вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Диференційна діагностика патологічного перебігу вагітності на ранніх термінах

Невзгода Александр (добавил(а) 29 декабря 2009 в 16:17)
Добавить статью Распечатать

У зв’язку з несприятливою демографічної ситуацією в Україні одним із основних завдань сучасного акушерства є забезпечення оптимальних умов для реалізації жінкою репродуктивної функції, збереження її здоров’я та кожної бажаної вагітності з метою народження здорового потомства.

На сьогоднішній день актуальність проблеми недоношування вагітності підтверджується високою його частотою в структурі репродуктивних втрат, що складає 15-23%, при чому на частку звичного невиношування припадає близько 50% викиднів. Така висока частота переривання вагітності в Україні зумовлена несприятливими соціальними та екологічними факторами, погіршенням здоров’я жінок, а також психологічними проблемами. Саме тому ранні терміни вагітності сьогодні є предметом детального вивчення акушерами–гінекологами.

Найбільш частими причинами кровотеч в І триместрі вагітності є самовільний викидень, позаматкова вагітність та гестаційна трофобластична хвороба. Частота самовільного викидня при наявності кровотечі зі статевих органів складає 12,4%, а при її відсутності 4,2%-6,1%.

В багатьох країнах світу позаматкова вагітність залишається однією з основних причин смерті, пов’язаною з вагітністю до 12 тижнів і складає 0,11%. Визначити достовірну частоту ектопічної вагітності досить важко, оскільки вона розглядається в розрізі різних показників. Частота позаматкових вагітностей, госпіталізованих у гінекологічні стаціонари України, складає 1,7 на 100 вагітних і 0,8-2,4% по відношенню до пологів.

Значної медико-соціальної актуальності в сучасних умовах набуває пухирний занесок, як один із варіантів гестаційної трофобластичної хвороби, що розвивається виключно на тлі вагітності. Зв’язок пухирного занеску із першою вагітністю доведений для 30-33% пацієнток і ризик його розвитку зростає зі збільшенням кількості вагітностей. За даними літератури, при гестаційній трофобластичній хворобі практично завжди присутні кров’янисті виділення зі статевих шляхів.

В окремих випадках як діагностика, так і диференційна діагностика вагітності, ускладненої кровотечею з піхви на ранніх термінах, викликає значні труднощі.

Мета: проаналізувати та оптимізувати критерії диференційної діагностики вагітності на ранніх термінах гестації.

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням на базі ЛОКПЦ перебувало 72 хворих, основними скаргами яких при звернені в стаціонар були затримка менструації та кров’янисті виділення з піхви різної інтенсивності.

Першу групу склали 46 пацієнток із самовільним викиднем, що розпочався. До другої групи ввійшло 20 пацієнток з ектопічною вагітністю, до третьої – віднесено 16 хворих з пухирним занеском, підтверджених гістологічно. Контрольну групу склали 20 жінок з неускладненим перебігом вагітністю.

Діагностика вагітності базувалась на основі клініко-анамнестичних даних, результатів загального, спеціального гінекологічного дослідження та допоміжних методів.

Визначення вмісту β-субодиниці хоріонічного гонадотропіну та трофобластичного β-1-глікопротеїну у сироватці крові проводили імуноферментним методом із використанням тест-системи „ТБГ-ІФА-Бест-стріп”, ЗАО „Вектор-Бест” (Росія) на стріповому імуноферментному аналізаторі „Stat Fax 303 Plus” (США). Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу проводили методами трансабдомінальної та трансвагінальної ехографії в режимі реального часу за стандартною методикою конвексними датчиками з частотою 2-5 МГц і 4-9 МГц на ультразвуковому апараті Sono Ace 9900.

Для патоморфологічного дослідження матеріал з порожнини матки фіксували у 10% розчині формаліну протягом 24-48 годин з наступним проведенням через спирти висхідної концентрації: Заливку матеріалу проводили дворазово рідким парафіном при температурі 54-55о С. Тонкі зрізи (3 до 15 мкм) зафарбовували гематоксилін-еозином. Мікроскопію проводили при 100-кратному збільшенні.

Результати досліджень та їх обговорення. Вік обстежених жінок коливався від 18-42 років. При цьому переважна більшість (48-66,7%) пацієнток була у віці від 20-32 років. Середній вік жінок у групах істотно не різнився (р>0,05) і складав 27,2±4,8 років. Повторновагітних серед всіх хворих було 58 (80,6%), першовагітних – 14 (19,4%). Аналіз репродуктивної функції показав, що у 32 (55,2%) повторновагітних жінок в анамнезі мали місце мимовільні аборти у терміни від 4 до 12 тижнів, при чому частота їх була достовірно вищою у пацієнток І та ІІІ групи (р<0,05). Звертає на себе увагу висока частота звичного невиношування – 37,5%. Артифіційні аборти мали місце у 26 (44,8%) жінок, позаматкова вагітність – у 8 (13,8%) повторновагітних жінок. Перенесені запальні захворювання статевих органів спостерігались у пацієнток всіх клінічних груп, однак у другій групі частота їх була найвищою.

При гінекологічному обстеженні серед 14 (70%) пацієнток другої та 11 (68,7%) третьої групи була виявлена невідповідність розмірів матки терміну гестації, однак у хворих другої групи розміри матки були меншими за ймовірний гестаційний термін, а у жінок третьої – більшими.

Таким чином, на основі виключно гінекологічного обстеження та вивчення анамнезу, при бажанні пацієнтки зберегти вагітність, вірогідна верифікація діагнозу неможлива.

Визначальна роль у диференційній діагностиці пухирного занеску, ектопічної вагітності та самовільного викидня, що розпочався належить ультразвуковому дослідженню та визначенню рівнів β-субодиниці хоріонічного гонадотропіну (ХГ) і трофобластичного β-глікопротеїну у сироватці крові.

Для ультразвукової картини пацієнток першої групи були характерні: деформація плідного яйця за рахунок гіпертонусу стінок матки та/або наявність ретрохоріальної гематоми.

У хворих другої групи при ультрасонографічному обстеженні за відсутності плідного яйця в порожнині матки, в ділянці додатків виявляли утвір середньої ехогенності з гіпоехогенним центром, наявність вільної рідини в черевній порожнині, в окремих випадках – гематосальпінкс. При зверненні в стаціонар у 15 (75%) хворих при УЗД були виявлені ехо-ознаки, які вказували на наявність ектопічної вагітності, з них в 3 випадках в просвіті маткової труби візуалізувалися зачатки ембріону з наявністю ознак життєдіяльності, у решти 5 (25%) пацієнток при поступленні ультразвукових ознак вагітності виявити не вдалося.

За даними УЗД гестаційна трофобластична хвороба була запідозрена у 12 хворих третьої групи, з них повний пухирний занесок у 5 (31,3%), частковий – у 7 (43,8%) випадках. Окрім того у 6 (37,5%) пацієнток з пухирним занеском при УЗД були виявлені кистозні утвори у придатках матки. У решти 4 пацієнток третьої групи, які звернулися зі скаргами на затримку менструації та мажучі кров’янисті виділення з піхви, при УЗД було діагностовано вагітність, що не розвивається. Але після гістологічного дослідження було встановлено наявність пухирного занеску.

Визначення рівня ХГ є основним діагностично-прогностичним критерієм ранніх термінів вагітності. Рівень β-субодиниці ХГ у сироватці крові визначали при поступленні хворих у стаціонар та в динаміці до верифікації діагнозу. Нами було встановлено, що дещо нижчим рівень ХГ спостерігався у пацієнток першої групи в порівнянні з контрольною, достовірно нижчим він був у хворих з ектопічною вагітністю (р<0,01). В той же час у пацієнток третьої групи рівні ХГ у сироватці крові були достовірно вищими порівняно з контролем і коливались від 25000 до 250000 мМО/мл (р<0,05). Слід відзначити, що в одному випадку у пацієнтки з трубною вагітністю при гестаційному терміні 3-4 тижні спостерігався досить високий рівень ХГ і складав 12500 мМО/мл. Після проведеного оперативного втручання в об’ємі: тубектомії та проведеного гістологічного дослідження було встановлено часткову трофобластичну трансформацію плідного яйця.

Визначення рівня трофобластичного β-глікопротеїну показало, що при ускладненому перебігу вагітності спостерігається значні його коливання. Так при ектопічній вагітності та самовільному викидні, що розпочався концентрація рівня трофобластичного β-глікопротеїну була нижчою, а при пухирному занеску, навпаки – значно вищою порівняно з контрольною групою (рис.1).

Рис.1. Рівні трофобластичного β-глікопротеїну у хворих з патологічним перебігом вагітності на ранніх термінах (нг/мл, М±m)

Висновки. Для забезпечення своєчасної та адекватної диференційної діагностики вагітності на ранніх термінах необхідна детальна оцінка клініко-анамнестичних даних, ретельне, динамічне спостереження за вагітними, висококваліфіковане ультрасонографічне обстеження з обов’язковим визначенням рівня β-субодиниці хоріонічного гонадотропіну. В окремих сумнівних випадках допоміжним методом в проведенні диференційної діагностики патології вагітності є визначення в сироватці крові рівня трофобластичного β-глікопротеїну, який в поєднанні з іншими методами допомагає вчасно верифікувати діагноз, що в свою чергу дозволяє обрати адекватну тактику ведення пацієнток, попередити ускладнення та зберегти репродуктивну функцію.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Половинка В.О. Фактори ризику розвитку недоношування вагітності / О.В.Половинка // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2008. - №6. – С.80-82.
  2. Петрова Е.В. Внематочная беременность в современных условиях / Е.В.Петрова // Акушерство и гинекология. – 2008. - №1. – С.31-33.



Пирогова В.І., Вереснюк Н.С., Малачинська М.Й.
м. Львів

Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»