Основні етапи операційного втручання при травмі органів черевної порожнини

Звернено увагу на переваги реінфузії крові, лікування трьома етапами (контроль пошкоджень) пацієнтів із масивною крововтратою і шоком, декомпресії шлунково-кишкового тракту і адекватного дренування черевної порожнини.

Головною умовою успішного виконання операції при пошкодженнях органів черевної порожнини у пацієнтів із гіповолемічним шоком є виконання оптимального об’єму операційного втручання за мінімально короткий час. Цього вимагає пряма залежність розвитку незворотних змін гомеостазу від тривалості неадекватної перфузії тканин. На думку A. Hirshberg та K.L. Mattox [1995] тривалість операції у таких хворих не повинна перевищувати 90 хвилин. При тупій травмі чи при пораненнях живота з можливими множинними пошкодженнями органів і внутрішньочеревною кровотечою успішно виконати операцію допомагає етапна послідовність дій хірурга з урахуванням стану хворого і характеру політравми.

Досвід лікування більше трьох тисяч пацієнтів, які знаходились у клініці хірургії поєднаної і комбінованої травми, дозволив нам стандартизувати алгоритм маніпуляцій хірургічної операції при пошкодженнях органів черевної порожнини.

Операційний доступ повинен забезпечити добрий огляд черевної порожнини і створити умови для вільних маніпуляцій. Найбільш доцільним доступом є середня серединна лапаротомія, яку при потребі можна подовжити в проксимальному чи дистальному напрямках або доповнити поперечним розтином.

Діагностика джерела кровотечі і її зупинка

Це першочергове завдання відразу після лапаротомії. Ревізію черевної порожнини необхідно починати з ділянки, яка містить найбільше згортків крові, або з якої поступає кров. У випадках, коли швидко встановити джерело кровотечі було неможливо або таких джерел було декілька, стискали черевну аорту під діафрагмою. Краще це виконувати під візуальним контролем. Тому мобілізували ліву долю печінки шляхом пересічення серпоподібної і дельтоподібної її зв’язок. Потім мобільну ліву долю печінки відводили, і по задній поверхні між ніжками діафрагми візуалізували аорту. Стиснення її в цьому відділі значно зменшувало інтенсивність кровотечі.

При пошкодженнях печінки, ворітної вени і печінкових артерій ефективним методом тимчасового гемостазу є стиснення і накладання турнікету на гепатодуоденальну зв’язку (Pringle maneuver). Проте, слід пам’ятати, що тривале стиснення гепатодуоденальної зв’язки може спричинити некроз печінкових клітин і печінкову недостатність. Кровотеча з пошкодженої селезінки контролюється перетисканням селезінкових судин. При візуалізації пошкоджених судин – накладання затискачів.

«Пауза» в операції

Для поповнення об’єму втраченої крові, стабілізації гемодинаміки, усунення гіпоксії, корекції функцій життєво-важливих органів у травмованих з геморагічним шоком обов’язковою є пауза в операції. В іншому випадку організм хворого не зможе перенести операційне втручання або наступить смерть у найближчому післяопераційному періоді від декомпенсованого гіповолемічного шоку і крововтрати.

Кров з черевної порожнини необхідно зібрати для реінфузії, якщо крововтрата була більш 1000 мл, оскільки кращим методом відновлення об’єму втраченої крові є власна кров. Реінфузія крові дає можливість обмежити, а іноді і виключити використання донорської крові і викликані нею можливі ускладнення.

За морфологічними і біохімічними параметрами рідка кров, зібрана з черевної порожнини, є повноцінним біологічним субстратом, проте має низький рівень кальцію і практично не має фібриногену [Левин Л.А., Кубачев К.Г., 2003]. Це пояснюється використанням їх при згортанні крові в черевній порожнині. Низький вміст кальцію і фібриногену створює неспроможність реінфузованої крові до згортання і дає підстави для небезпеки порушень гемостазу у пацієнта при великих об’ємах реінфузії. Проте, до реінфузіїї у всіх травмованих спостерігається гіперкоагуляція, яка корелює із важкістю травми, а реінфузія нормалізує систему гемостазу [Левин Л.А., Кубачев К.Г., 2003].

