Респіраторний дистрес-синдром дорослих при гострому деструктивному панкреатиті

Гострий деструктивний панкреатит (ГДП) належить до захворювань, що нерідко ускладнюються гострою респіраторною недостатністю, зумовленою розвитком респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДСД). Значні ураження респіраторного апарату при панкреонекрозі спричиняються:

• протеолітичними і ліполітичними ферментами;
• компонентами систем комплементу, гемостазу і фібринолізу;
• цитотокінами і медіаторами запалення, активованими нейтрофілами.

На фоні розвитку дихальної недостатності летальність при панкреонекрозі катастрофічно підвищується і сягає 80%.

Прогрес у вивченні патогенезу РДСД в клінічному аспекті залишається відкритим питанням профілактики та результативного лікування вказаного ускладнення гострого панкреатиту.

Для вивчення морфологічних проявів і клінічних особливостей РДСД при деструктивному панкреатиті для оптимізації лікувальних підходів авторами було досліджено випадки 63-х хворих на панкреонекроз, що перебували на стаціонарному лікуванні в клініці загальної хірургії Львівського державного медичного університету впродовж 1994-1998 років.

• маніфестацією гіпоксії (задуха в спокої, ціаноз, тахіпное, гіпоксемія);
• наявністю вторинних рентгенологічних легеневих симптомів панкреатиту та РДСД (білатеральні вогнищеві дифузні затемнення різної інтенсивності, посилення периваскулярного і перибронхіального рисунків, зниження прозорості легеневих полів).

Патоморфологічне вивчення ґрунтувалося на результатах аутопсійного дослідження легень 17-ти померлих пацієнтів.

Гістологічне дослідження проводилося із фарбуванням препаратів гематоксилін-еозином та селективним визначенням фібрину за методом Д. Зербіно і Л. Лукасевич.

При дослідженні отримали наступну картину.

При патоморфологічному вивченні виокремлено дві групи хворих, враховуючи істотні відмінності у тривалості процесу на момент летального висліду.

До 1-ї групи віднесено 7 осіб із початком альтеративно-запальних змін у ПЗ та заочеревинному просторі в ранніх фазах захворювання.

До 2-ї групи віднесено 10 осіб, що померли в пізні терміни від гнійно-септичних ускладнень панкреонекрозу.

В усіх випадках мікроскопічно виявлено ознаки РДСД, що спостерігалися як в осіб, які померли у фазі ферментної інтоксикації, так і в померлих у фазі септичних ускладнень.

Прояви РДСД були представлені наступними патогістологічними змінами:

• стромальним та інтерстиціальним набряком із потовщенням перивазального простору, інтраальвеолярними геморагіями;
• розповсюдженим інтраальвеолярним набряком, дилятацією альвеол із заповненням їх просвіту ексудатом;
• наявністю гіалінових мембран у порожнинах альвеолярних ходів;
• інтраальвеолярними депозитами фібрину з лейкоцитарним інфільтратом;
• дилятацією кровоносних капілярів респіраторного відділу із заповненням їх еритроцитами (сладж-феномен), тромбоцитарними аґреґатами, скупченням нейтрофілів.

Відмінності між змінами, що настали у фазі ферментемії, та змінами легень при септичних ускладненнях, були більше кількісного аніж якісного характеру.

Так, у пацієнтів, що померли на фоні септичних ускладнень, при збереженні генералізованого типу, ураження внутрішньоальвеолярні геморагії та депозити фібрину були більш розповсюдженими. Окрім того, у респіраторній зоні нагромаджувалися нейтрофіли, що створювало картину гнійної вогнищевої пневмонії, а в просвітах бронхів визначався гнійний вміст. Спостережено також ознаки рецидивного перебігу уражень, одночасне виявлення організованого внутрішньоальвеолярного фібрину із карніфікацією груп альвеол, наявність організованих судинних тромбів поряд із набряково-геморагічними та коагулопатичними ознаками загострення.

За результатами клінічного вивчення констатовано, що у контингенті хворих на ГДП із дихальною недостатністю летальність була 84%, в тому числі становила 100% у групі осіб із ранньою та стійкою респіраторною дисфункцією.

Необхідно зауважити, що фатальний перебіг захворювання у вказаних випадках супроводжувався поєднанням дихальної та інших видів органної недостатності. Водночас, у 4-х пацієнтів, які вижили, респіраторна недостатність мала епізодичний характер і піддавалася терапії.

Результати клінічного і патоморфологічного вивчення були підґрунтям розробки схеми комплексної профілактики і лікування РДСД (табл. 1).

Лікування респіраторного дистрес-синдрому дорослих при панкреонекрозі

Таблиця 1

Заходи запобігання розвитку РДСД доцільно розпочинати усім пацієнтам із гострим панкреатитом, враховуючи складнощі ствердження ступеня ураження підшлункової залози у ранні терміни захворювання, а також однотипний характер ураження легень при набряковому і деструктивному панкреатиті.

Дані результати лікування збігаються з даними літератури про високу летальність (37-80%) при ГДП, ускладненому ПОН із домінуванням легеневої.

Для підвищення ефективності терапії РДСД необхідно враховувати, що зазначена патологія є нероздільною проблемою реаніматології та хірургії. Це змушує акцентувати увагу на двох моментах:

• по-перше, ефективне хірургічне лікування панкреонекрозу внаслідок значної травматичності та провокування ендотоксемії неможливе при маніфестації РДСД;
• по-друге, адекватна оперативна тактика при панкреонекрозі передбачає застосування різних за обсягом і термінами методів хірургічного лікування.

У лікувальній схемі доцільним є використання

• антиагрегантів (пентоксифіліну);
• нестероїдних протизапальних препаратів (індометацину, ібупрофену), які є активними інгібіторами медіаторів запалення і зменшують легеневу гіпертензію.

Окрім того, медикаментозні засоби вказаних груп є ефективними в експериментах при лікуванні септичного шоку та ПОН. Раціональним є призначення прямих антикоагулянтів та стимуляторів фібринолізу з ціллю поліпшення перфузії легеневої тканини.

Для забезпечення системного транспорту кисню обов'язковим є підтримання адекватної оксигенації та корекція гемодинаміки. При рефрактерній гіпоксемії показана механічна вентиляція легень. Запобігання токсичності кисню досягається при FiO2 > 60%. При неможливості зменшити фракційну концентрацію кисню нижче 60% ? необхідним є застосування методики позитивного тиску в кінці видиху (ПТКВ). Слід зауважити, що ПТКВ не зменшує набряк легень при РДСД, а при високому тиску кількість рідини в легенях може навіть збільшитися внаслідок погіршення лімфовідтоку з грудної клітки

Особливістю антибактерійної терапії при панкреонекрозі є тривале використання протимікробних засобів із цілою низкою ймовірних ускладнень. Тому раціональним є застосування раннього ентерального живлення (в тому числі через еюностому), яке запобігає розвитку цих ускладнень.

Враховуючи патофізіологічні механізми уражень легень при ГДП, ефективним може бути застосування екстракорпоральних методів детоксикації:

• гемосорбції;
• гемодіалізу;
• гемофільтрації;
• плазмаферезу чи лейкоцитаферезу.

Необхідно пам'ятати, що інтенсивна терапія при тяжких формах ГДП є по суті справи підготовкою до своєчасної та повноцінної операції, ефективність якої значною мірою залежить від профілактики та лікування РДСД. Водночас, саме оперативне втручання зумовлює зменшення ендотоксикозу і остаточно розриває ланцюг патогенетичних механізмів розвитку екстраабдомінальних ускладнень, в тому числі уражень респіраторного апарату.

Таким чином, проведені дослідження свідчать, що:

• РДСД при гострому панкреатиті має багатофакторну основу та перманентний перебіг;
• у хворих із фатальним перебігом панкреонекрозу спостерігаються маніфестні клінічні та морфологічні ознаки уражень легень;
• у лікуванні РДСД доцільно поєднувати методи інтенсивної терапії та хірургічної санації ускладнень панкреонекрозу;
• профілактику та лікування РДСД необхідно здійснювати із врахуванням раннього його розвитку, перманентного характеру процесу і проводити впродовж усіх фаз панкреонекрозу.

Спеціально для порталу „Страна Врачей“
По матеріалам авторів: Бідюк Д. М., Бісярін Ю. В., Лисюк Ю. С., Кісь М. Я., Гера Ю.О.
Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького
Львівська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги