Основні завдання невідкладної допомоги травмованим і пораненим в мирний час

Згідно даних ВООЗ (L.J. Brezezinski) травми і нещасні випадки є третьою причиною в структурі летальності після серцево-судинних і онкологічних захворювань, і першою – в смертності молодих людей віком до 40 років (K. Bielecki, 2000). При своєчасній допомозі щонайменше 25% загиблих можна було б врятувати. За даними КНПО ШМД і МК 52,4% потерпілих з важкою множинною і поєднаною травмою гине в перші 24 години з моменту госпіталізації, з них 76,1% – в перші години.

Основними факторами ризику смерті травмованих є важкі поєднані травми при дорожньо-транспортних випадках і проникаючі вогнепальні та ножові поранення, кількість яких в останні роки значно зростає. Щорічно в Україні отримують травми більше 2 мільйонів людей і біля 10 тисяч з них гине (Анкін Л.Н., 1995). У США на місці нещасного випадку гине 10-15% від загальної кількості потерпілих (MMWR, 1994).

Основою патофізіологічного підходу до лікування цієї категорії хворих є те, що важкі механічні пошкодження не тільки можуть бути життєво-небезпечними відразу після травми, але і є пусковим механізмом ланцюга структурно-функціональних порушень, які загрожують життю потерпілого у віддалені терміни. Сукупність усіх порушень в організмі і їх наслідків від моменту травми і до одужання хворого називається травматичною хворобою.

Головними причинами важкості травматичної хвороби, критичних станів і високої смертності в гострому періоді її є порожнинні пошкодження (черепа, грудей, живота і політравма), які супроводжуються кровотечею, шоком, церебральною і дихальною недостатністю. Скелетна травма є головною причиною інвалідизації населення.

Причини необґрунтованої смерті травмованих: неповноцінна допомога на догоспітальному етапі; невчасна реанімаційно-хірургічна допомога внаслідок запізненої госпіталізації та помилкової діагностики; неадекватна лікувальна тактика; недостатній гемостаз; некомпенсована крововтрата.

Основні принципи системи невідкладної допомоги травмованим і пораненим:

1. Враховуючи важливе соціальне економічне і оборонне значення, система повинна мати державний пріоритет.
2. Мінімальний час і радіус транспортування хворого в лікувальний заклад згідно концепції «золотої години».
3. Узгодженість надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі і в стаціонарі (стандартизована документація).
4. Єдина лікувальна тактика на основі концепції травматичної хвороби і факторів ризику.
5. Принцип спеціалізації – кожний робить те, що він робить краще за інших.

В структуру системи повинні входити служба швидкої медичної допомоги, медичні працівники, міліція, пожежники, спеціалізовані відділення хірургічного профілю, станція і пункти переливання крові, санітарна авіація, служба зв’язку.

Головні вимоги до функціонування системи: швидкість і адекватність дії, безперервність лікування, поєднання транспортування, діагностики, реанімації і операцій на основі бригадного методу роботи, попередня інформація про рух хворого на черговий етап діагностики і лікування з попередньою підготовкою персоналу до прийому хворого (транспортування за типом «зеленої хвилі»).

Для цього необхідні чітка організація праці, професійна підготовка, матеріально-технічне забезпечення на всіх етапах лікування.
Основні принципи надання догоспітальної допомоги:

• хворий повинен бути госпіталізований живим;
• хворий повинен бути доставлений в спеціалізовану лікарню;
• зміна догоспітального на госпітальний етап лікування не повинна порушувати неперервності лікування.

Основні принципи надання спеціалізованої допомоги в стаціонарі:

• після поступлення в лікарню повний об’єм реанімаційної і хірургічної допомоги;
• стратегічна мета першої години стаціонарного лікування – попередження гострої смерті.

При політравмах реанімаційно-хірургічна допомога надається почергово, починаючи з життєво-небезпечних і більш важких пошкоджень і до менш важких пошкоджень. Реанімаційно-хірургічна допомога забезпечується синхронною роботою двох бригад: хірургічною і реанімаційно-анестезіологічною. В ранньому періоді госпітальної допомоги бригадами керує відповідальний хірург, а анестезіолог є консультантом. Потім зростає керівна роль анестезіолога. Однак, ідеальним є колегіальне вирішення питань екстреності, черговості й об’єму оперативного втручання спільно хірургом і анестезіологом.

Реанімаційна тактика полягає в принципі ABC:

• забезпечення прохідності дихальних шляхів (AIR WAY OPEN);
• підтримка функції дихання (BREATHING FOR VICTIM);
• підтримка функції серцево-судинної системи (CIRCULATION HIS BLOOD).

Тактика інфузійно-трансфузійної терапії при масивних внутрішніх кровотечах передбачає наступне: основні інфузійні середники – кристалоїди, реінфузія крові, використання компонентів крові і кровозамінників; при шоці, масивній кровотечі і ЧМТ показані гіпертонічні розчини.

За ступенем терміновості операції поділяються на 4 групи:

• реанімаційні – виконуються в перші 10-20 хвилин (зупинка кровотечі, трахеостомія);
• екстрені – виконуються після реанімаційних заходів;
• відтерміновані (ранні);
• планові операції.

Першочерговою операцією, як правило, є лапаротомія, в низці випадків – краніотомія або торакотомія. В спеціалізованих центрах, при потребі, можуть виконуватись операції на черепі і черевній порожнині одночасно.

До основних завдань післяопераційного періоду належить забезпечення адекватної перфузії тканин киснем і кров’ю, інтенсивна терапія метаболічних порушень, профілактика і лікування органної дисфункції, моніторинг за функцією життєво-важливих систем, надійне дренування пошкоджених органів порожнин і ран, профілактика гнійно-септичних ускладнень, ранні операції (після реанімаційних паліативних або етапних операцій), реабілітація потерпілих.

Таким чином:

1. На всіх етапах медичної допомоги повинна існувати єдина концепція надання допомоги потерпілим з важкою травмою.
2. Допомога потерпілим з множинною, поєднаною і комбінованою травмою повинна надаватись медичними працівниками, які мають спеціальну підготовку з питань політравми. В стаціонарі бригаду лікарів складають: хірург, анестезіолог, травматолог та інші спеціалісти, залежно від характеру пошкодження.
3. Необхідне узгоджене надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі і в стаціонарі (стандартизована документація).
4. З метою економії часу та уникнення діагностичних і тактичних помилок доцільно прийняти стандартизований алгоритм діагностично-лікувальних заходів при поєднаній і комбінованій травмі.
5. Хірургічне втручання повинно бути своєчасним, адекватним характеру пошкоджень та стану потерпілого і спрямованим на збереження його життя. Корегуючі операції можливі після усунення наслідків травматичної хвороби.
6. В умовах спеціалізованого стаціонару хірургічна корекція травматичних пошкоджень повинна виконуватись в повному обсязі.

Трутяк І.Р., Заруцький Я.Л., Серафин Ю.Я., Тимощук Р.М.
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького,
Українська військово-медична академія,
Львівська міська клінічна лікарня № 8

Література

1. Анкин Л.Н. Опыт работы клиники Unfallchirurgie //Ортопедия, травматология и протезирование. – 1995 – № 3 – С.70.
2. Бондаренко В.А. Проблемы современной политравмы. //Международный медицинский журнал. – 1998. – № 3. – С.69-73.
3. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. Огнестрельные ранения как проблема современной хирургии повреждений. //Вестник хирургии им. Грекова. –1997.– № 5.– С.92-98.
4. Теодоридис К.А., Журавлев С.М. Социально-гигиенические аспекты дорожных монотранспортных несчастных случаев. //Анналы травматологии и ортопедии 1997. – № 2 – С.101-119.
5. Bielecki K. Trauma care for the year 2000. //Przeglad Lekarski. – 2000. – vol. 57. – supl. 5. – P.127-128.