вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Діагностика різних клініко-патогенетичних варіантів бронхіальної астми за Г.Б. Федосєєвим (1996)

Регеда М.С. (добавил(а) 31 августа 2010 в 17:37)
Добавить статью Распечатать

Розділ з монографії Регеди М.С. "Алергічні захворювання легенів".

Діагностичні критерії атопічної бронхіальної астми:

  • Переважно молодий вік (75-80% хворих віком до 30 років).
  • Алергологічний анамнез (спадкова схильність, алергічна конституція ― розвиток у хворого в різні періоди життя алергічних захворювань; пилкова, пилева, харчова, медикаментозна, професійна алергія).
  • Позитивні провокаційні проби (назальні, кон’юнктивальні, інгаляційні) на окремі алергени.
  • Лабораторні дані (підвищений рівень IgE, еозинофілів у крові і харкотинні, базофільний тест Шеллі, позитивний показник пошкодження нейтрофілів (ППН) у хворого з відповідним алергеном).

Таблиця 1. Диференціально-діагностичні критерії атопічної та інфекційної астми

Клінічні ознаки

Атопічна (неінфекційна) БА

Інфекційна БА

Спадковість

Ускладнена алергічними хворобами

Не обтяжена

Сезон загострення і зв’язок загострення хвороби з цвітінням рослин

Осінньо-весняний період – пилок; домашній пил – цілорічно.

Осінньо-весняний період, відсутній зв’язок

Перебіг хвороби

Ремісії після припинення контакту з алергеном

Прогресуючий

Кашель

В кінці приступу

Перед приступом, в кінці приступу, в міжприступний період

Харкотиння

Слизисте

Слизисто-гнійне

Поєднання з іншими проявами алергії

Часто

Рідко

Чхання

Часто

Рідко

Свербіння очей

Часто

Рідко

Сльозотеча

Часто

Рідко

Температура тіла

Нормальна

Підвищена

Реакція на бронходилататори

Швидка, повна

Повільна, неповна

Зміни у миндаликах

Немає

Запалені

Кількість лейкоцитів

Нормальне

Лейкоцитоз

Еозинофілія

Рідко, слабо виражена

Часто висока

Поява СРП

Рідко

Часто

Рентгенограма пазух носа

Пазухи прозорі, визначаються симетричні пристінкові затемнення

Пазухи асиметрично затемнені

Рентгенографія органів грудної клітки,
бронхоскопія
Передуючі захворювання

Катаральний бронхіт

Ознаки пневмонії, емфіземи легень

Алергічний риніт, кропив’янка, набряк Квінке

Гнійно-катаральний ендобронхіт, хронічний бронхіт, пневмонія, тонзиліт, ГРЗ, грип, фарингіт

Еозинофіли у харкотинні

Є

Є і немає

Вік

Молодий

Старший

Рівень IgE в крові

Підвищений

Частіше нормальний

Харчова алергія

Часто

Рідко

Шкірні проби

Позитивні з не бактеріальними алергенами

Позитивні з бактеріальними алергенами

Ефект від актибактеріальної терапії

Відсутній, може спостерігатись підсилення приступів

Часто хороший

Специфічна десенсибілізація

Ефективна

Малоефективна

Діагностичні критерії інфекційно-залежної бронхіальної астми:

  • Скарги, анамнез, об’єктивні дані свідчать про зв’язок хворого на БА з перенесеною інфекцією, гострим бронхітом, грипом, пневмонією.
  • У загальному аналізі крові ― лейкоцитоз, прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).
  • Біохімічний аналіз крові ― поява с-реактивного протеїну (СРП), збільшення сіалових кислот, глобулінів, серомукоїду.
  • Аналіз харкотиння ― слизисто-гнійна , у мазку переважають нейтрофільні лейкоцити, виявлення патогенних бактерій в діагностичному титрі.
  • Рентгенограма легень в трьох проекціях, за показаннями: бронхографія, томографія, рентгенографія додаткових пазух ― інфільтративні тіні при пневмонії, ознаки локального або дифузного пневмосклерозу, затемнення додаткових пазух.
  • Фібробронхоскопія з дослідженням вмісту бронхів ― ознаки запалення слизової оболонки бронхів, виявлення патогенних бактерій пневмокока, стафілокока.
  • Визначення бактеріальної сенсибілізації (внутрішньошкірні проби з бактеріальними алергенами, провокаційні проби).
  • Мікологічні дослідження харкотиння ― висівання з харкотиння, сечі, калу, грибків Candida.
  • Вірусологічне дослідження, серодіагностика, високі титри антибактеріальних і антивірусних антитіл в крові.
  • Консультація стоматолога, ЛОР-спеціаліста ― виявлення вогнищ інфекції у верхніх дихальних шляхах, носоглотці, ротовій порожнині.

Діагностичні критерії глюкокортикоїдної недостатності:

  • Відсутність ефекту від тривалого лікування глюкокортикоїдами.
  • Кортикозалежність.
  • Поява пігментації шкіри.
  • Тенденція до артеріальної гіпотензії.
  • Погіршення загального стану (інколи розвиток астматичного стану) за умови відміни преднізолону або зменшення його дози.
  • Зниження вмісту в крові кортизолу, 11-ОКС, зменшення виділення з сечею 17-ОКС.
  • Недостатнє підвищення екскреції з сечею 17-ОКС після введення адренокортикотропного гормону.

Діагностичні критерії дизоваріального варіанту бронхіальної астми:

  • Погіршення стану хворого перед або під час менструального циклу, в зв’язку з вагітністю або під час клімаксу.
  • Цитологічне дослідження мазка піхви ― ознаки зменшення вмісту прогестерону (неповноцінність другої фази циклу або ановуляція).
  • Вимірювання базальної (ректальної температури) ― зниження її у другу фазу менструального циклу.
  • Радіоімунологічне дослідження вмісту естрогенів і прогестерону в плазмі крові ― підвищення вмісту естрогенів у другу фазу менструального циклу, порушення співвідношення естрогени /прогестерон.

Діагностичні критерії аутоімунної форми бронхіальної астми:

  • Тяжкий безперервно рецидивуючий перебіг хвороби.
  • Позитивна внутрішньошкірна проба з аутолімфоцитами.
  • Високий рівень кислої фосфатази в крові.
  • Позитивна РБТЛ з фітогемагглютиніном.
  • Зниження в крові рівня комплементу та виявлення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), протилегеневих антитіл.
  • Наявність виражених ускладнень глюкокортикоїдної терапії.

Діагностичні критерії адренергічного дисбалансу:

  • Клінічне спостереження ― виявлення факторів, які сприяють формуванню адренергічного дисбалансу: надмірне застосування симпатоміметиків, вірусна інфекція, гіпоксемія, ацидоз, ендогенна гіперкатехоламінемія внаслідок стресу, трансформація нападу бронхіальної астми в астматичний стан.
  • Парадоксальний вплив симпатоміметиків ― підсилення бронхоспазму у разі їх застосування.
  • Функціональне дослідження прохідності бронхів до і після інгаляції селективних b2-адреноміметиків: відсутнє зростання або зменшення форсованої життєвої ємкості легень (ФЖЄЛ), швидкості видиху після інгаляції симпатоміметика.
  • Зниження ступеня гіперглікемічної відповіді на адреналін, поява парадоксальної реакції (зниження рівня глюкози у відповідь на введення адреналіну).
  • Еозинопенічний тест з адреналіном: зниження еозинопенічної відповіді на введення адреналіну (абсолютна кількість еозинофілів в 1 мм3 крові зменшується у відповідь на введення адреналіну менше ніж на 50%).
  • Глікогеноліз лімфоцитів: зниження ступеня глікогенолізу в лімфоцитах після інкубації з адреналіном.

Діагностичні критерії нервово-психічного варіанту бронхіальної астми:

  • Виявлення порушень нервово-психічної сфери в преморбідному періоді, в процесі розвитку захворювання, за даними анамнезу ― психологічні особливості особистості; наявність в анамнезі психічних і черепно-мозкових травм, конфліктних ситуацій в сім’ї, на роботі, розлади в сексуальній сфері, ятрогенних впливів, диенцефальних порушень.
  • Уточнення нервово-психічних патогенетичних механізмів (виконується психотерапевтом) ― визначаються: істероподібний, невростеноподібний, психастеноподібний механізми, які сприяють розвитку нападу ядухи.

Діагностичні критерії ваготонічного (холінергічного) варіанту бронхіальної астми:

  • Порушення бронхіальної прохідності переважно на рівні великих та середніх бронхів.
  • Бронхорея.
  • Висока ефективність інгаляційних холіноміметиків.
  • Системні прояви ваготонії ― часте поєднання з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, гемодинамічні розлади (брадикардія, гіпотензія ), мармуровість шкіри, пітливість долонь.
  • Лабораторні ознаки: високий вміст в крові ацетилхоліну, значне зниження активності сироваткової холінестерази, підвищення рівня в крові і сечі циклічного гуанозинмонофосфату.
  • Виявлення переваги тонусу парасимпатичної нервової системи методом варіаційної пульсометрії.

Діагностичні критерії первинно зміненої реактивності бронхів:

  • Клінічні спостереження ― виникнення нападів ядухи після фізичного навантаження, вдихання холодного або гарячого повітря, зміни погоди, від різких запахів, тютюнового диму за відсутності доказів провідної ролі інших патогенетичних механізмів, які формують змінену реактивність.
  • Зниження показників бронхіальної прохідності, за даними спірографії і пікфлуометрії, проби з вдиханням холодного повітря, ацетилхоліном, PgF, обзиданом.
  • Позитивний ацетилхоліновий тест. Тест вважається позитивним, якщо індекс Тіфно знижується на 20% і більше. Позитивний ацетилхоліновий тест як патогномонічний для усіх форм БА.
  • У ряді випадків для визначення гіперреактивності бронхів застосовують інгаляційний гістаміновий тест. Якщо концентрація гістаміну є < 8 мг/мл, що призводить до зниження ОФВ1< 20%. Це свідчить про наявність бронхіальної гіперреактивності.

Діагностичні критерії «аспіринової» астми:

  • Чіткий зв’язок астматичного нападу з прийомом аспірину або інших нестероїдних протизапальних засобів, а також препаратів, що містять ацетилсаліцилову кислоту (теофедрин, цитрамон, аскофен), продуктів, що містять саліцилати, а також жовтий харчовий фарбник «тартразин» і будь-яких жовтих таблеток.
  • Приступ ядухи виникає впродовж години після прийому аспірину і супроводжується надмірним виділенням слизу з носа, сльозотечею, гіперемією верхньої половини тулуба. Може спостерігатись під час нападу ядухи нудота, блювота, гіперсалівація, біль в епігастрії, гіпотензія . Згодом бронхіальна астма набуває своєрідних рис: зникає сезонність, клінічні ознаки у хворих виявляють постійно, міжприступний період супроводжується відчуттям «закладання» в грудях, захворювання прогресує, бронходилатаційна терапія є менш ефективною.
  • Наявність астматичної тріади:
  • «аспіринова» астма з тяжким прогресуючим перебігом;
  • непереносимість аспірину та інших нестероїдних, протизапальних засобів (появляється головний біль, стискання у висках, підсилення ринореї, чхання, сльозотеча, ін’єкція склер);
  • поліпоз носа.
  • Позитивний діагностичний тест А.Г. Чучаліна ― визначення вмісту в крові різних груп простагландинів на ґрунті прийому провокаційної дози індометацину. При цьому у хворих «аспіринової» астми спостерігається підвищення вмісту PgF на фоні зниження PgE, в той же час як при інших формах БА знижується рівень простагландинів.
  • Позитивний провокаційний тест з ацетилсаліциловою кислотою.

Тест починають після того, як одержана негативна реакція на «аспірин-плацебо» (0,64г білої глини). Потім хворий приймає ацетилсаліцилову кислоту у таких дозах: 1-й день ― 10 мг; 2-й день ― 20 мг; 3-й день ― 40 мг; 4-й день ― 80 мг; 5-й день ― 160 мг; 6-й день ― 320 мг; 7-й день ― 640 мг. Через 30, 60 і 120 хвилин після прийому ацетилсаліцилової кислоти аналізують об’єктивно відчуття, дані аускультації легень та визначають ОФВ1. Провокаційна проба вважається позитивною за появи таких ознак: відчуття ядухи, утруднення носового дихання, ринорея, сльозотеча, зниження ОФВ1 на 15% і більше від вихідного рівня.

Діагностичні критерії астми фізичного навантаження

Астма фізичного зусилля ізольовано зустрічається дуже рідко. А здебільшого вона є частиною інших патогенетичних варіантів бронхіальної астми. Цей вид астми спостерігається частіше у дітей, ніж у дорослих.

Зв’язок нападу ядухи з фізичним навантаженням, як правило не під час навантаження, а у найближчі 10 хв. після його закінчення («постнавантажувальний бронхоспазм»).

  • Зв’язок нападу астми з певними видами фізичного навантаження ― біг, гра в футбол, баскетбол; відносно краще переноситься плавання, піднімання вантажів.
  • Позитивна провокаційна проба з фізичним навантаженням.
  • Проба проводиться за відсутності протипоказань: серцевої недостатності, ІХС, АГ, серцеві аритмії, порушення мозкового кровообігу, тромбофлебіт вен гомілок, високий ступінь міопатії. Впродовж 12-ти годин до дослідження хворий не повинен приймати бронходилататори та інтал.

Після проведення проби з фізичного навантаження необхідно виконувати такі вимоги:

  • інтенсивність фізичного навантаження повинна бути такою, щоб викликати збільшення ЧСС до 85% від максимального ЧСС, яку розраховують за формулою:

ЧССмак. = 209-0,74´вік в роках;

  • тривалість навантаження 6-10 хв.
  • фізичне навантаження проводиться за допомогою велоергометрії або тредбана (бігучої доріжки), форма навантаження ― ступінчато зростаюча;
  • показники бронхіальної прохідності визначають до і через 5, 30, 60 хвилин після її виконання.

Найбільш інформативним для діагностики астми фізичного зусилля є визначення показників кривої «потік-об’єм» на 15-30%, тяжкий ступінь ― на 40% і більше.

Регеда М.С.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
З монографії «Алергічні захворювання легенів»

Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»