Реінфузія крові стабілізує показники гемодинаміки пацієнта набагато швидше і ефективніше, ніж донорська кров. У багатьох пацієнтів після реінфузії крові гемодинаміка стабілізується вже під час операції і утримується стабільною і в післяопераційному періоді.

Повернення крові пацієнту починають після ревізії черевної порожнини. Нашими дослідженнями встановлено, що кров, яка вилилась в черевну порожнину, зберігає стерильність протягом 24 годин. Це зумовлено високими бактерицидними властивостями крові, внаслідок підвищеної кількості свіжих лейкоцитів. Слід зауважити, що пошкодження печінки і порожнистих органів не є абсолютним протипоказанням до реінфузії крові. Бактеріологічні дослідження контамінованої крові черевної порожнини, які виконані в нашій клініці, показали, що мікроорганізми висіваються тільки в 36,4% досліджень. При дослідженні крові хворих через добу після реінфузії ― бактеріємії не виявлено. Зв’язок між реінфузією контамінованої крові і розвитком післяопераційних ускладнень відсутній.

Протипоказанням до реінфузії крові є значне забруднення її кишковим вмістом при множинних пошкодженнях і високий рівень гемолізу, коли вміст вільного гемоглобіну в плазмі крові перевищує 1 г/л. Це буває через 16-20 годин після початку внутрішньочеревної кровотечі. Кров на гемоліз можна перевірити за допомогою проби Гемпеля: центрифугують кров протягом 5 хвилин, а потім візуально оцінюють колір плазми. Рожеве забарвлення плазми свідчить про гемоліз.

Сучасною високоефективною ресурсозберігаючою технологією при гострих і масивних крововтратах є застосування апарата «Cell Saver» [Шандер А., 1999; Шано В.П. с соавт., 2004]. Ця технологія дозволяє повернути в кров’яне русло відмиті аутоеритроцити з високою швидкістю і якістю фільтрації «забрудненої» крові. Програма апарата забезпечує безперервність і контроль процесу.

У пацієнтів із важким геморагічним шоком для профілактики коагулопатії, гіпотермії і ацидозу, як основних чинників смерті, H. Stone et al. [1983] запропонували алгоритм тампонування живота – «abdominal packing» з швидким завершенням лапаротомії і остаточною хірургічною корекцією пошкоджень при повторній операції після купування коагулопатії. Це повідомлення розпочало опрацювання методології «контролю пошкоджень», яка дозволила знизити летальність у найбільш важкої групи травмованих.

Термін «контроль пошкоджень» («damage control») був впроваджений M. Rotondo з співавторами [Rotondo M., et al.; 1993]. Він означає систематизоване лікування пацієнтів із важкою травмою живота трьома етапами, метою якого є перервати «летальний каскад» патологічних процесів, що приводять до смерті від гострої крововтрати і шоку.

Першим етапом після невідкладної лапаротомії зупиняють кровотечу і деконтамінують живіт найбільш простим методом – тампонування пошкоджених ділянок і органів та швидко закривають операційну рану. Другим етапом – відновлюють гомеостаз в палаті інтенсивної терапії: нормалізація гемодинаміки, зігрівання хворого, корекція коагулопатії і порушень зовнішнього дихання, додаткова діагностика екстраабдомінальних пошкоджень. Третій етап виконують після стабілізації фізіологічних показників – релапаротомія, видалення тампонів, корекція всіх пошкоджень і зашивання черевної порожнини.

Французькі хірурги проаналізували результати лікування 109 хворих із важкими пошкодженнями, яким був застосований принцип «контролю пошкоджень» у 27 центрах політравми. Летальність – 42%, що корелює з даними американських хірургів [Arvieux C. еt al., 2003]. Про успішне застосування принципів «контролю пошкоджень» у пацієнтів з важкою поєднаною травмою повідомляють і вітчизняні хірурги [Криворучко И.А., Голобородько Н.К, Тесленко С.Н., 2005].

