Травматичні пошкодження паренхімних органів черевної порожнини: хірургічні аспекти

Особливою є група пацієнтів з пошкодженнями паренхімних органів (ППО) черевної порожнини, які в умовах поєднаної травми обтяжують стан пацієнта й ускладнюють діагностику та лікування потерпілих. Незадовільні результати лікування цієї категорії травмованих пов’язані також з відсутністю єдиної доктрини дій хірургічно-реанімаційної бригади і недостатньою обізнаністю загальних хірургів з особливостями лікування пацієнтів з масивною крововтратою, у стані шоку.

Метою даної роботи був аналіз клінічних спостережень і опрацювання стандартизованої хірургічної тактики при пошкодженнях паренхімних органів черевної порожнини.

Ми лікували 162 хворих (129 чоловіків, 33 жінки) з пошкодженнями паренхімних органів черевної порожнини. 86,65% із них були віком до 50 років. У 108 потерпілих стверджено закриту травму, а у 54-х – проникаючі поранення, із яких 6 – вогнепальних. Більшість пацієнтів госпіталізовано в перші години після травми. У потерпілих із закритою травмою переважав прямий її механізм: удар в живіт або в поперек, дорожньо-транспортний випадок, падіння з висоти. Ізольовані пошкодження паренхімних органів діагностовано у 26,54% травмованих, а множинні пошкодження органів черевної порожнини і поєднану травму – у 73,46%.

У 28-ми пацієнтів були пошкоджені три органи, у 14-ти – чотири. Окрім цього у 38-ми хворих було пошкоджено судини брижі, чепця і заочеревинного простору. Об’єм крововтрати до 1 літра був у 49-ти пацієнтів, від 1 до 2 літрів – у 74-х і більше 2 літрів ― у 39-ти травмованих. Шок І ступеня відзначено у 37-ми хворих, ІІ ступеня – у 82-х, ІІІ ступеня – у 26-ти; 17 пацієнтів надійшло у термінальному стані.

Основною ознакою пошкодження паренхімних органів є кровотеча у черевну порожнину. Тому, загальні та місцеві ознаки внутрішньої кровотечі, а також шок, які розвинулися після травми живота, були вірогідними синдромами ППО або пошкодження судин брижі, чепця або заочеревинного простору.

Стратегічною метою першої години стаціонарного лікування пацієнтів з пошкодженнями паренхімних органів було запобігання раптовій смерті. Вибір діагностично-лікувальної програми залежав від стану гемодинаміки пацієнта.

Пацієнти з нестабільною гемодинамікою відразу надходили в операційну, де паралельно з протишоковими заходами їм виконували, окрім фізикального обстеження, рентгенографію грудної клітки, живота і таза, лапароцентез, катетеризували сечовий міхур; при підозрінні на гемо- або пневмоторакс – пунктували плевральну порожнину. Черговість операційного втручання визначали за результатами цих досліджень.

Пацієнтів зі стабільною гемодинамікою обстежували всебічно, зокрема їм виконували ультрасонографію (УСГ), макро- і мікроскопічне дослідження вмісту із черевної порожнини. Ультрасонографія дає змогу виявити навіть невелику кількість вільної рідини в животі, знизити потребу в інших дорожчих методах дослідження, таких як комп’ютерна томографія [1]. У наших дослідженнях чутливість і специфічність методу становила 93%. За допомогою УСГ діагностували, наприклад, розрив селезінки двома етапами, внутрішньопечінкові гематоми. Нижчою є чутливість УСГ для діагностики пошкоджень структур заочеревинного простору. Дослідження ускладнювали ожиріння, підшкірна емфізема і газ в кишках. Тому можливі неправдиво від’ємні результати ([2], наші спостереження).

Діагностично цінним і технічно простим є лапароцентез. Його чутливість становить 87-100%, а специфічність 86-96% [3, 4]. За нашими даними вірогідність діагностики пошкодження внутрішніх органів при закритій травмі живота методом лапароцентезу становить 96,5%. Основною причиною хибно-позитивних результатів була заочеревинна гематома, з якої надходила кров у черевну порожнину через пошкоджену очеревину. Для диференційної діагностики внутрішньочеревної кровотечі і проникнення рідкої частини крові в черевну порожнину з заочеревинного простору через непошкоджену очеревину доцільно порівняти гематокрит крові з периферійної вени і рідини з черевної порожнини. Істотна різниця у показниках гематокриту свідчить на користь заочеревинної гематоми. Суттєвою перевагою лапароцентезу є можливість його використання у хворих з нестабільною гемодинамікою.

Показаннями до лапаротомії за даними лапароцентезу були виділення більше 10 мл крові відразу після введення трубки у черевну порожнину, вміст еритроцитів більше 100 000 в 1 мм3 аспірованої рідини; лейкоцитів – більше 500 в 1 мм3; підвищений рівень амілази, наявність жовчі, сечі та бактерій у промивній рідині. Ці критерії були сформульовані [5].

Підвищити інформаційність лапароцентезу дозволяють опрацьовані в клініці експрес-методи визначення невеликої кількості жовчі і сечі в промивній рідині з черевної порожнини.

При відсутності клінічної симптоматики, сумнівних результатах рентгенологічного й ультразвукового дослідження, неінформаційному лапароцентезі виявити пошкодження внутрішніх органів дозволяє лапароскопія [6]. Лапароскопічно можна встановити локалізацію і характер пошкодження. Проте, важка поєднана травма обмежує застосування лапароскопії: це пов’язано з підвищенням внутрішньочеревного тиску і обмеженням дихальної екскурсії легень, з виникненням напруженого пневмотораксу при дефектах діафрагми, з газовою емболією при пошкодженні вен; підвищення внутрішньочеревного тиску суттєво погіршує стан пацієнтів із черепно-мозковою травмою.

Після встановлення діагнозу внутрішньочеревної кровотечі виконували лапаротомію. Множинні пошкодження органів, внутрішньочеревна кровотеча і нестабільна гемодинаміка пацієнтів вимагають поетапного виконання операційного втручання.

У 7-ми пацієнтів з геморагічним шоком застосовано хірургічну корекцію трьома етапами, яка названа M. Rotondo et al. [7] терміном «контроль пошкоджень» (damage control). Основна ідея лікування етапами полягає в остаточній хірургічній корекції пошкоджень при повторних операційних втручаннях після відновлення гомеостазу в умовах палати інтенсивної терапії: нормалізація гемодинаміки, реінфузія крові, зігрівання хворого, корекція коагулопатії і порушень зовнішнього дихання.

Першим етапом цього алгоритму є тимчасова зупинка кровотечі шляхом тампонування «травматичного вузла» (за Голобородьком М.К.) або тампонування живота (abdominal packing) і його деконтамінація зі швидким завершенням лапаротомії [8]. Рани кишки закривали безперервним однорядним швом або перев’язували кишку без анастомозу. Оскільки при крововтраті ефективно і швидко відновлює гомеостаз власна кров потерпілого, під час лапаротомії ретельно забирали її для реінфузії.

Пошкодження печінки і порожнистих органів не вважаємо протипоказанням до реінфузії крові. Бактеріологічні дослідження контамінованої крові черевної порожнини показали, що мікроорганізми висіваються тільки у 36,4% досліджень; через добу після реінфузії не виявлено бактеріємії. Ми не встановили зв’язку між реінфузією контамінованої крові і розвитком післяопераційних ускладнень.

На першому етапі у 5-ти хворих виконали тампонаду печінки, у 2-х – тампонаду живота. Така тактика дозволила нам зберегти життя чотирьох із семи пацієнтів (з втратою більше 3,5 літра крові).

Важкість пошкоджень паренхімних органів оцінювали за класифікацією Американської Асоціації хірургії травми [OIS]. Вибір способу корекції пошкоджень паренхімних органів залежав від класу його пошкодження, супровідних пошкоджень і важкості стану пацієнта.

Найчастішою операцією при пошкодженнях печінки було зашивання її ран: рани зашивали на всю глибину, щоб не утворювалися порожнини, які є причинами абсцесів печінки і гемобілії. При глибоких пораненнях із пошкодженням сегментних судин виконували ревізію рани і прецизійну перев’язку (з прошиванням) судини, яка кровить. Розчавлення паренхіми, глибокі тріщини з відривом окремих фрагментів і пошкодженням дольових і сегментних судин були показанням до резекції печінки, яка полягала у висіченні нежиттєздатних тканин із пересіченням і перев’язкою судин і жовчних проток.

Варто відзначити, що у 12-ти оперованих при стабільній гемодинаміці рани печінки під час лапаротомії не кровоточили, що могло би вказувати на можливість неопераційного їх лікування при правильному моніторингу ― контрольних УСГ КТ, лапароскопії.

