вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Врач общей практики – Семейный врач

Николай Наглый (добавил(а) 11 февраля 2010 в 11:38)
Добавить статью Распечатать

Никогда не работал терапевтом, тем более Врачом общей практики, поэтому глубоко касаться чисто лечебных проблем не могу. Но много лет занимаясь построением информационных медико – экономических систем управления, прекрасно вижу проблемы и трудности стоящие перед новой для нас медицинской формацией, – коей представляется Врач Общей Практики (В.О.П. – или его близкий аналог Семейный врач).

Просматривая в Интернете сайты связанные единой тематикой с Врачом Общей Практики можно прийти в полное уныние. От рядовых врачей до заведующих специализированными кафедрами, — жалобы на трудности. Особенно на главных врачей поликлиник !!!

Господа, а что Вы хотели? Чтобы главный врач поликлиники своими руками создавал своих ликвидаторов?

 

В реальности — подавляющее число главных врачей поликлиник не хочет появления на своей (он в этом уверен) территории сильного, умного врача общей практики. А главное, – главные врачи поликлиник боятся финансовой самостоятельности В.О.П. Все дело в праве распоряжаться средствами! И не понимать этого, не видеть политической нерешенности этой проблемы на сегодня, – это засовывать голову в песок.

Статья — в виде интервью из Ростова, – автор зав. специализированной кафедры — профессор. Кафедра подготовила уже 600 врачей О.П. Хватило бы на всю Ростовскую область. Но многие выпускники в первичнюую практику работать не идут. А институт так и продолжает заниматься мелкотемьем и как ни в чем не бывало продолжает готовить «семейных врачей».

Да без расшивки (нескольких крестов) в становлении В.О.П. так и будет. Но так нельзя!

Имеет смысл на сегодняшнем этапе увидеть и поднимать наиболее важные проблемы и определяться с путями их решения. Прежде всего, нам в стране следует определиться с законодательной базой по легетимизации В.О.П. Просматривается необходимость в издании специального Общегосударственного закона о «….враче Общей Практики…».

Надо чтобы за спиной каждого врача О.П. был закон, его охраняющий и защищающий! Без него ожидать больших свершений довольно сложно. Ассоциации Общей врачебной практики, Ассоциации частной практики, Ассоциации независимой практики и т.д…. следует быть более сплоченными, создать своё единое лобби и оказывать давление на не слишком мобильную нашу нынешнюю Гос.Думу и её Мед.комитет!

В таком законе первейшим вопросом должно быть наделение врачей первичного звена правом, — самостоятельно, при наличии минимального по численности личного реестра прикрепленных граждан, выходить из поликлиники и переходить на самостоятельное финансирование.

При этом такая врачебная практика с этого момента должна становится Юридическим лицом – не только с обязанностями, но и правами!. Главными инструментами его работы должны быть Договора на лечение с близлежащими Л.П.У. А это невозможно, без закона о правах В.О.П. В этом же законе в обязательном порядке должно быть ПРАВО у В.О.П. на участие в лечении (обследовании) своего пациента в других секторах (обсуждение продолжительности лечения, участие в консилиумах и т.д.). Его просьбы – врача общей практики — о выписке под его гарантии с обеспечением долечивания и реабилитации, врачами стационарного сектора должны самым внимательным образом изучаться и приниматься соответствующие согласованные с врачом первичного звена решения.

Не создав такого закона, не инициировав выделение В.О.П. на самостоятельные хлеба, мы так и будем медленно вводить институт врачей первого контакта, – пока он не захлебнется. Противники этих инноваций легко сумеют все затормозить и выхолостят любое здоровое начало.

Нам в стране реально необходимо около 50 000 врачей первичного контакта, а сколько имеется в наличии? Процентов 10 от необходимых и то — по отчетам. А реально работают-то всего 2 — 3 процента!

Нельзя же всерьёз считать Врачом Общей практики обычного участкового терапевта.

Сидит до обеда в своём прежнем кабинете — все с той же одной медсестрой, – а после обеда кабинет займет другой В.О.П. Да и зайти в кабинет пациенту зачастую нельзя. Вначале надо отстоять очередь в регистратуру, – взять талончик и карточку. И лишь тогда идти к врачу. Если надо проходить через регистратуру поликлиники, то это уже и не Врач общей практики. Даже называться так не должен. И нечего в отчетах в Москву дезинформировать начальство. В Москве то думают, что их (В.О.П.) у нас уже много. А вдобавок (видимо, чтобы не расхолаживались) кое- где создают в рамках поликлиник уже целые отделения врачей общей практики с Административно назначаемым заведующим отделения врачей общей практики.

Это же губит саму идею (Врача Общей Практики) на корню. Да, группа врачей В.О.П. добровольно могла бы делегировать кому-то одному из своей среды те или иные полномочия, но иметь дополнительного директора - это нонсенс. Но зато — многие при деле! Нет реестра прикрепленных у такого врача Общей практики, нет экономической и финансовой свободы в действиях, но есть много начальников. Медицинская бюрократия может многое загубить, надо быть настороже!

Чрезвычайно остро стоят два главных вопроса:

  1. О прикреплении населения для лечения к конкретному Врачу Общей Практики
  2. Принципы финансирования врачей первичного звена.

Для решения 1-го вопроса необходимы общегосударственные или региональные законодательные инициативы и регуляторные акты, ограничивающие всесилие медицинских бюрократов, а для 2 — го необходимо выполнить целый ряд научных экономических исследований и разработок. Причем по этому разделу почти ЕЩЁ НИЧЕГО НЕ СДЕЛАНО.

Предлагаем наше видение технологической цепочки системы финансирования В.О.П.:

  • Принципы финансирования Семейного врача (№1А)
  • Схема финансирования (№1В).

    Ни в одном регионе страны пока не осуществляется финансирование В.О.П. по реестру прикрепленного населения, по грамотно просчитанным поло – возрастным нормативам финансирования.

    В некоторых (в основном инновационных) публикациях об этом пишется довольно давно, но практических действий реально нет. При этом если мы не сделаем врача первого контакта частично финансово ответственным за лечение своих прикрепленных по другим секторам оказания медицинской помощи (в стационарах, в амбулаториях, на вызовах скорой помощи и т.д.), то мы не сможем этим врачам (В.О.П.) реально помочь. Ученым необходимо на основе анализа Региональных затрат при обработке Персонифицированного учета оказанной медицинской помощи  — вывести средневзвешенные проценты, а именно — средства которые целесообразно передавать врачам общей практики в частичное фондодержание с каждого из секторов.

    Вероятно, такая разбивка нужна будет и для каждой из возрастных групп. Но пока практикой не будут проверены данные материалы в «пилотном» Регионе, нам придется пользоваться эмпирическими оценками. Крайне интересно было бы иметь научно обоснованные методические рекомендации по этой проблематике! Другого пути нет!

    Как практически должна работать система финансирования Врача Общей Практики и организовать частичное фондодержание средств у Врача Общей Практики?

    • Как включать квалифицированный контроль В.О.П. за лечением своих больных в стационаре, специализированном амбулаторном лечении или на вызове скорой помощи?
    • Как обеспечить финансовое взаимодействие между В.О.П. и С.М.К.?

    Для облегчения таких расчетов мы в своей лаборатории создали компьютерную информационную программу которая могла бы в каждом Регионе Р.Ф. производить соответствующие расчеты. Мы этот информационный проект демонстрировали в 2008 году Президенту Общероссийской Ассоциации врачей общей практики – Уважаемому нами академику И.Денисову.

    Серьёзных возражений по представленной технологии не было, что утвердило нас в правильности направления разработок!

    Остался нерешенным основной вопрос — как на практике преодолевать бюрократические преграды на пути инноваций в модернизации нашего здравоохранения?

    Пример взаимодействия между В.О.П. – Т.Ф.О.М.С. – С.М.К.

    Больной А. — прикреплен к врачу О. П. Петрову. За него ежемесячно на счет врача поступает сумма по сектору В.О.П. (из всего подушевого норматива = 25%) – пусть ученые эксперты более точно рассчитают и обоснуют. (По этим вопросам имеются весьма интересные наработки в Регионах!).

    К этой сумме приплюсовываются средства за возможное лечение застрахованного А в стационаре – к примеру в размере 20%.

    Поэтому, если больной А попадает на стационарное лечение то после его выписки счет за лечение поступает в С.М.К. — она проверив правильность лечения, оплачивает счет полностью, но 20% от оплаченной суммы переводит (т.е. выставляет регресс) — врачу первичного звена. Деньги В.О.П. (за возможное стационарное лечение прикрепленного застрахованного А) получил накануне месяца, и он (В.О.П.) в этом случае становится определенным участником лечебного процесса своего пациента во время стационарного лечения. Ему экономически станет невыгодно, чтобы больной ни на один лишний день не задерживался в стационаре. А это извечная проблема наших больниц. Ведь в этом случае двадцать процентов за каждый день излишнего лечения он будет оплачивать из средств своей практики. Поэтому он будет стараться следить за правильной маршрутизацией стационарного лечения своего больного.

    Уже сейчас можно спрогнозировать сколько будет на этой дороге конфликтов.

    Поступает больной в стационар и автоматически через небольшое время (вероятно в тот же день) информация о его госпитализации ложится на стол В.О.П. В Электронной Истории Болезни (Э.И.Б.) должна быть предусмотрена и такая функция. Но и выписывать раньше, чем необходимо будет и профессионально и экономически также нецелесообразно. Т.к. если врач настоял на выписке, а произощло осложнение и больной вновь попал в больницу, в этом случае и выяснение и дополнительное финансирование на исправление осложнения будут не выгодны для врача Общей практики и финансово он пострадает значительно больше.

    И так по многим секторам. Лечить надо качественно и хорошо. Не задерживать больного в стационаре, но и не выписывать наспех! Это будет работа на результативность для пациента. Но чтобы это осуществить, предстоит большая подготовительная работа по вводу в Российское здравоохранение таких моделей. Несомненно, все больные должны иметь возможность связи с офисом В.О.П. по телефонам, по E-mail и т.д. Как же иначе в нашем-то веке!

    Для развития во всех регионах информационных технологий по единым технологическим цепочкам, не пора ли Ф.Ф. О.М.С. инициировать повсеместно выдачу полисов О.М.С. на пластиковых носителях с достаточной по емкости электронной базой. Аналогично тому, что Ф.Ф. О.М.С. когда-то инициировал и профинансировал в г.Алексине Тульской области. Я много лет тому назад ездил специально знакомится с их опытом и был удивлен достижениями Алексинцев на тот момент. Ведь в Регионах Р.Ф. где бумажный полис выдают всего на 1 год, затем происходит очередное его переоформление – все это приводит к большим финансовым затратам, реально сопоставимым со стоимостью новых электронных носителей – полисов О.М.С. А при больших заказах, при развертывании этой работы по всей стране — реальное собственное производство — по типу выездной модели можно создать!.

    А сейчас тысячи сотрудников Т.Ф. О.М.С. и их филиалов заняты «мартышкиной» работой и отрывают время (также стоящее денег) у миллионов застрахованных граждан. А так был бы дан ещё один дополнительный толчок начинать информатизацию здравоохранения со считывания в приемных отделениях Л.П.У. информации с электронной части полиса и его автоматический ввод в Э.И.Б. Учитывая опыт Алексина и других регионов Р.Ф. понятно, что емкость таких чипов должна быть значительно больше, чем применявшаяся в Алексине емкость в 256 байт.

    Несомненно, если бы врачам частной практики было законодательно разрешено участвовать в программах О.М.С., то тогда прогресс быстрее входил бы в систему врачей первичного контакта. Реально начала бы формироваться внестационарная конкурирующая сеть. Но пока коррупция и бюрократия на высших медицинских уровнях этому поставила большой заслон!

    Мне довелось еще в 2005 году в качестве гостя принимать участие в 1-м съезде врачей частной практики (г.Самара). Уже тогда врачи говорили о своем желании работать в системе О.М.С. Они даже готовы были (да и сейчас готовы) принести с собой в отрасль дополнительные инвестиции, но воз и ныне там!

    Отдельный вопрос о предоставлении врачам Общей практики банковских кредитов для обустройства своего офиса! Когда-то Министр здравоохранения (или зам. министра) говорил о достаточности 10 000 рублей на офис врача общей практики, что вызвало реплику одного из присутствующих там главных врачей «… этих денег только на побелку и хватит…». Ведь для оборудования офиса В.О.П. по современным подходам необходимая сумма может достигать и 50.000 долларов С.Ш.А. И без льготных кредитов тут не обойтись. Вопрос об аренде служебного помещения и служебных квартир для врача и (возможно 1-2) его главных сотрудников целесообразно оформлять единым договором и на самых льготных условиях. И местные муниципальные власти должны эти траты воспринимать как естественные и необходимые.

    При желании — все поднятые вопросы РЕШАЕМЫ.

    Ну а пока, нам остается ждать перемен (к сожалению — не слишком быстрым) эволюционным путем «естественного отбора».

    С уважением,

  • Директор инновационной лаборатории «ЭМСИ» Николай Наглый. г. Мурманск

  • http://medreforma.org.ua/vrach-obshhej-praktiki/vrach-obshhej-praktiki-%e2%80%93-semejnyj-vrach.html#more-23

    Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

    «Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»