вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Хірургічна тактика при пошкодженнях селезінки

Трутяк І.Р. (добавил(а) 23 июля 2010 в 11:33)
Добавить статью Распечатать

Статтю присвячено аналізу результатів хірургічного лікування травматичних пошкоджень селезінки. Розроблені показання, хірургічна тактика та способи органозберігаючих оперативних втручань при пошкодженнях селезінки різних ступенів. Проведена порівняльна оцінка впливу органозберігаючих операцій на травмованій селезінці у хворих із множинними та поєднаними пошкодженнями.

Частота пошкоджень селезінки серед пошкоджень інших органів черевної порожнини становить від 15,5 до 30% [1, 7, 8], а летальність – 7-26% [5, 10]. Сприятливі чинники – незначна її рухомість, повнокров’я і тонка капсула. Реберний каркас хоча і захищає селезінку, проте зламані ребра можуть її травмувати.

В останні роки у провідних клініках при пошкодженнях селезінки виконуються органозберігаючі операції. Летальність і частота післяопераційних ускладнень після органозберігаючих операцій є значно меншою [2, 3, 6, 10]. Проте, більшість вітчизняних хірургів при всіх пошкодженнях виконують тільки спленектомію. Це не відповідає сучасним вимогам і пояснюється тим, що проблема недостатньо висвітлена у науковій і навчально-методичній літературі.

Відсутність селезінки підвищує ризик інфекційних ускладнень, таких як перитоніт, плеврит, пневмонія, ранова інфекція, піддіафрагмальний абсцес, абсцеси черевної порожнини, дисемінований мікоз, уроінфекція. Причинами інфекційних ускладнень у хворих після спленектомії ― є зниження кількості фагоцитів (Т-лімфоцитів), зменшення синтезу імуноглобулінів (особливо IgM), втрата впливу селезінки на неспецифічну опірність організму.

Найбільш небезпечним є високий ризик розвитку циркуляторних розладів у портальній системі і фульмінантного постспленектомічного сепсису, відомого у зарубіжній літературі як overwhelming postsplenectomy infection (OPSI) – неподолана постспленектомічна інфекція. Постспленектомічний сепсис може проявлятись як миттєва бактеріємія, пневмонія, менінгіт та виникати відразу після операції, через тижні і навіть роки пiсля спленектомії. Летальність при OPSI становить 50-70% [11].

Зменшують ризик інфекцій після спленектомії і постспленектомічного сепсису вакцинація пневмококовою вакциною і антибіотики. Проте ні антибіотики, ні вакцинація, ні аутотрансплантація селезінкової тканини не є повною протекцією виникнення постспленектомічної інфекції [10]. Ми спостерігали два летальних випадки постспленектомічного сепсису у дорослих пацієнток з поєднаною травмою. Ці хворі були оперовані в клініці до 2001 року і не включені в групу для аналізу.

Після спленектомії пацієнти можуть скаржитись на підвищену втому, зниження інтелекту, емоційну лабільність і болі в животі. Цей стан прийнято називати постспленектомічним синдромом або «синдром постспленектомічного гіпоспленізму».

Відсутність селезінки сприяє розвитку ішемічної хвороби серця і інфаркту міокарда. Причиною є зміна в’язкості крові при відсутності виведення патологічних клітин та їх складових селезінкою [4]. Для профілактики розладів після спленектомії запропоновано аутотрансплантацію тканини видаленої селезінки під парієтальну очеревину між листками чепця, загортати в чепець у вигляді «рулета», імплантувати в передню черевну стінку і навіть у підшкірну клітковину. Такий спосіб «протезування» функції видаленої селезінки отримав назву спленоз. Проте, відносно ефективності відновлення імунної функції пересадженою тканиною селезінки є супепречливі думки, і тому аутотрансплантація селезінки не стала загальноприйнятою [9].

Хірургічна тактика при пошкодженнях селезінки: матеріали і методи

За період з 2001 р. по 2005 р. в клініці хірургії поєднаної травми 8-МКЛ прооперовано 23 пацієнти із пошкодженнями селезінки (чоловіків –18, жінок – 5; 19 травмованих – працездатного віку, 4 – дітей). Причиною пошкодження селезінки у 22-х пацієнтів була тупа травма живота і тільки в одного – торакоабдомінальне поранення. Основним механізмом травми було падіння з висоти (10 травмованих) і дорожньо-транспортна пригода (10 травмованих). З поєднаною травмою поступило 13, з множинною – 4 і з ізольованою – 6 потерпілих. Крововтрата становила від 0,5 до 3,5 л. Час надходження пацієнтів у стаціонар знаходився в межах від однієї до 18 годин після травми.

Пошкоджень селезінки І ступеня за класифікацією Американської Асоціації хірургії травми [OIS] ми не спостерігали. У 3-х пацієнтів із тупою травмою живота і в одного пацієнта із проникаючим пораненням рани селезінки до 3 см глибиною віднесли до пошкоджень ІІ ступеня. Глибокі розриви із пошкодженням трабекулярних судин були у 8-ми хворих (ІІІ ступінь), розриви селезінки з пошкодженням судин її воріт – у 9-ти пацієнтів (IV ступінь) і повне руйнування селезінки з вільними її фрагментами спостерігали у 2-х пацієнтів (V ступінь).

Розрив селезінки двома етапами спостерігали в однієї пацієнтки з ізольованою травмою живота, який наступив через 18 годин після травми, а у 3-х травмованих констатовано тимчасову самостійну тампонаду розриву селезінки згортком крові – уявний розрив двома етапами.

У 10-ти хворих виконана спленектомія, у 8-ми – зашивання селезінки і у 5-ти – резекція селезінки. У 3-х пацієнтів перед резекцією селезінки виконана перев’язка селезінкової артерії. Консервативне лікування хворих з пошкодженнями селезінки в нашій клініці не проводилось. Помер один хворий на 6-й день після операції із важкою поєднаною травмою тіла і розривом селезінки ІІІ ступеня, який не був домінуючою причиною смерті.

Результати досліджень

Клінічними проявами розриву селезінки була симптоматика гострої крововтрати і шоку, яка характерна для пошкодження паренхімного органа. Механізм травми і локалізація пошкоджень на грудній та черевній стінці дозволяли запідозрити пошкодження селезінки. Висліди лапароцентезу були позитивними у всіх пацієнтів, за винятком однієї – з розривом селезінки двома етапами. Суттєвою превагою лапароцентезу є його технічна простота, висока інформаційність і можливість його використання у пацієнтів із нестабільною гемодинамікою.

При відсутності симптоматики внутрішньої кровотечі виявити пошкодження селезінки дозволяє УСГ і лапароскопія. Лапароскопічно можна встановити локалізацію і характер пошкодження. Проте, важка поєднана травма обмежує застосування лапароскопії: це пов’язано із підвищенням внутрішньочеревного тиску і обмеженням дихальної екскурсії легень, з виникненням напруженого пневмотораксу при дефектах діафрагми, з газовою емболією при пошкодженні вен; підвищення внутрішньочеревного тиску суттєво погіршує стан пацієнтів із черепно-мозковою травмою.

Проміжок часу від моменту травми до внутрішньочеревної кровотечі при розривах селезінки двома етапами може становити від кількох годин до кількох тижнів. Тому при травмах лівого підребер’я, лівої половини живота, грудної клітки зліва і особливо при переломах 7-10 ребер зліва, окрім клінічного спостереження, проводили моніторинг стану селезінки за допомогою УСГ.

Зміни у периферійній крові були відповідні як і при іншій крововтраті (зниження рівня гемоглобіну, еритроцитів і гематокриту). Проте, при травмі селезінки підвищувалась кількість лейкоцитів в крові у відповідь на утворення антигена при розриві ретикулоендотеліальних клітин.

Передопераційна діагностика поранень селезінки ґрунтувалась на локалізації рани (VII – XII ребро і підреберна ділянка) і клініці внутрішньочеревної кровотечі.

Операції при пошкодженнях селезінки виконували із серединного доступу, як універсального доступу при пошкодженнях органів живота. Залежно від потреби цей доступ може бути продовжений вниз чи в ліве підребер’я. Для кращої експозиції селезінки застосовували декомпресію шлунка зондом і повертали операційний стіл на праву сторону.

При триваючій профузній кровотечі, при гіповолемічному шоці і важкій поєднаній травмі дії хірурга є прискореними для найшвидшого гемостазу. Зазвичай спочатку гемостаз є тимчасовим, а потім після стабілізації гемодинамічних показників – остаточний. Паузу в операції використовували для реінфузії крові і інтенсивної терапії.

Найбільш ефективним методом збереження функцій селезінки є органозберігаюча >операція. До абсолютних показань для виконання органозберігаючих операцій відносили рани в ділянці полюсів селезінки і поодинокі розриви. Вибір органозберігаючої тактики при множинних розривах селезінки ІІІ і ІV ступеня проводили індивідуально. Методами органозберігаючих операцій були зашивання рани селезінки і її резекція.

Показанням до зашивання ран селезінки у наших хворих вважали пошкодження її ІІ–ІІІ ступеня з одиноким розривом чи пораненням. Селезінку зашивали кетгутовою або синтетичною ниткою з використанням прокладки із клаптя великого чепця на ніжці. Для підвищення надійності гемостазу і запобігання прорізування швів ми користувались способом запропонованим В.Т.Зайцевим і співавт. [2] – перед накладання швів на селезінку виключали її артеріальний кровоплин за допомогою судинного затискача на селезінковій артерії або стисненням пальцями всієї судинної ніжки.

При ізольованому пошкодженні переднього полюса селезінки з відривом передньої полюсної артерії прошили передню частину воріт селезінки, в якій проходила пошкоджена полюсна судина і досягли гемостазу. Це не вплинуло на кровопостачання інших ділянок, оскільки селезінка має добру судинну сітку.

Незначну кровотечу, яка буває після накладання швів на селезінку, успішно зупиняли колагеновими пластинами «TachoComb» або «Stypro». При розривах капсули та поверхневих розривах паренхіми селезінки (І–ІІ ступінь) гемостаз колагеновими пластинами може бути остаточним без додаткових маніпуляцій.

При розривах, коли зашити селезінку неможливо, виконували її резекцію. Згідно концепції «критичної маси» для антиінфекційної протекції необхідно залишити 30% об’єму селезінки. Найкраще, коли є збережені сегментарні судини частини селезінки, яка залишається. Це забезпечує магістральне живлення. Проте, можливе колатеральне кровопостачання верхніх сегментів селезінки короткими шлунковими і гілками лівої шлунково-чепцевої артерії.

У 5-ти наших пацієнтів, які поступили із триваючою кровотечею з пошкодженої селезінки, ми застосували наступну техніку операції: судинну ніжку перев’язали і пересікли максимально близько до її воріт, а потім клиноподібно висікли пошкоджену частину селезінки і зашили куксу обвивним швом. Про життєздатність збереженої паренхіми свідчила кровотеча із кукси і нормальний її колір.

Проте не можна допустити, щоб бажання зберегти орган призвело до життєво-небезпечних ускладнень або втрати життя пацієнта. Показаннями до спленектомії вважаємо відрив селезінки від судинної ніжки, розчавлення або розчленування її, вкрай важкий стан потерпілого і невдалі спроби органозберігаючої операції.

Особливу увагу звертаємо на техніку операційного втручання. Судини селезінки необхідно перев’язувати ізольовано, під візуальним контролем і ретельно виконати гемостаз пересічених зв’язок селезінки. Це є запорукою профілактики таких ускладнень, як кровотеча із судинної ніжки, пошкодження хвоста підшлункової залози і стінки шлунка.

Висновки

Спленектомія не повинна застосовуватись у всіх випадках пошкоджень селезінки. Вибір способу органозберігаючої операції залежить від ступеня пошкодження органа, важкості стану пацієнта і технічних можливостей хірургічної бригади. Фізіологічні функції резектованої селезінки потребують детального вивчення у віддалені терміни після операції. При ізольованих пошкодженнях селезінки І–ІІ ступеня у клініках з можливостями постійного клінічного спостереження за пацієнтом, динамічного лабораторного обстеження і моніторингу за допомогою КТ та лапароскопії, можливе застосування консервативного лікування.

Трутяк І.Р., Лунь Я.М., Жуковський В.С., Королюк О.В., Трутяк Р.І.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького,
Львівська міська клінічна лікарня №8

Література

  1. Бордуновский В.Н. Хирургия селезенки. – Челябинск. – 1997. – 190с.
  2. Зайцев В.Т., Голобородько М.К., Бойко В.В., Голобородько М.М. Індивідуалізація та оптимізація хірургічного лікування травматичного ушкодження селезінки //Клінічна хірургія. – 2000.– №1. – С.35-38.
  3. Замятін П.Н. Хірургічна тактика у постраждалих з політравмою при домінуючому ушкодженні паренхіматозних органів черевної порожнини //Шпитальна хірургія. – 2004.– №4. – С.164-166.
  4. Киричук В.Ф., Шапкин Ю.Г., Масляков В.В. Изменения реологических свойств крови у больных, оперированных при травме селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде //Вестн. хир. – 2003. – № 11. – С.33-34.
  5. Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. Причины летальности при повреждениях печени и селезенки //Вестн. хир. им. Грекова. – 1996. – Т.152, № 2. – С.51-53.
  6. Тимербулатов М.В., Хасанов А.Г., Фаязов Р.Р., Каюмов Ф.А. Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки /М.: МЕДпресс-информ. – 2004.– 218с.
  7. Урман М.Г. Травма живота /Перм: ИПК «Звезда», 2003. – 259с.
  8. Фадеев С.Ю., Староверов В.В., Трохов В.Е. и др. Посттравматический инфаркт селезенки //Хирургия – 2004. – № 4. – С.45-47.
  9. Чуклин С.Н. Влияние аутотрансплантации ткани селезенки на иммуногормональный статус организма //Анн. хир. гепатол. – 2000. – Т.5,№2. Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы VIII междунар. конф. хирургов-гепатологов стран СНГ. – С. 292-293
  10. Aseervatham R., Muller M. Blunt trauma to the spleen // Australian and New Zealand Journal. – 2000.– Vol. 70, № 5. – P. 333-337.
  11. Brigden M.L., Pattullo A.L. Prevention and management of overwhelming postsplenectomy infection: an update //Crit Care Med. – 1999. – Vol. 27. – P. 836-842.

Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»