Застосування хірургічної тактики трьома етапами за M. Rotondo у наших пацієнтів дозволило зберегти життя чотирьох з семи, в яких крововтрата становила понад 3,5 л крові [Павловський М.П., Трутяк І.Р., Герич І.Д., 2004].

Концепція «контролю пошкоджень» не є технічним винаходом і методика її може змінюватись залежно від конкретних ситуацій, з якими зустрічається хірург. Обґрунтованими ускладненнями «контролю пошкоджень» можуть бути абдомінальний компартмент-синдром і післяопераційні вентральні грижі.

Остаточна ревізія органів черевної порожнини

Її виконували після стабілізації фізіологічних показників пацієнта, ретельно і в певній послідовності. Спочатку оглядали печінку. Недоступну огляду випуклу поверхню печінки прощупували пальцями з одночасною евакуацією крові і згортків. Потім оглядали шлунок, дванадцятипалу кишку, селезінку, петлі тонкої і товсту кишку, брижу, сечовий міхур, підшлункову залозу, нирки, заочеревинний простір. Особливу увагу заслуговує ревізія органів, які відразу візуально не видимі (діафрагма, задня стінка шлунка) або замасковані заочеревинною гематомою (підшлункова залоза, нирка, заочеревинні відділи дванадцятипалої кишки і товстої кишки).

На необхідність ревізії підшлункової залози вказували заочеревинні гематоми, крововиливи в мезоколон або в корінь брижі і бляшки стеатонекрозу. Тріада Laffita (жовто-зелене забарвлення заочеревинної клітковини, заочеревинна гематома і міхурі повітря в заочеревинному просторі) або один із її компонентів були показанням до мобілізації дванадцятипалої кишки за Кохером і ревізії її заочеревинної частини.

При множинних пошкодженнях органів черевної порожнини спочатку корегували пошкодження паренхімних органів, а потім порожнистих, втручання на яких пов’язано з бактерійним забрудненням. Звичайно, для попередження попадання гастродуоденального або кишкового вмісту в черевну порожнину ділянки пошкодження тимчасово деконтамінували серветками або затискачами.

Декомпресія шлунково-кишкового тракту

Останню виконували при ризику неспроможності кишкових швів і для зменшення інтоксикації при перитоніті чи при недостатньому кровопостачанні стінки кишки, для профілактики післяопераційного парезу і злукової кишкової непрохідності.

Для декомпресії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту виконували назогастроентеральну інтубацію тонкої кишкиспеціальним силіконовим зондом. Перевагою цього методу є можливість здійснити декомпресію кишок без додаткового розкриття їх просвіту. Недолік – травматичність маніпуляції при відсутності значної кількості вмісту та газів у тонкій кишці і певні технічні труднощі при проходженні зонда через дуоденоеюнальний згин, що збільшує тривалість операції. Для спрощення назогастроінтестинальної інтубації кишки використовували подвійний зонд, більший діаметр якого залишався в шлунку і служив направляючим провідником для проходження внутрішнього зонда в тонку кишку. Переміщення зонда по кишці виконувати значно легше, якщо останній має кільця чи надувні балони.

Окрім декомпресії, через назогастроінтестинальний зонд здійснювали селективну деконтамінацію, ентеросорбцію, а також ентеральне живлення, що одночасно було профілактикою бактерійної транслокації токсинів і бактерій.

Трансанальну інтубацію виконували при зашиванні пошкодженої або при первинній резекції товстої кишки, коли виникали сумніви у спроможності швів. Недоліками трансанальної інтубації є необхідність мобілізації селезінкового кута товстої кишки при потребі проведення зонда в попереково-ободову кишку і не завжди ефективна евакуація густого вмісту.

Вирішенням питання декомпресії кишки є формування ілеостоми або колостоми. Останні забезпечують добру декомпресію кишок, проте збільшують ризик виникнення гнійно-септичних ускладнень в післяопераційному періоді.

У нашій клініці удосконалена методика накладання підвісної ілеостоми, яка дозволяє забезпечити добру декомпресію кишок, уникнути ускладнень і не потребує хірургічного її закриття. Суть метода полягає у фіксації ілеостоми до парієтальної очеревини П-подібними швами, які додатково інвагінують тюбажну трубку. Остання виводиться назовні через прокол черевної стінки. Після видалення тюбажної трубки стома самостійно закривається протягом 2-3 днів.

Ефективним методом профілактики неспроможності швів міжкишкового анастомозу була субопераційна одномоментна евакуація кишкового вмісту з інтраінтестинальним лаважом кишки через сегмент, який підлягав резекції. Застосування такої субопераційної експрес-підготовки кишки у 8-ми наших хворих показало значну ефективність методу. Після резекції нежиттєздатної кишки був накладений первинний анастомоз і отримано неускладнений перебіг післяопераційного періоду.

Санація і дренування черевної порожнини

Кінцевим етапом операції була санація і дренування черевної порожнини. При відсутності перитоніту і забруднення черевної порожнини кишковим вмістом тільки аспірували кров і згортки. В інших випадках промивали черевну порожнину антисептиками і аспірували промивну рідину.

Вибір способу дренування і виду дренажів залежав від характеру патології. Кращим матеріалом для дренажів вважаємо силіконові і хлорвінілові трубки або стандартні дренажі Penrose.

Дренажі встановлювали в тих ділянках черевної порожнини, де передбачали нагромадження рідини або підводили до місця можливих ускладнень хірургічних маніпуляцій і виводили через бокову стінку живота або поперекову ділянку, відмежовуючи їх від петель кишок.

Оскільки пасивний дренаж не завжди забезпечує добру евакуацію рідини з глибоких ділянок черевної порожнини, тому застосовували активні дренажі з пристроєм, який здійснював постійну аспірацію вмісту. Таким пристроєм був стандартний пластмасовий резервуар з еластичними гофрованими стінками, звичайна гумова груша, або шприц із відтягнутим і фіксованим поршнем.

Таким чином, операційне втручання при травмі органів черевної порожнини вимагає послідовності маніпуляцій і виконання спеціальних технічних прийомів, які допомагають зберегти життя травмованого і зменшити ризик післятравматичних та післяопераційних ускладнень.

Трутяк І.Р., Жуковський В.С., Трутяк Р.І.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Література

1. Криворучко И.А., Голобородько Н.К., Тесленко С.Н. Использование тактики Damage control при хирургическом лечении травмы поджелудочной железы в условиях сочетанных повреждений органов брюшной полости //Харківська хірургічна школа – 2005. – № 2.1(17). – С.70-72.
2. Левин Л.А., Кубачев К.Г. Реинфузия крови при травмах печени //Анналы хирургической гепатологии – 2003. – Т.8, № 2 – С.149-150.
3. Павловський М.П., Трутяк І.Р., Герич І.Д. Травматичні ушкодження паренхімних органів черевної порожнини: хірургічні аспекти //Одеський мед. журнал. – 2004. – № 4(84). – С.60-62.
4. Шандер А. Анестезиологическая тактика и фармакологические средства для ограничения периоперационной кровопотери //Анест. и Реан. (Приложение). «Материалы симпозиума: Альтернативы переливанию крови в хирургии» – 1999. – С.68-80.
5. Шано В.П., Заяц Ю.В., Струкова И.В. и др. Значение ресурсосберигающих технологий при массивной кровопотере //Вестн. неотл. и восстановит. медицины. – 2004. – Т.5, № 4. – С.601-602.
6. Arvieux C., Cardin N., Chiche L. Et al. La laparotomie ecourtee dans les traumatismes abdominaux hemorragiques. Etude multicentrique retrospective sur 109 cas. //Ann Chir. – 2003.– Vol.128, № 3. – P.150-158.
7. Hirshberg A., Mattox K.L. Planned reoperation for severe trauma //Amer. J. Surg. – 1995. – Vol. 170, № 6. – P.691-694.
8. Rotondo M.F., Schwab C.W., McGonigal M. et al. «Damage control»: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury //J. Trauma. – 1993. – Vol. 35, № 3. – P.375-382.
9. Stone H.H., Strom P.R., Mullins R.J. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy //Ann. Surg. – 1983. – Vol. 197, № 5. – P.532-535.