більшості з них цю процедуру виконували, коли хворі вже перебували в критичному стані.

Не проведення катетеризації центральної вени має, імовірно, кілька пояснень: 1) стегнові вени у вагітних традиційно не катетеризують; 2) підключичну вену, скоріше за все, не катетеризували внаслідок ризику розвитку такого ускладнення, як пневмоторакс; 3) катетеризація внутрішньої яремної не виконувалась, імовірно, за відсутності в лікарів відповідних практичних навиків.

Ні в одній із проаналізованих історій не виявлено проведення оцінки насичення киснем крові з центральної вени (а тим більше - змішаної венозної крові з катетера, встановленого в легеневу артерію), що є стандартом контролю «ранньої цілеспрямованої інфузійної терапії». Усе наведене свідчить про те, що інфузійну терапію проводили без належ¬ного контролю.

Перед початком антибіотикотерапії вкрай рідко проводили бактеріоскопію мокротиння і бактеріологічне його дослідження з визначенням чутливості до антибактеріальних препаратів.

Етіотропне лікування (використання противірусних препаратів). Таміфлю призначали в середньому на 6-й день після виникнення симптомів грипу. Більшість хворих отримували препарат у дозі 150 мг 2 рази на добу. Приблизно чверть пацієнток отримувала таміфлю в дозі 75 мг 2 рази на добу і близько 15% пацієнток таміфлю не отримували.

Респіраторна підтримка. Як інвазивну (через ентдотра-хеальну трубку), так і неінвазивну респіраторну підтримку (через герметичну лицеву маску) у більшості випадків починали пізно, у середньому після 2-ї доби з моменту госпіталізації у ВІТ. До цього часу дихальна недостатність уже була вкрай вираженої і супроводжувалася розвитком недостатності інших органів і систем. Хворих переводили на ШВЛ при середніх значеннях сатурації 62% і частоті дихання близько 35/хв.

Респіраторна підтримка в більшості випадків проводилась апаратами ШВЛ бюджетного класу вітчизняного виробництва, які забезпечують лише вентиляцію, контрольовану за об’ємом.

Звертає увагу невиправдано низька частота використання неінвазивної вентиляції, яка могла б покращити газообмін і знизити роботу дихання ще до проведення хворим інтубації трахеї. За наявності відносно недорогих резинових кріплень для маски цей варіант респіраторної підтримки можна використовувати навіть з відчизняними респіраторами в режимі безперервного позитивного тиску з ПТКВ до 10 см вод. ст. і потоком 30-40 л/хв.

Інфузійна терапія. Згідно з аналізом історій, при проведенні інфузійної терапії виявлена значна варіабельність підходів як до вибору складу, так і об’ємів інфузії. Середній об’єм інфузії за 1-шу добу у ВІТ становив приблизно 800 мл, у 2-гу і 3-тю добу - по 1200 мл, на 4-ту - 1400 мл, а на 5-ту - 1600 мл. Без показників ЦВТ, серцевого викиду, насичення киснем змішаної венозної крові та інших показників об’єктивізації волемічного стану хворого неможливо визначити ефективність проведеної інфузійної терапії, проте деякі тенденції все ж можна відокремити. З одного боку, наведені об’єми інфузії підходять під визначення «консервативної стратегії інфузійної терапії». З іншого боку, мінімальна інфузія на початку лікування протирічить концепції ранньої цілеспрямованої інфузійної терапії, яка переконливо довела свою ефективність у септичних хворих. Крім того, двократне збільшення об’єму інфузії до 5-ї доби порівняно з 1-ю про¬тирічить також даним про лікування гострого легеневого пошкодження, нещодавно опублікованим у журналі Chest (2009 p.). У публікації вказано, що найкращі результати лікування досягаються в разі ранньої ліберальної інфузійної терапії в поєднанні з пізньою консервативною.

Ведення документації. Відображення в історії хвороби параметрів вентиляції в більшості випадків не дозволяє оцінити якість проведення ШВЛ. Не завжди коректно вказана назва режиму вентиляції.

Не в усіх історіях є записи, які вказують на проведення оксигенотерапії через лицеву маску чи інтраназальний катетер. У більшості історій хвороби не вказано хвилинний потік кисню під час проведення оксигенотерапії.

У більшості історій хвороби не вказано спосіб проведення клінічного харчування (оральне, зондове, парентеральне), його склад, об’єм і толерантність до нього. Отже, за даними проаналізованих історій неможливо оцінити якість проведення клінічного харчування.

У багатьох випадках неможливо достеменно оцінити рідинний баланс.

Організаційні аспекти. В історіях хвороби не наведено показник навантаження медперсоналу. Хоча достеменно відомо, що в період епідемії на одну медсестру ВІТ було не менше 3, а в переважній більшості випадків - значно більше тяжких хворих. Як лікарський склад ВІТ, так і середній медперсонал працював зі значним перенавантаженням. Виправлення наведених у цій статті зауважень і впровадження зазначених рекомендацій потребує додаткових зусиль і додаткової роботи медперсоналу. Тому без вирішення питань про покращання комплектації ВІТ, які приймають хворих (принаймні на період епідемії), і без покращання оснащення ВІТ очікувати суттєвого поліпшення результатів лікування марно.

Хворі з ГДРС являють собою найбільш тяжкий контингент, які перебувають у ВІТ, і для їх успішного лікування необхідно застосовувати загальноприйняте для більшості розвинених країн співвідношення: медсестра: хворий - 1:1, тобто одна медсестра повинна доглядати і лікувати протягом доби 1 хворого, який перебуває на ШВЛ. Крім того, без забезпечення ВІТ сучасною слідкуючою і дихальною апаратурою використання сучасних стратегій респіраторної підтримки практично неможливо.

Дискусія. Під час проведеного нами аналізу виявлено багато факторів, які потребують ретельного статистичного оброблення та поглибленого аналізу. Такий аналіз проводиться зараз у різних країнах, і в кінці травня 2010 р. з’явилася перша публікація, в якій проводиться аналіз організаційних заходів і методів лікування в померлих вагітних та породілей порівняно з подібною за тяжкістю групою хворих, які вижили. Такий аналіз варто продовжити і в Україні.

У своїй роботі ми поки що не наводимо чітких рекомендацій та критеріїв початку респіраторної підтримки неінвазивним шляхом, критеріїв інтубації та проведення інвазивної ШВЛ, алгоритм вибору параметрів ПТКВ та маневру, що розкриває легені, а також критеріїв початку проведення хво¬рим екстракорпоральної мембранної оксигенації.

Основними принципами респіраторної підтримки у хворих із ГРДС є використання високих рівнів ПТКВ, що вже ввійшло в усі закордонні стандарти та клінічні настанови. Застосування цього методу потребує також використання інвазивних методів моніторингу гемодинаміки. Крім цього, до даного часу все ще бракує наукових даних про ефективність та безпечність застосування такого методу у вагітних у II—III триместрах.

Екстракорпоральна мембранна оксигенація може бути перспективним методом у найтяжчої групи хворих, але його застосування потребує використання дорогих витратних матеріалів. Для встановлення оптимального балансу вартість-ефективність у разі застосування цього методу теж необхідно проведення подальшого аналізу отриманих під час епідемії клінічних даних.

Висновки

1. Результати аналізу показали, що організм жінки в період вагітності більш схильний до ураження грипом унаслідок змін в імунній, серцево-судинній, дихальній системі.
2. Ризик госпіталізації, смерті і тяжких ускладнень грипу A/H1N1 у вагітних значно вищий, ніж у популяції в цілому.
3. Передумовами випадків материнської смертності були несвоєчасне звернення за медичною допомогою, несвоєчасна госпіталізація, відмова від специфічного противірусного лікування.
4. Фонові захворювання дихальної, серцево-судинної, нервової системи та ожиріння є несприятливою прогностич¬ною ознакою перебігу грипу A/H1N1.
5. Проведений ретроспективний аналіз дозволив вияви¬ти закономірності перебігу тяжкої пневмонії, викликаної вірусом грипу A/H1N1, у вагітних.
6. Під час аналізу встановлені напрямки для покращання діагностики і лікування таких хворих в умовах ВІТ. Для підтвердження ефективності наведених рекомендацій не¬обхідно проведення подальших досліджень, які включали б аналіз контрольної групи пацієнток з тяжкими формами вірусної пневмонії, які вижили.
7. Для покращання результатів лікування тяжких форм вірусної пневмонії і ГРДС, у тому числі і викликаних віру¬сом грипу A/H1N1, зусилля, передусім, необхідно спрямува¬ти на зменшення кількості хворих, які перебувають на ШВЛ, на одну медсестру і покращання комплектації ВІТ сучасною слідкуючою і дихальною апаратурою.

Рекомендації

1. В умовах пандемії грипу противірусне лікування інгібіторами нейрамінідази повинно призначатися в макси¬мально ранні строки вагітним із тяжкою, ускладненою фор¬мою захворювання, жінкам із груп ризику, які мають типову клінічну картину захворювання, навіть без лабораторного підтвердження діагнозу грипу.
2. Для оцінки тяжкості захворювання та умов госпіталізації необхідне обов'язкове вимірювання ЧСС, час¬тоти дихання, артеріального тиску та співставлення їх з віко¬вою нормою та показниками термометрії.
3. Під час госпіталізації у приймальному відділенні вагітним жінкам обов'язкове проведення пульсоксиметрії та щоденно - в інфекційному відділенні із середньотяжкими та тяжкими формами грипу до покращання їх стану.
4. У разі сатурації кисню (Sp02) < 90% показана оксигено¬терапія через маску з необхідним потоком кисню для підтри¬мання Sp02 >90%. За неможливості утримання Sp02 на до¬статньому рівні протягом години вирішується питання про переведення хворої до ВІТ.
5. Усім вагітним із тяжкими, ускладненими формами грипу та жінкам із груп ризику лікування повинно проводи¬тися тільки в умовах стаціонару III рівня, бажано в профільних акушерських відділеннях.

Н.Г. Гойда, Ю.П. Вдовиченко, В. В. Камінський, О.М. Юзько, СІ. Жук, Т.Г. Романенко, A.A. Суханова, О.М. Борис, І.В. Шпак, І.П. Шлапак, М.М. Пилипенко
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шулика, м. Київ

Література

1. Возианова Ж.И., Ковалева Н.М. Острые респираторные заболевания (клиника, диагностика, лечение) // Сучасні інфекції. - 1999. - № 1. - С. 16-22.
2. Возіанова Ж.И., Печінка А.М. Грип // Лікування та діагностика. - 2002. - № 2. - С. 23-30.
3. Долин Р. Грипп. Внутренние болезни / По Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. в 2 томах: Пе¬ревод с англ. - М.: Практика, 2002. - 3388 с.
4. Карпухин Г.И. Грипп. - СПб.: Гиппократ, 2001. - 359 с.
5. Львов Д.К. Новые и вновь возникающие вирусные инфекции // Вопросы вирусологии. - 2000. - № 4. - С. 4-7.
6. Маркова И.В., Калиничева В.И. Педиатрическая фармакология. - Л.: Медицина, 1980.
7. Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. - Л.: Медицина, 1984.
8. Москалюк В.Д., Андрейчин МА, Качор В.О. Лікування хворих на грип та інші гострі респіраторні вірусні інфекції: Метод, рекомендації. - К., 2006. - 28 с.
9. Онищенко Г.Г. Новости вакциноп-рофилактики. Вакцинація // Инфор¬мационный бюллетень. - 2006. - Т.45, №3. - С. 2.
10. Печенежская Л.А., Пиминов А.Ф., Тихонова C.A. Фармакотерапия беременных: Пособие. - Харьков, 2004. - 64 с.
11. Руденко A.A., Бурчинский С.Т. Клинико-фармакологические аспекты ранней терапии гриппа и других ОРВИ // Журнал практического врача. - 2001. - № 4. - С. 39 - 41.
12. Слепушкин А.Н., Иванова В.Т., Бурцева Е.И. и др. Характеристика эпидемических штаммов вируса гриппа А (H3N2) 1997-1999 гг. изоляции. Вирус А / Москва 110/99 - кандидат в вакцинные штаммы // Вопросы вирусологии. - 2000. - № 4. - С. 22 - 24.
13. Чешик С.Г. Грипп // Детские инфекциии. - 2005. - Т. 4, № 4. - С. 56 - 63.
14. Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Острые респираторные заболевания у беременных // Гинекология. - 2005. - Т. 7, № 2. - С. 34 - 37.
15. Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Бронхит у беременных // Гинекология. - 2005. - Т. 7, № 1. - С. 10 - 12.
16. Banhidy F., Acs N., Puho E.H., Czeizel A.E. Maternal acute respiratory infectious diseases during pregnancy and birth outcomes // Eur. J. Epidemiol. - 2008. - Vol. 23, № 1. - P. 29-35.
17. Bier A., Virchow J.C. Pneumological disease in pregnancy // MMW Fortschr. Med. - 2005. - Vol. 147, № 16. - P. 32-33, 35-36.
18. Boleo-Tome J.P. Lung disease and pregnancy // Acta Med. Port. - 2007. -Vol. 20, №4.-P. 359-368.
19. Felix R.J., Jones K.L., Johnson K.A. et al. Postmarketing surveillance for drug safety in pregnancy: the Organization of Teratology Information Services project // Birth. Defects Res. A. Clin. Mol. Teratol. - 2004. - Vol. 70, № 12. - P. 944-947.
20. Getahun D., Ananth C.V., Peltier M.R. et al. Acute and chronic respiratory diseases in pregnancy: associations with placental abruption // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2006. -Vol. 195, №4.-P. 1180-1184.
21. Getahun D., Ananth C.V., Oyelese Y. et al. Acute and chronic res¬piratory diseases in pregnancy: associations with spontaneous premature rupture of membranes // J. Matem. Fetal. Neonatal. Med. - 2007. - Vol. 20, № 9. - P. 669-675.
22. Goncalves Marcos I.A. Pregnancy and lungs // Rev. Port. Pneumol. - 2007. - Vol. 13, №2.- P. 213-237.
23. Haas A., Maschmeyer G. Antibiotic therapy in pregnancy // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. - Vol. 133, №11.- P. 511-515.