Головная боль у детей – современное представление о проблеме

Общее представление о распространенности головной боли у детей и трудностях ее лечения

Еще в 1962 году в Швеции Bille и коллеги [2] изучали распространенность головной боли у детей, обследовав около 9000 маленьких пациентов. Их выводы таковы: к возрасту 6 лет 39% детей хотя бы один раз испытали головную боль, а к 15 годам – 70%. Согласно другим данным, к 15 годам до 85% детей страдали головной болью [3].

Безусловно, головная боль у детей может быть симптомом различных заболеваний. Поэтому для адекватного лечения головной боли у детей врач должен понимать основные паттерны этого состояния, а также знать признаки и симптомы патологических внутричерепных процессов (опухолей, кровоизлияний и др.).

В том случае, когда причины головной боли у детей установлены, трудности терапии в основном связаны с неуточненными вопросами в отношении эффективности и безопасности препаратов, применяемых для лечения у взрослых.

Классификация головной боли у детей

Общая классификация головной боли у детей и взрослых (согласно The International Headache Society, IHS) приводится во многочисленных публикациях и хорошо известна [5].

Крайне полезно разделение на первичные и вторичные головные боли, так как это позволяет адекватно обследовать и лечить пациентов. Вторичные головные боли у детей связаны с органической патологией нервной системы и требуют особого лечения.

Наиболее частые варианты головной боли у детей - это головная боль напряжения и мигрень, причем они могут быть эпизодическими и хроническими (если боль беспокоит 15 и более дней в течении 3 месяцев).

Мигрень является наиболее частым видом головной боли у детей. На сегодняшний день этот недуг рассматривается как отдельная нозологическая форма среди первичных вариантов головной боли у детей [3, 5]. Есть данные, что более 90% пациентов, которые обращаются к неврологу с жалобами на головную боль, имеют мигрень.

Головные боли у детей также могут быть классифицированы по временному паттерну: острые, острые рецидивирующие (эпизодические), хронические непрогрессирующие и хронические прогрессирующие.

Диагностика головной боли у детей

Алгоритм обследования ребенка с головной болью в общих чертах выглядит следующим образом [7]. Врач должен уточнить анамнез (в том числе семейный), выяснить характеристики головной боли у детей, связанный с этим дискомфорт и изменение качества жизни, а затем провести подробный неврологический осмотр.

Если при неврологическом осмотре выявляются признаки патологии, то следует назначить магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Затем уточняется тип головной боли у детей – первичная или вторичная – и в зависимости от этого назначается лечение.

В соответствии с рекомендациями Британской ассоциации по изучению головной боли [8], сбор анамнеза при жалобах на головные боли у детей должен включать вопросы:

• о типах и характере боли;
• о временных особенностях ее развития, причинах и предрасполагающих факторах;
• о действиях пациента во время эпизода, и, по возможности, о его состоянии, мыслях и т.п. в период между приступами.

Головная боль у детей обычно является доброкачественной, однако умение распознать серьезные ее причины крайне важно. Ведь повышение внутричерепного давления при объемных процессах, гидроцефалия и воспаление тканей мозга и/или его оболочек – основные органические причины» головной боли у детей – это состояния, часто требующие вмешательства нейрохирурга.

Так, головные боли у детей, связанные с повышением внутричерепного давления, обычно более выражены по утрам, и уменьшаются в течении дня; они также могут усиливаться при кашле, натуживании и т.п. А нарастание частоты или интенсивности головной боли у детей, как и изменение ее характера, может быть обусловлено внутричерепным патологическим процессом. Вообще, любые фокальные неврологические симптомы у пациента с головной болью (а особенно при жалобах на головную боль у детей) требуют уточнения, и соответственно, проведения дополнительных обследований.

Принимая во внимание тот факт, что наиболее частым вариантом головной боли у детей является мигрень, далее будут приведены особенности диагностики и клинического течения именно этого заболевания.

Согласно IHS [5] диагноз «мигрень без ауры» устанавливают при наличии хотя бы 5 приступов мигрени, которые попадают под следующие критерии («симптомы мигрени»):

1. Длительность от 1 до 48 часов
2. Минимум две характеристики боли из следующих:
   • билатеральная или унилатеральная боль
   • пульсирующая
   • усиливающаяся при физической активности
   • средне- и выраженной интенсивности
3. И хотя бы один симптом во время приступа головной боли у детей:
   • тошнота или рвота
   • фото- или фонофобия

Для постановки диагноза «мигрень с аурой» у ребенка должно быть отмечено хотя бы два приступа мигрени, которые кроме вышеперечисленных характеристик, должны иметь минимум три признака из следующих:

• симптом(ы) полностью обратимой фокальной кортикальной или стволовой дисфункции
• аура, развивающаяся постепенно в течение 4 минут, или сочетание двух и более симптомов
• аура длится не более одного часа
• головная боль развивается в течении часа после ауры

На практике приступ мигрени у детей, как правило, характеризуется билатеральной головной болью, причем дети обычно не могут четко описать ее распространенность. Длительность приступов мигрени у детей обычно меньше, чем у взрослых.

