Клініко-епідеміологічні характеристики гострого панкреатиту

Лікування гострого панкреатиту (ГП) впродовж останніх десятиліть залишається відкритою проблемою, про що свідчить постійне переосмислення діагностичних і лікувально-тактичних підходів при цьому захворюванні. На сучасному етапі підвищення ефективності діагностики, консервативної терапії та малоінвазивних хірургічних методик загалом поліпшили результати лікування ГП, але, впливаючи на його перебіг, змушують вносити корективи у формулювання показань до операцій та їх обсягу.

Авторами для вивчення епідеміологічних та клінічних особливостей ГП, як потенційних факторів обґрунтування лікувально-тактичних підходів було досліджено випадки 803-х хворих на ГП, які лікувалися в міському спеціалізованому центрі м. Львова з 2000 по 2004 роки. Контингент вивчення склали пацієнти із біліарним (ГБП) та етанольним (ГЕП) панкреатитом.

Діагностика ґрунтувалася на результатах оцінки:

• клініко-лабораторних обстежень;
• інструментальних обстежень;
• променевих обстежень;
• інтраопераційної ревізії;
• патоморфологічного дослідження.

Для характеристики перебігу захворювання застосовували класифікаційні дефініції:

• набряковий та некротичний панкреатит;
• панкреатичний абсцес;
• постнекротична псевдкіста.

Важкість процесу оцінювали за триступеневою шкалою.

Проведено:

• 656 (82%) пацієнтів отримали консервативне лікування;
• 147 (18%) пацієнтів - були прооперовані в різні терміни захворювання із застосуванням конвенційних (відкритих і закритих) методик та малоінвазивних (пункційних і лапароскопічних) втручань.

За останні два десятиліття захворюваність на ГП в індустріальних країнах зросла в 2 рази, і на сьогодні займає провідні позиції в структурі гострої хірургічної абдомінальної патології. Етіологічними факторами понад 80% цього захворювання є міграція жовчних каменів і зловживання алкоголем.

Результати даного дослідження засвідчили (табл. 1) чисельну перевагу етанольного панкреатиту (577 хворих; 72%) над біліарним (226 хворих; 28%). В останні роки сп остерігається тенденція до зменшення кількості біліарних панкреатитів, частка яких в 90-х роках в клініці коливалася від 57% до 38%, а в середньому становила 47%. Це загалом віддзеркалює загальну тенденцію до домінування етанольного панкреатиту в структурі ГП в розвинутих країнах.

Етіологія ГП та лікувальна тактика

Таблиця 1

Примітка : † - несприятливий результат.

У розподілі за віком і статтю стверджено наступні особливості:

• Кожний шостий хворий (15,3%) був пенсійного віку, причому у випадках ГБП кількість осіб похилого віку (понад 60 років) була ще вищою - 38,5%.
• контингент соціально мало захищених пацієнтів (тимчасово непрацюючих, інвалідів) становив 46%.
• За гендерними характеристиками констатовано домінування мужчин (61,5%); водночас у групі ГБП кількість осіб жіночої статі суттєво переважала (85,8%).

Вказані гендерно-етіологічні особливості спричинюють специфіку перебігу ГП в сучасних умовах і, відповідно, зміну акцентів в обґрунтуванні лікувально-тактичних підходів.

Зокрема, в більшості випадків спостерігається висока ефективність консервативної терапії та адекватність малоінвазивних методик (ЕПСТ, лапароскопічної санації черевної порожнини при ферментному перитоніті, пункційного дренування рідинних скупчень чи кіст. Беззаперечним показанням до класичного хірургічного втручання залишається лише інфікований некротизуючий панкреатит.

Зменшення кількості ГБП можна вважати результатом планової санації пацієнтів із симптоматичною жовчнокам'яною хворобою. Водночас констатовано зменшення кількості хірургічних втручань при ГБП, що зумовлено ефектом консервативної терапії та відмовою пацієнтів від операції в період актуальної госпіталізації.

Удосконалення оперативних втручань з поліпшенням ефективності консервативних та малоінвазивних методик лікування супроводжується зниженням загальної летальності при гострому панкреатиті, про що і свідчать дані результати (летальність - 4,8%).

При вивченні термінів звертання за медичною допомогою констатовано тенденцію до запізнілої госпіталізації - лише 12,2% пацієнтів були госпіталізовані в першу добу приступу; водночас у більшості (87,8%) тривалість процесу перевищувала 24 години. У випадках ГБП терміни госпіталізації є важливим фактором внаслідок триваючої гіпертензії в жовчовивідних протоках із ризиком виникнення каскаду нових ускладнень (обтураційної жовтяниці, холангіту, деструкції стінки жовчного міхура, жовчного перитоніту тощо). Водночас, лише 42,3% пацієнтів із ГБП були госпіталізовані в першу добу захворювання, а в 57,7% випадках тривалість приступу перевищувала 24 години, в тому числі у 29,5% була понад 72 години.

Несвоєчасна госпіталізація спричинює низку додаткових діагностично-лікувальних проблем:

• ускладнений перебіг захворювання;
• потенційну загрозу виникнення некротичного ураження підшлункової залози;
• недостатню ефективність хоча і повноцінної, але запізнілої інтенсивної терапії;
• некурабельність хворих із фульмінантною поліорганною недостатністю вже на момент госпіталізації.

Окрім того, вказані особливості необхідно врахувати при обґрунтуванні лікувальної тактики - доцільності застосування малоінвазивних оперативних втручань (лапароскопічної холецистектомії, ЕПСТ) хворим на ГБП, та оцінці ефективності інтенсивної терапії при формулюванні показань до оперативного лікування.

Для перебігу ГП визначальним клінічним чинником є ступінь ураження підшлункової залози та прилеглих анатомічних структур. За даними дослідження, частка пацієнтів із набряковим панкреатитом становила 71,2% (572 із 803), а з деструктивно-некротичними формами (некротичний ГП, абсцес, псевдокіста) - 28,8% (табл. 2).

Клініко-морфологічні форми ГП та лікувальна тактика

Таблиця 2

Примітка : † - несприятливий результат

Вказані співвідношення можна пояснити концентрацією пацієнтів із важкими панкреатитами в спеціалізованому центрі лікування хворих на ГП.

Деструктивне ураження та частковий некроз підшлунковї залози не може вважатися критерієм клінічної важкості панкреатиту, а також абсолютним показанням до операції. Локалізовані форми деструктивного ГП (абсцеси/псевдокісти) є результатом особливостей перебігу захворювання в конкретному випадку та ефективності повноцінної консервативної терапії, що є передумовою можливості застосування малоінвазивних оперативних втручань.

Основну лікувальну проблему становить некротизуючий панкреатит із недемаркованим поширеним ураженням заочеревинної жирової клітковини та фульмінантні панкреонекрози. Трьохступенева стратифікація клінічної важкості дозволяє виокремити таких хворих із загалу пацієнтів із різними клініко-морфологічними формами панкреатиту (табл. 3).

Важкість ГП та лікувальна тактика

Таблиця 3

При важких формах перебігу гострого панкреатиту (ступінь важкості ІІ та ІІІ) спеціалісти застосовували диференційовану тактику оперативного лікування з попереднім використанням усіх можливостей консервативної терапії та чрезшкірного пункційного дренування під контролем УЗД.

Показаннями до оперативного втручання були:

• відсутність ефекту від консервативної терапії на фоні наростання абдомінальної симптоматики, органної недостатності;
• поява ознак септичних ускладнень.

При сформованих панкреатичних абсцесах, обмеженому некрозі підшлункової залози та нагноєних псевдокістах оперативні втручання полягали у відкритій санації патологічного вогнища із налагодженням тривалого проточно-промивного дренування.

У випадках некротичних панкреатитів, ускладнених заочеревинними поширеними флегмонами, виконували секвестректомії з формуванням ретроперитонеостомії та наступними програмованими санаціями.

При сформованих постнекротичних псевдокістах, перебіг яких характеризувався відсутністю ефекту від консервативної терапії чи чрезшкірного пункційного дренування, виконували операції внутрішнього дренування - цистодигестивні анастомози.

Вкрай проблемною залишається категорія хворих з важкими некротичними панкреатитами із ступенем важкості ІІІ (11 з 629), які лікувалися виключно консервативно з летальним результатом (табл. 3).

Необхідно зазначити, що показання до оперативного втручання у зазначених пацієнтів не були актуальними внаслідок наявності рефрактерної поліорганної недостатності вже на момент госпіталізації, або її неконтрольованим перебігом упродовж інтенсивної терапії в умовах РАВ. Означені пацієнти із фульмінантним панкреатитом із категорії неоперабельних переходили в категорію інкурабельних.

Загальна післяопераційна летальність за п'ятирічний період роботи центру становила 18,4%, однак вона суттєво відрізнялася залежно від форми перебігу ГП. Післяопераційна летальність при поширених некротичних панкреатитах була найвищою (64%), що суттєво не відрізняється від результатів при аналогічних формах панкреатиту. Водночас, при панкреатичних абсцесах летальність становила 6%, а при псевдокістах - 0%.

Планові санації біліарної сфери при ГБП летальними результатами не супроводжувалися. В останні роки загальна післяопераційна летальність знизилася з 29,2% і стабілізувалася на рівні 15,0-15,3%.

Наукові дослідження, практика лікування та їх аналіз свідчать, що:

• клініко-епідеміологічні особливості ГП обумовлюють доцільність застосування різноманітних лікувальних методик;
• високоефективним методом лікування ГП є консервативна інтенсивна терапія, незалежно від етіології захворювання;
• оперативне лікування ГП повинно мати диференційований характер залежно від форми ураження та клінічної важкості процесу із застосуванням малоінвазивних втручань (лапароскопічної санації черевної порожнини, холецистектомії, пункційні санації, ЕПСТ), або відкритих втручань із методиками проточно-промивного дренування, ретроперитонеостомії з програмованими ревізіями.

Спеціально для порталу „Страна Врачей“
По матеріалам авторів: Бідюк Д.М., Лисюк Ю.С.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького