вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Поранення грудної клітки. Гемоторакс. Пневмоторакс

Трутяк І.Р. (добавил(а) 21 июля 2010 в 12:23)
Добавить статью Распечатать

Поранення грудей можуть бути проникаючими, якщо супроводжуються порушенням цілості парієтальної плеври, та непроникаючими – коли плевра не пошкоджена.

При непроникаючих пораненнях частіше пошкоджуються тільки м’які тканини грудної стінки (85%), рідше – з переломами ребер, грудини і лопатки.

Проникаючі поранення грудей більш небезпечні для життя потерпілих у зв’язку з можливими пошкодженнями внутрішньогрудних органів і виникненням внутрішньої кровотечі, емфіземи середостіння, пневмотораксу і легенево-серцевої недостатності. Особливою важкістю відрізняються вогнепальні поранення грудей. Куля пошкоджує органи і тканини не тільки прямим, але і боковим ударом, розрушуючи їх на значній відстані від ранового каналу.

Клінічна картина проникаючих поранень грудей залежить в цілому від характеру пошкоджень внутрішньогрудних органів, масивності гемотораксу і пневмотораксу.

Основними симптомами поранень легень є кровохаркання, підшкірна емфізема і гемоторакс.

Гемоторакс

Гемоторакс – це накопичення крові в плевральній порожнині внаслідок пошкоджень легеневої паренхіми міжреберних артерій або діафрагми.

За П.А.Куприяновим гемоторакс поділяють на:

  • малий – кров тільки в синусі;
  • середній – кров доходить до кута лопатки;
  • великий – рівень крові вище середини лопатки;
  • тотальний – вся плевральна порожнина заповнена кров’ю.

Кров, яка вилилась в плевральну порожнину, частково згортається, але за добу знову стає рідкою. В деяких випадках (по не вияснених причинах) кров не розріджується і утворюється так званий згорнутий гемоторакс. Продовжуюча кровотеча в плевральну порожнину стискує легеню, виключає її з акту дихання і зміщує середостіння. Порушується дихальна і серцева діяльність на фоні наростаючої анемії і гіповолемії.

Поряд із клінічною симптоматикою для діагностики гемотораксу застосовується рентгенологічне дослідження і пункція плевральної порожнини. Остання часто є і лікувальною маніпуляцією.

Техніка пункції плевральної порожнини при гемотораксі

Пункцію плевральної порожнини виконують в сидячому або в напівлежачому положенні хворого в V чи VII міжребер’ї по задній аксілярній лінії. Між голкою і відсмоктуючим пристроєм (шприц) повинен бути клапанний механізм, найпростіше гумова трубка, яку періодично перетискають затискачем. Після інфільтрації тканин 0,5% розчином новокаїну, пункційну голку вводять в міжреберний проміжок по верхньому краю ребра. В момент проколу парієтальної плеври пружний супротив м’яких тканин грудної стінки змінюється відчуттям вільного простору (провалу). Кров із плевральної порожнини аспірують повільно і по можливості повністю. В момент від’єднання шприца від гумової трубки, останню перетискають затискачем. Перед видаленням голки із плевральної порожнини рекомендується ввести розчин антибіотиків. Місце пункції закривають стерильною серветкою.

Діагностувати продовжуючу кровотечу в порожнину плеври дозволяє проба Рівілуа – Грегуара: згортання крові, отриманої при пункції плевральної порожнини, свідчить про продовжуючу кровотечу; якщо кров не згортається – кровотеча припинилась.

Якщо при плевральній пункції вдається отримати лише невелику кількість світло-жовтого ексудату і дрібні кров’яні згустки («черв’ячки»), що відповідають просвіту голки, то очевидним є діагноз згорнутого гемотораксу.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – симптомокомплекс, який розвивається при попаданні повітря в плевральну порожнину. Розрізняють зовнішній і внутрішній пневмоторакс.

Зовнішний пневмоторакс виникає при пораненнях грудної клітки, коли повітря попадає в плевральну порожнину з зовнішнього середовища.

Внутрішній пневмоторакс – характерний для закритої травми грудей, коли повітря попадає в плевральну порожнину при розриві легені і вісцеральної плеври або при пошкодженні їх зламаним ребром.

За механізмом розвитку пневмоторакс буває закритим, відкритим і клапанним.

Закритий пневмоторакс (іноді позначають як простий пневмоторакс) – виникає при закритій травмі (пошкодження легені, внаслідок раптового підвищення внутрішньобронхіального тиску або відламком ребра), коли легеня частково колабується і краї її рани злипаються, та при проникаючому пораненні грудної клітки, коли рановий канал самостійно закривається зміщеними тканинами чи згортком крові і поступлення повітря в плевральну порожнину припиняється. Симптоматика: задишка тахипное, іноді ціаноз, відставання в диханні ураженої сторони, послаблене або навіть відсутнє дихання при аускультації, тимпанічний перкуторний звук, рентгенологічно – прошарок газу між грудною стінкою та легенею, що спала.

 

Відкритий пневмоторакс виникає в основному при пораненнях грудної клітки і характеризується тим, що повітря із зовнішнього середовища попадає через рановий канал в плевральну порожнину до тих пір, поки легеня повністю не колабує. При цьому тиск повітря в плевральній порожнині стає рівним тиску повітря в зовнішньому середовищі. Надалі при вдиху частина повітря із зовнішнього середовища додатково попадає в плевральну порожнину, а на видосі – виходить назовні. Вдих супроводжується збільшенням тиску в плевральній порожнині, спадінням легені і витисканням повітря із неї в протилежну легеню. На видиху – тиск в плевральній порожнині зменшується і легеня на пошкодженій стороні «частково розправляється», засмоктуючи «відпрацьоване» повітря протилежної легені. Спадіння легені на вдиху і розправлення її на видиху отримало назву «парадоксального дихання», а коливання повітря із однієї легені в іншу – «флотація повітря».

При кожному вдиху і видиху відбувається зміщення середостіння. В результаті зменшується та затрудняється притік крові по венах до серця за рахунок виключення присмоктуючої сили плевральної порожнини на стороні ушкодження і подразнюються нервові рецептори плеври, що може викликати плевропульмональний шок.

Більше того, у розвитку патофізіологічних порушень при відкритому пневмотораксі значну роль відіграє шунтування (скидання) неоксигенованої крові у велике коло кровообігу через розкриті артеріовенозні анастомози колабованої легені на ушкодженій стороні.

Таким чином, при відкритому пневмотораксі переважають наступні патологічні зміни:

  • виключається із дихання легеня на стороні ушкодження;
  • значно зменшується ефективність дихальної функції здорової легені (зміщення середостіння, «флотація повітря»);
  • утруднюється приток крові по венах до серця;
  • шунтування неоксигенованої крові у велике коло кровообігу.

Клінічною достовірною ознакою відкритого пневмотораксу є рана грудної клітки, через яку з шумом проходить повітря в обох напрямках. Рентгенологічно віалізується колабована легеня і зміщення органів середостіння.

Клапанний пневмоторакс може бути зовнішнім і внутрішнім. Зовнішній клапанний пневмоторакс виникає при утворенні клапана із м’яких тканин ранового каналу грудної стінки. При вдиху клапан відкривається і повітря засмоктується в плевральну порожнину, при видиху краї рани сходяться і перешкоджають виходу повітря. Внутрішній клапанний пневмоторакс виникає при пошкодженні бронха, коли утворюється тривале з’єднання між легенею і плевральною порожниною. При вдиху повітря вільно поступає в плевральну порожнину із рани легені, а при видиху не може вийти через цю рану, тому що краї рани легені спадаються. При кожному наступному вдиху кількість повітря в плевральній порожнині збільшується.

Вища ступінь розвитку клапанного пневмотораксу – напружений пневмоторакс. Високий тиск в плевральній порожнині тисне на серце і судини, зміщує середостіння і стискує протилежну легеню. Стиснення легеневих вен веде до застою в легенях. Зміщення дуги аорти подразнює її барорецептори і викликає циркуляторні розлади.

При напруженому пневмотораксі розвивається підшкірна емфізема. Повітря в м’які тканини грудної клітки поступає зовні через рановий канал та із розірваної легені через пошкоджену парієтальну плевру або через міжклітинні щілини. Одним із ранніх симптомів підшкірної емфіземи є «симптом крепітації».

Більше того, повітря може поширюватись і на клітковину середостіння. Поступлення повітря в середостіння і підшкірну клітковину викликає одутловатість лиця і шиї потерпілого з синюшнім відтінком і набухлими шийними венами. Розлади дихання і кровообігу створюють загрозу для життя пацієнта.

Поранення серця

Поранення серця часто закінчується смертю до поступлення пораненого в лікувальний заклад. Доля потерпілого в основному залежить від швидкості нагромадження крові в перикарді, загального об’єму крововтрати, ступеню забою міокарда. При великих дефектах перикарду кров із рани серця вільно витікає в плевральну порожнину. Механічної перешкоди роботі серця немає і домінує симптоматика характерна для внутрішньої кровотечі. Нагромадження крові в перикарді викликає тампонаду серця. При цьому стан потерпілих швидко погіршується. Шкірні покрови блідо-сірі або синюшні, дихання часте, поверхневе. Пульс аритмічний, слабкий, на периферії не визначається; низькі показники артеріального тиску. Тони серця різко послаблені. Рентгенологічно – границі серця розширені у вигляді трикутника. Всі потерпілі з пораненням серця потребують невідкладної операції.

Трутяк І.Р.
За матеріалами методичних рекомендацій «Пошкодження і поранення грудей»
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького

Література

  1. Военно-полевая хирургия./Под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева. – М.: ГЭОТАР –1996. – 414с.
  2. Диагностика и лечение ранений. /Под ред. Ю.Г. Шапошникова. – М.: Медицина – 1984. – 344с.
  3. Трубников В.Ф., Лихачев В.А. Военно-полевая хирургия. – Харьков: Изд-во «Основа» при Харьк. ун-те. 1990. – 296с.
  4. Указания по военно-полевой хирургии. – М. – 1988.
  5. Юнко М.А., Яцкевич Я.Є. Хірургія військової травми. (Клінічні аспекти). – Львів – 1993. –96с.

Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»