При пошкодженнях селезінки намагаємося виконувати органозберігальні операції: зашивання рани селезінки або її резекція.

Показаннями до спленектомії вважаємо відрив селезінки, її розчавлення або розчленування, вкрай важкий стан потерпілого і невдалі спроби органозберігальної операції. Для профілактики розладів після спленектомії виконуємо автотрансплантацію смужок із тканини видаленої селезінки ― між листки чепця, під парієтальну очеревину, в чепець у вигляді «рулету». Відносно збереження імунної функції пересадженою тканиною селезінки є суперечливі думки, і тому автотрансплантація тканини селезінки не стала загальноприйнятою (Чуклин С.М., 2000).

На необхідність ретельної ревізії підшлункової залози (ПЗ) вказували заочеревинні гематоми, крововиливи в мезоколон або у корінь брижі тонкої кишки, наскрізні поранення шлунка і дванадцятипалої кишки, поперечно ободової кишки та її брижі, воріт селезінки а також бляшки стеатонекрозів.

Важливим є розпізнавання пошкодження головної панкреатичної протоки. Ми керувалися наступними критеріями верифікації пошкодження панкреатичної протоки: повний поперечний або на дві третини розрив підшлункової залози; наскрізне центральне або на одну третину товщини поранення органа; наявність розчавленої ділянки залози.

Хірургічна тактика при набряку і крововиливах під капсулою (забій) підшлункової залози полягала у парапанкреатичній новокаїновій блокаді, канюляції круглої зв’язки печінки і панкреатобурсооментопексії.

При неповних розривах і пораненнях підшлункової залози без пошкодження Вірсунгової протоки рану не зашивали, робили гемостаз і панкреатобурсооментопексію. Дистальну резекцію підшлункової залози, як метод вибору, виконували при розчавленні або пошкодженні головної панкреатичної протоки дистального відділу залози.

Повні поперечні розриви в ділянці тіла й головки підшлункової залози у поєднанні з пошкодженням інших органів і важким станом пацієнта потребують виконання операції двома етапами: 1) гемостатичні шви на обидві частини залози, холецистостомія, панкреатобурсооментоcтомія і дренування ложа підшлункової залози; 2) через 5-6 місяців – панкреатоєюностомія на виключеній за Roux петлі тонкої кишки.

Панкреатодуоденальна резекція є вимушеною операцією при розчавленнях головки підшлункової залози і дванадцятипалої кишки. На жаль, ця операція супроводжується високою летальністю.

Додатковими методами, які забезпечують гемостаз при пошкодженнях паренхімних органів, є діатермокоагуляція, коагуляція лазером, плазмовим скальпелем, тампонада рани чепцем, гемостатичною губкою, пластинами TachoComb, фібриновим клеєм (Tissucol), сорбентом полісорб.

Можливими умовами для консервативного лікування пацієнтів із пошкодженнями паренхімних органів можуть служити критерії, які запропоновані Altrenaort-Hofmann A. на ІІ Європейському Конгресі з питань травми і невідкладної хірургії в Афінах у 1997 р: швидка стабілізація гемодинаміки після інфузійної терапії, відсутність інших інтраабдомінальних пошкоджень або пошкоджень, які потребують загальної анестезії, відсутність втрати свідомості, позитивна динаміка стану пацієнта протягом госпіталізації, наявність підготовленої операційної, моніторинг стану хворого, наявність сонографа, сканера, комп’ютерного томографа (КТ), достатня кількість кровозамінників, раннє зникнення дефектів паренхіми (за результатами КТ), ізольоване пошкодження органа І-ІІ ступеня.

Таким чином:

1. Травмовані пацієнти з нестабільною гемодинамікою повинні відразу надходити в операційну, де паралельно з протишоковими заходами виконуються необхідні обстеження і визначається черговість операційного втручання.
2. Серед додаткових методів дослідження для діагностики пошкодження паренхімних органів є УСГ та лапароцентез.
3. У пацієнтів з важким геморагічним шоком доцільно застосувати алгоритм лікування пошкоджень трьома етапами.
4. Вибір способу хірургічної корекції пошкодженого паренхімного органа залежить від класу його пошкодження, супровідних пошкоджень і важкості стану пацієнта.

Павловський М.П., Трутяк І.Р., Герич І.Д.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького