Особливості перебігу клінічної картини екзогенних алергічних альвеолітів

Перше повідомлення про клінічний синдром, який зумовлений інгаляцією органічного пилу у сільських жителів, належить В. Rammazini з Карлі (Модена); воно було опубліковано в Падуе (Італія) у 1705 р.

Це повідомлення не привернуло уваги сучасників, і не згадувалось більше як 250 років. У 1819 р. J. Bostok у Лондоні зробив повідомлення про «сінну лихоманку». Цей клінічний синдром включав підвищення температури через декілька годин після контакту зі свіжоскошеним сіном.

У 1873 р. Н. Вlecklеу опублікував подібні клінічні прояви після контакту з органічним та сільськогосподарським пилом. Аналогічні хворі були описані у російській літературі у 1889 р.

Л. Силиг, пізніше J. Campbell (1932), а згодом W.Pickles (1944) запропонували назвати захворювання, викликане органічним пилом, яке виникло через 2-8 годин після контакту з ним, — «легені фермера». Захворювання, зумовлене інгаляцією органічних частин від різних птиць було описано як «легені голубовода», «легені пташника» (Reed C., Sosman A., 1965; Hargreave F., 1966).

У 1976 р. J. Pepys вперше дав назву захворюванням легенів, які викликані органічним пилом, а також іншими речовинами, – «екзогенний алергічний альвеоліт».

J. Scadding (1974) і R. Seal (1975) назвали такі захворювання «бронхіоальвеолітом», J. Killough (1974) — «гіперчутливим пневмонітом»,D. Empley (1976) — «інтерстиціальним гранульоматозним пневмонітом». Найбільш розповсюджений особливо у Європі, став термін «екзогенний алергічний альвеоліт» в зв'язку з серією публікацій К.С. Вегgman (1978).

Клінічні прояви екзогенного алергічного альвеоліту, не дивлячись на велику різноманітність етіологічних факторів, мають загальні властивості, зумовлені єдиним механізмом патогенезу, основу якого складають реакції утворення специфічних імунних комплексів (антиген-антитіло) і викликані нею ефекти.

При гострій фазі альвеоліту клінічні симптоми спостерігаються через 4-8 годин після експозиції з антигеном. Відмічаються підвищення температури до 38-39°С, м’язовий біль, головний біль, кашель, утруднене дихання, ядуха. Вислуховуються вологі хрипи (дрібно і середньоміхурцеві) над всією поверхнею легень (Geisler L.S., 1980). В цей час спостерігається лейкоцитоз (до 25000) із значним нейтрофільозом, еозинофілія. Виявляють зміни на рентгенограмі: міліарні, модулярні або дрібноп'ятнисті утворення (Geisler L.S., 1980; Fink J.N., 1984). Тривалість гострого приступу складає 12-24 год. Всі об’єктивні показники (функціональні, рентгенівські, фізикальні, картина крові) за цей час нормалізуються.

У випадку повного усунення впливу антигену гострий приступ не повторюється. При повторенні інгаляцій антигену-індуктора на фоні безсимптомних інтервалів виникають рецидиви. У разі збільшення тривалості контакту з антигеном гострі ознаки можуть змінюватися задишкою, зменшенням маси тіла, підвищеною втомлюваністю, що є характерним для хронічного перебігу захворювання.

Хронічний перебіг альвеоліту може бути результатом часто повторюваних гострих приступів на фоні тривалого антигенного впливу. Однак відомий і інший шлях хронізації хвороб: прихований латентний, виникає хронічна форма, або без попередніх гострих епізодів. Хронічна форма характеризується прогресуючими ознаками — задишкою, яка виникає спочатку при фізичному навантаженні, а потім у стані спокою, кашлем, зниженням працездатності, втратою апетиту. При фізикальному обстеженні у легенях вислуховуються слабі крепітуючі хрипи (Fink J.N., 1984). Визначаються симптоми емфіземи легенів. При рентгенівському дослідженні привертають до себе увагу підвищена прозорість легенів та фіброзні зміни.

Мusur М. (1984) описав два клінічні випадки екзогенного алергічного альвеоліту у пташників, які загрожували життю. У чоловіка 58 років і у жінки 64, які протягом тривалого часу займались розведенням птиць, поступово посилювались кашель і задишка, зростали ознаки дихальної недостатності. Тільки проведені реанімаційні заходи дозволили вивести хворих з термінального стану. Після припинення контакту з курками клінічні прояви екзогенного алергічного альвеоліту поступово зменшувались, а згодом зникали.

C. Chryssantopoulos, J.N. Fink (1983) підсумували основні ознаки гострої і хронічної форм екзогенного алергічного альвеоліту.

Гостра форма:

1. Симптоми виникають через 4-6 год. після експозиції антигену.
2. Остуда, лихоманка, кашель, задишка, нудота, міалгії, схуднення.
3. Хрипи у легенях з обох сторін, тахіпное, тахікардія.
4. Лейкоцитоз, інтерстиціальні інфільтрати.
5. Безсимптомний період при виключенні експозиції з антигеном.
6. Нормальна легенева функція і відсутність рентгенівських змін.
7. Поява симптомів при поновленні антигенної експозиції.

Хронічна форма:

1. Пролонгована антигенна експозиція низької інтенсивності.
2. Відсутність гострих епізодів.
3. Прогресуючий перебіг захворювання з постійними респіраторними ознаками.
4. Тривалі (стійкі) міалгії.
5. Зниження апетиту, схуднення.
6. Інтенсивний вплив антигену може викликати приступ захворювання.
7. Зміни у легеневій тканині не підлягають зворотньому розвитку.

G. Boyd, С.Р. Мс Sharry (1982) виділяють три клінічні варіанти захворювань ЕАА.

1 група — гостре прогресуюче захворювання. Покращення загального стану досягається тільки шляхом повного припинення антигенної експозиції. Цей тип захворювання завжди приводить до госпіталізації.

2 група — гостре інтермітуюче непрогресивне захворювання. Загальна картина стабільна без погіршення легеневого статусу. Ці хворі повторно поступають у стаціонар з класичними ознаками (flu-like), пов’язаними з впливом антигену. Інтенсивність симптомів висока, але вони є короткочасні і через 24-48 год. нормалізуються.

3 група — не гостре рецидивуюче захворювання. Симптоми носять хронічний неспецифічний характер, інтенсивність реакції після експозиції антигену виражена дещо менше в порівнянні з двома попередніми групами. Цей тип, як правило, виникає у дитячому віці.

G. Koning, X. Baur (1985) провели аналіз даних з характеру екзогенного алергічного альвеоліту у 21-го хворого. У 90% випадків переважав інтермітуючий перебіг захворювання, яке характеризується періодичними гострими явищами (приступи ядухи, остуда, висока температура). Виявлено у 86% випадків порушення легеневої функції рестриктивного характеру, а зменшення дифузної ємності легенів спостерігається у 71% випадків. Рентгенологічно у 24% хворих відмічалось виражене і у 57% хворих незначні підсилення інтерстиціального легеневого малюнку. Специфічні преципітуючі антитіла виявлені у 80% хворих на екзогенний алергічний альвеоліт.

У дослідному інституті легеневих захворювань і туберкульозу (НДР) спостерігали 339 хворих на екзогенний алергічний альвеоліт, викликаний контактами з різними видами птиці. Майже у 1/3 хворих відмічалися гострий перебіг захворювання і більш ніж у 2/3 хворих — хронічний (таблиця 1).

Таблиця 1. Розподіл пташників на гостру та хронічну форми ЕАА

Основними проявами захворювання були — задишка (85%), кашель (76%). Спостерігались також підвищення температури, остуда (61%), пітливість (36%), слабість (34%), грипоподібна симптоматика (29%), головний біль (31%), схуднення (25%), ціаноз (22%), назальні ознаки. Виявлено рестриктивні зміни легеневої функції і майже у 40% обстежених хворих спостерігались явища бронхіальної обструкції. У 20% хворих відсутні рентгенівські прояви (А. Віseti, G. Barbolini (1978), C. Saltini, Z. Zucchu (1983), S. Moncare (1984)).

Під спостереженням знаходились 107 сільськогосподарських робітників. Гострий початок захворювання спостерігався у 30-ти хворих (28%), у 19-ти з них повторне загострення мало місце до того часу, як був поставлений діагноз. У 58-ми хворих (54%) відмічався поступовий розвиток хвороби з хронічним перебігом. Задишка була у всіх 107-ми хворих, кашель — у 102-х, підвищення температури – у 97-ми, схуднення – у 70-ти. Всі згадані симптоми виявлені у 62-х (58%), м’язовий біль – у 24-х з 46-ти опитаних про цей симптом (таблиця 2). Гіперреактивність бронхів виявлялась за допомогою провокаційного тесту з гістаміном, вона була у 18-ти з 22-х хворих при першому обстеженні і у 4-х – в процесі спостереження в більш віддаленні строки.

Таблиця 2
Клінічна характеристика 107 хворих алергічним альвеолітом
(легені фермера)

Тривалість антигенної експозиції має значення для клінічного перебігу екзогенного алергічного альвеоліта. Гостра форма захворювання виникає після періодичного, короткотривалого але досить інтенсивного впливу антигену. При тривалій інгаляції цього антигену у малих дозах гострі епізоди відсутні, що сприяють латентному хронічному розвитку альвеоліту. Для хвороб голубоводів характерним є гостра форма захворювання, яка може переходити у хронічну. У цілому гострі форми екзогенного алергічного альвеоліта при добре зібраних клініко-анамнестичних даних порівняно легко діагностуються. Всупереч цьому хронічні форми захворювання тривалий час залишаються не діагностованими.

Бронхіоло-альвеоліт, який проявляється приступами бронхіальної астми, описаний R.D. Fairshter, J.P. Martinez (1982), у голубовода, що займався протягом 20 років розведенням та продажем голубів у великих кількостях. На протязі останніх 12 років у нього відмічалась хронічна обструкція дихальних шляхів з періодами загострення.

М.G. Наггіеs, Н. Веагd (1984) спостерігали бронхіоліт, викликаний контактом з птицями. У пацієнта були важкі системні прояви (артралгії, схуднення, задишку). Спостерігалось поєднання  хрипів та задишки, типових для альвеолітів; в цей же час функціональні дані свідчили про виражені явища обструкції. Незвичайність випадку полягає в поєднанні слабо вираженого альвеоліту і важкого бронхіту.

В літературі є вказівки на те, що екзогенний алергічний альвеоліт характеризується сезонністю. Так, А. Frank (1982) прийшов до висновку, що кліматичні та господарські умови альпійського регіону впливають на перебіг та прояв хвороби «легені фермера». В зв'язку з нестабільністю контакту з антигеном захворювання виникали періодично, в основному зимою, і зникали практично літом. Не дивлячись на випадковий контакт з антигенами, частіше спостерігались субклінічні форми захворювання, які разом з тим служили стимулятором для розвитку хронічного ЕАА.

R.F. Kroidl, U. Amthor (1984) описали екзогенний алергічний альвеоліт у робітника фруктосховища. У хворого регулярно протягом 7 років на початку сезону збирання яблук (кінець вересня) відмічались лихоманка, сухий кашель, зниження працездатності. У цього хворого виявлено інфільтрат у середній частці легенів. Гістологічні зміни за результатами трансбронхіальної біопсії нагадували альвеоліт; виявлено преципітини до Рenicillium notatum. У робочому приміщенні фруктосховища також виявлені цвілі гриби виду Рenicillium. Сезонність захворювання у цьому випадку пов'язана з вегетативним циклом Рenicillium (утворення спор) та інтенсивною експозицією.

Подібний випадок спостерігали X. Ваuг, Е. Dехhеіmег (1984) у фермера, у якого щоденно протягом 7 років у сезон сушки сіна через декілька годин після роботи виникала типова грипоподібна симптоматика. Вона проявлялась підвищенням температури тіла, кашлем, міалгіями, головним болем. Як правило, ці явища зменшувались під ранок наступного дня. За допомогою методу імуноелектрофорезу були виявлені антитіла до 10 компонентів Aspergillus.

У Японії був описаний (1973 р.) літній тип альвеоліту  (Каway Т., Таmukа М., 1984). Автори підкреслюють, що максимальна захворюваність припадає на літні місяці (липень-серпень). Вік хворих складає 30-40 років. Частіше це захворювання спостерігається серед жінок. Дуже характерним є сезонні рецидиви гострих приступів. Зв'язок захворювання з професією не було виявлено. У 30% випадків реєструвалась позитивна відповідь на звичайну провокацію — при поверненні хворого додому відмічалась характерна клінічна тріада симптомів: кашель, задишка, ремітуюча лихоманка.

На рентгенограмах виявлені дифузні або нодулярні зміни у легеневій тканині. В крові спостерігається лейкоцитоз. У біоптатах легенів виявлені епітеліоїдно-клітинні гранульоми без центрального, некрозу (у 63,3% випадків). Ізоляція хворих від домашнього оточення призводила до зникнення симптомів. Ефективні результати лікування одержані при використанні кортикостероїдних препаратів. Сприятливий прогноз альвеоліту літнього типу деякі автори пов'язують з високою супресорною активністю — Т-лімфоцитів, які виявляли у рідині бронхоальвеолярного лаважу (Nakayama F.S., Yasuoka Т., 1983). З цього приводу висловлено думку про зв'язок захворювання з сезонним забрудненням повітря мікробами Criptoccocus neoformans та їх токсикоалергічним впливом.

Подібний патогенетичний механізм у великій мірі визначає клінічну картину іншої групи ЕАА. Власне мова йде про захворювання, виникнення якого зумовлено використанням зволожувачів, аераторів, кондиціонерів. Здебільшого захворювання має гострий початок. Клінічні ознаки виникають через 4-6 годин після певної експозиції. У хворих спостерігається підвищення температури тіла до 39°С, сухий кашель, задишка, біль у кінцівках, лейкоцитоз. Усі згадані клінічні симптоми нагадують гострий епізод класичного екзогенного алергічного альвеоліта («легені фермера», «хвороба пташників»).

Цей вид екзогенного алергічного альвеоліта характеризується появою ознак у перший день виходу на робоче місце після відпустки або вихідних днів. В зв'язку з цим альвеоліт одержав назву «синдрому понеділка». На відміну від гострої форми «зволожувальної лихоманки», хронічна форма розвивається протягом декількох місяців або років і зустрічається у 20 разів рідше. Для цієї форми характерним є схуднення, задишка, що виникає при фізичному навантаженні, кашель. В основному захворювання має прогресуючий характер і часто супроводжується розвитком легеневого фіброзу. При рентгенологічному дослідженні легенів виявляються інфільтративні та гранулематозні зміни. Описані також випадки захворювання «вологої лихоманки» у робітників друкарень (С.А. Ріckering, 1982). Для діагностики даного захворювання необхідно провести наступні обстеження:

1. У незрозумілих або сумнівних випадках наявності у хворих лихоманки, кашлю, задишки слід запитати у пацієнтів про можливий зв'язок, контакт із зволожувачами, кондиціонерами на роботі або вдома. З'ясувати професійний анамнез.
2. Під час гострого приступу і у міжприступний період визначити число лейкоцитів.
3. Дослідити імуноглобуліни G, А, М, Е.
4. Провести тест зі стерильною профільтрованою водою з підозрілого приладу у хворого і здорових експонованих осіб.
5. Визначити у сироватці крові хворого наявність преципітуючих антитіл до профільтрованої води приладу, або до виділеної з неї мікрофлори.
6. Здійснити інгаляційний провокаційний тест. Позитивна відповідь цього тесту і при наявності вище зазначених ознак дає можливість правильно поставити діагноз.

За останнє десятиріччя надходить все більше повідомлень про те, що екзогенні алергічні альвеоліти виникають внаслідок застосування медикаментозних або хімічних сполук, які використовуються у промисловості. Здебільшого це антибактеріальні препарати (пеніцилін, стрептоміцин), засоби антимітотичної дії (азатіоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин). Відомі випадки альвеолітів, які розвинулись в результаті застосування аміодарону, ацебуталолу, нітрофурантоїну (Нamm H., Aumiller J., 1985; Berdrossian C.W., Sussan J., 1984).

Легеневі зміни можуть виникати при застосуванні високих та низьких доз препаратів протягом декількох тижнів або місяців. Причому шляхи введення цих засобів можуть бути різними: парентеральні, пероральні, інгаляційні. Відомі декілька летальних випадків в результаті впливу аміодарону на легені.

J. Liebetrau, Ebner S. (1983), W.Reinl (1984) спостерігали розвиток альвеолітів внаслідок дії тяжких металів. Крім цього екзогенний алергічний альвеоліт може формуватись у робітників, які багато років працювали токарем, шліфувальником з обробки чорних металів.

J. Dutkiewich, E. Kus (1985) описали 2 випадки захворювання на екзогенний алергічний альвеоліт, який спостерігався у фермерів зернового господарства. Виявлена сенсибілізація до антигенів (ліпополісахаридної і протеїнової фракції) грам-негативної бактерії Еrwina Herbicola. Ця бактерія виявлена у всіх досліджених пробах зерна. Інколи спостерігаються поєднання ЕАА та бронхіальної астми.

На основі чисельних публікацій з приводу даного питання дає підставу вважати, що екзогенні алергічні альвеоліти у дітей спостерігаються відносно часто, проте воно рідше діагностуються (Lindemann Н., 1983). У дітей це захворювання здебільшого перебігає атипово, злоякісно, з глибокими та респіраторними ураженнями, які мають тенденцію до ранньої інвалідності. Описані смертельні випадки у дітей, в результаті контакту хворої дитини з хвилястими папугами.

Регеда М.С.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
З монографії «Алергічні захворювання легенів»