В 14-30% всех случав мигрени у детей встречается мигрень с аурой (типичные варианты – зрительные: точки, цветные пятна, скотомы). Часто отмечается продромальные явления в виде поведенческих изменений и уменьшения активности.

Осуществляя лечение головных болей у детей, следует также иметь в виду, что неэффективность проводимой терапии может указывать на неверный диагноз.

Визуализация в диагностике головной боли у детей

Если у врача есть подозрение, что головная боль у ребенка имеет структурную этиологию, то необходимо проведение нейровизуализации.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает хорошую визуализацию (в частности, визуализация структур задней черепной ямки при помощи МРТ более информативна по сравнению с компьютерной томографией (КТ)). К недостаткам метода можно отнести то, что в целом он более дорогой, чем компьютерная томография, затратный по времени и может требовать седации, так как ребенку часто трудно лежать неподвижно во время исследования.

Применение гадолиния при МРТ позволяет лучше визуализировать сосудистые аномалии и процессы, при которых нарушается целостность гематоэнцефалического барьера. Компьютерная томография с контрастом также позволяет выявить большинство патологических процессов; безконтрастная КТ, несмотря на ограниченную чувствительность, с легкостью позволяет диагностировать кровоизлияния и гидроцефалию.

Таким образом, при необходимости провести нейровизуализацию (то есть признаках «структурной» головной боли у детей), МРТ с гадолинием – метод, которому следует отдавать предпочтение. КТ без контрастирования следует применять при неотложных ситуациях, когда фактор времени крайне важен (кровоизлияние, травма и т.п.).

Внимание! Если головная боль у детей отмечается в течение длительного периода времени и при неврологическом осмотре не выявляется признаков патологии, то вероятность, что эта головная боль имеет серьезную причину, минимальна. Таким пациентам (причем не только детям, но и взрослым) не следует рутинно проводить визуализацию.

Лечение мигрени – наиболее распространенного вида головной боли у детей

В отношении лечения такой головной боли у детей, как мигрень, доступно существенно меньше данных, чем по этой же проблеме у взрослого населения.

Как уже отмечалось, в первую очередь, врач должен убедится, что головная боль у ребенка не является следствием серьезной внутричерепной патологии, нпример, такой как опухоль. Затем следует успокоить родителей, объяснив им, что имеющаяся головная боль – доброкачественная.

Фармакологическое лечение мигрени (наиболее распространенного вида головной боли у детей) делят на абортивное (лечение приступов мигрени) и профилактическое.

Ибупрофен и ацетаминофен – эффективные средства лечения острых приступов мигрени у детей [1, 3, 4, 7, 9]. По данным исследований ибупрофен существенно не отличается в терминах эффективности и безопасности от ацетаминофена; подобным образом была показана эффективность перорального приема нимесулида в дозе 2,5 мг/кг [1]. Следует отметить, что на сегодняшний день согласно инструкции применение нимесулида возможно у пациентов старше 12 лет. Согласно рекомендациям французских специалистов Haute Autorite de Sante [9], ибупрофен является основным средством лечения острых приступов мигрени у детей, начиная с шестимесячного возраста (в дозе 7,5-10 мг/кг). Аспирин-содержащие препараты не рекомендуют детям в возрасте до 15 лет ввиду риска развития синдрома Reye.

Триптаны – селективные агонисты 5-HT1B/1D-рецепторов серотонина, также являются высокоэффективными средствами в лечении мигрени. Однако, существуют различия в действии этих препаратов у детей и взрослых – по данным исследований (оценивали препараты суматриптана, золмитриптана и ризатриптана) пероральные формы неэффективны у детей. В отношении подкожного способа введения были получены неоднозначные данные. И, наконец, интраназальные формы сума- и золмитриптана оказались эффективными средствами лечения мигрени у детей.

Рекомендации по лечению мигрени и головной боли у детей приведены в таблице 1 [1].

Таблица 1. Препараты для лечения мигрени и головной боли у детей

Профилактическое лечение мигрени и некоторых других видов головной боли у детей

Решение о назначении профилактического лечения мигрени и других видов головной боли у детей принимается в том случае, если в связи с болезнью ребенок пропускает более 3 дней школы в месяц или если в течении недели имеют место 1-2 эпизода головной боли, которые влияют на ежедневную активность.

Кроме того, показаниями к назначению профилактического лечения служат отсутствие ответа на назначенное лечение, наличие гемиплегической или базилярной мигрени.

Несмотря на большое число препаратов, применяемых для профилактики мигрени (как у детей, так и у взрослых), имеется доказательных данных, которые бы убедительно поддерживали их применение, немного.

Например, для профилактики мигрени у взрослых наряду с другими применяют антагонисты кальция. Известно, что эти препараты, как правило, неэффективны при головной боли у детей. Исключением является флунаризин, который, согласно данным американской академии неврологии, может рассматриваться как средство профилактики мигрени у детей. Накапливается все больше данных об эффективности противосудорожных препаратов как средств профилактики мигрени (в частности, топирамата) [10].

Часто назначаемым эффективным средством профилактики головных болей у детей является бета-блокатор пропранолол [1, 7].

Общие рекомендации по профилактике приведены в таблице 2 [1].

Таблица 2. Препараты, применяемые для профилактики мигрени и мигренеподобной головной боли у детей.

Кроме того, с целью профилактики мигрени и мигренеподобной головной боли у детей применяют антидепрессанты и некоторые другие препараты, такие как ципрогептадин – антигистаминный препарат с серотонин-блокирующими свойствами. Его применение в дозе 2-4 мг/кг сопровождалось изменением параметров головной боли, а побочные эффекты в виде повышения массы тела и седации наблюдались редко.

Немедикаментозные методы лечения и профилактики головных болей у детей

Здоровый сон, темное помещение и тишина – важные моменты в лечении таких видов головной боли у детей, как мигрени и головные боли напряжения.

Стресс (и как этиологический фактор, и как следствие головной боли у детей) – логичная цель нефармакологической терапии. В частности, для лечения тяжелого стресса пациентам рекомендуют психотерапию. Поведенческие техники могут быть крайне эффективными в лечении мигрени и других видов головной боли у детей. Кроме того, следует помнить и о ситуации в семье (развод родителей, болезнь брата/сестры и т.п.) – в таких случаях бывает полезна семейная терапия.

Во избежание же стрессов, провоцирующего головные боли у детей, родителям рекомендуют распланировать день ребенка, определив время приема пищи, отхода ко сну, релаксации и физической активности, и придерживаться расписания.

Известно и то, что алкоголь, наркотики, некоторые медицинские препараты и компоненты продуктов питания (в частности, кофеин) тоже могут вызывать головную боль. Роль диеты остается спорной, но следует избегать употребления продуктов, которые потенцируют головную боль у детей (шоколад, твердые сыры, напитки, содержащие кофеин – кока-кола, пепси-кола, др.).

Факторы, влияющие на появление головных болей у детей

Факторы, которые могут провоцировать мигренозные приступы и некоторые другие виды головной боли у детей, выглядят следующим образом [3]:

Частые: стресс, тревожность, менструация, оральные контрацептивы, физические нагрузки, усталость, нехватка сна (апноэ во сне может само по себе быть причиной головной боли), яркий свет, голод, напитики и еда, содержащие нитраты, глутамат, кофеин, тирамин и соль.

Менее частые: холодная пища, высота, некоторые препараты (нитроглицерин, индометацин, гидралазин).

Таким образом, мигрень - довольно частое состояние у детей, которое требует адекватного лечения, как медикаментозного, так и немедикаментозного.

Основными средствами терапии острых эпизодов являются нестероидные противовоспалительные препараты – ибупрофен, ацетаминофен, нимесулид (с учетом возрастных ограниченией).

При обследовании ребенка с головной болью врач должен помнить о возможных серьезных ее причинах и соответствующим образом обследовать пациента.

Литература:

1. Shah UH, Kalra V. Pediatric migraine. Int J Pediatr. 2009;2009:424192. Epub 2009 May 27.
2. Bille BS. Migraine in school children. A study of the incidence and short-term prognosis, and a clinical, psychological and electroencephalographic comparison between children with migraine and matched controls. Acta Paediatr Suppl. May 1962;136:1-151.
3. Lopez I et al. Headache, Pediatric Perspective. Emedicine Neurology (www.emedicine.com).
4. Damen L, Bruijn JK, Verhagen AP, Berger MY, Passchier J, Koes BW. Symptomatic treatment of migraine in children: a systematic review of medication trials. Pediatrics. 2005 Aug;116(2):e295-302.
5. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24 Suppl 1:9-160.
6. Sprenger T, Goadsby PJ. Migraine pathogenesis and state of pharmacological treatment options. BMC Med. 2009 Nov 16;7:71.
7. Hershey AD, Winner PK. Pediatric migraine: recognition and treatment. J Am Osteopath Assoc. 2005 Apr;105(4 Suppl 2):2S-8S
8. British Association for the Study of Headache. Guidelines for all doctors in the diagnosis and management of migraine and tension-type headache. London: BASH, 2004.
9. Jean-Christophe Cuvellier, Anne Donnet, ?velyne Gu?gan-Massardier, Fatima Nachit-Ouinekh, Dominique Parain, Louis Vall?e. Treatment of primary headache in children: a multicenter hospital-based study in France. J Headache Pain. 2009 December; 10(6): 447–453.
10. Ferraro D, Di Trapani G. Topiramate in the prevention of pediatric migraine: literature review. J Headache Pain. 2008 Jun;9(3):147-50. Epub 2008 Apr 2.