Закриті пошкодження грудей

По механізму виникнення закриті травми грудей поділяються на забої, стиснення і струс.

Забої грудної клітки

Пошкодження тканин і органів при забоях грудної клітки найчастіше носять локальний характер. Легкі забої характеризуються пошкодженням тільки м’яких тканин грудної стінки. Більш важкі забої грудей супроводжуються переломами ребер, грудини, ключиць і лопаток. Найбільш часто пошкоджуються VI-IX ребра. Переломи ребер можуть бути поодинокі, множинні, подвійні і «вікончаті».

Подвійний перелом ребра виникає тоді, коли в момент травми ребро пружинить, а потім ламається в місці прикладання сили і у віддаленій від нього точці.

«Вікончаті» переломи – це множинні подвійні переломи ребер з утворенням флотуючої ділянки грудної стінки. При вдиху флотуюча ділянка зміщується до середини, а при видоху – назовні. Ці парадоксальні рухи ділянки грудної стінки приводять до значних розладів дихання, а також до пошкодження кінцями зламаних ребер навколішніх тканин і органів. Важкість стану потерпілого залежить від площі флотуючої ділянки і амплітуди її коливання.

Переломи ребер, навіть поодинокі, викликають значну больову реакцію і порушують ритм, глибину дихання та вентиляцію легень. Порушення дихання може поглиблюватись вісцеромоторними рефлексами з боку плеври і легеневої тканини. Як наслідок порушеної вентиляції окремих ділянок легені, виникає обструкція дрібних бронхів. Пізніше в цих зонах розвивається запальний процес.

Переломи ребер діагностуються на підставі локальної пальпаторної болючості на грудній стінці і симптому «крепітації відламків». В деяких випадках вдається пальпувати рухомість відламків по відношенню один до одного. При перкусії і аускультації грудної клітки виявляються можливі ускладнення переломів ребер: пневмоторакс і гемоторакс.

Верифікувати вид, локалізацію переломів ребер і їх ускладнення дозволяє рентгенологічне дослідження. Пневмоторакс розвивається внаслідок пошкодження відламком ребра парієтальної і вісцеральної плеври. Гемоторакс є наслідком кровотечі в плевральну порожнину із пошкодженої паренхіми легені або міжреберної артерії. При розриві міжреберної артерії кров виливається в плевральну порожнину під високим тиском, що часто потребує термінової торакотомії.

Переломи грудини найчастіше бувають поперечними в ділянці з’єднання рукоятки грудини з тілом і супроводжуються вираженою деформацією, внаслідок утворення гематоми і зміщення відламків. При значному зміщенні відламків можуть пошкоджуватись плевра, легеня, органи середостіння, а також крупні артеріальні судини грудної стінки. Об’єктивно в ділянці перелому визначається локальна болючість, при повному переломі – сходинкоподібне зміщення відламків. Рентгенологічно перелом грудини найбільш чітко виявляється в боковій проекції при глибокому вдиху, а також в косому положенні з максимальним виведенням грудини.

Максимальні розлади дихальної функції спостерігаються при так званій «розбитій грудній клітці». Про «розбиту грудну клітку» говорять тоді, коли є двобічні «вікончаті» переломи ребер, особливо при наявності перелому грудини. Такі пошкодження грубо змінюють архітектоніку грудної клітки і роблять її непридатною для вентиляції легень.

35-65% важких травм грудей супроводжуються забоєм легень. При забої (контузії) легень розвивається симптомокомплекс характерний для гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС). Але згідно Узгоджувальної конференції в Північній Америці (Чикаго,1994) до ГРДС відносять патологічні стани при відсутності прямих механічних пошкоджень легень.

Тому при забоях легень доцільно говорити про «посттравматичну мокру легеню» або «посттравматичний пульмоніт». Це не набряк легень, так як рідина знаходиться не в міжклітинному просторі, а в середині альвеол і бронхів. Синдром «вологої легені» на ранніх стадіях клінічно проявляється задишкою, прискореним диханням, специфічним звуком розриву множинних дрібних міхурців під час глибокого вдоху. Надалі на фоні шумного дихання з’являється кашель з виділенням незначної кількості рідкої серозної мокроти. При рентгенологічному дослідженні виявляється двобічна легенева інфільтрація.

Забій серця виникає внаслідок прямого удару в ділянку грудини, реберних хрящів і ребер (без- або з їх пошкодженням) в місці проекції серця. Наприклад: травма водія рульовою колонкою під час автоаварії. Патоморфологічні зміни в міокарді варіюють від петехіальних крововиливів до інтрамуральних гематом і ділянок некрозів, які в майбутньому можуть бути причиною аневризм серця. Клінічно забої серця проявляються у вигляді трьох форм: інфарктоподібної, стенокардичної і атипової. Діагноз верифікується з допомогою елекрокардіографії і ехокардіографії. В динаміці розрізняють 3 періоди перебігу: гострий (до 3-х діб), підгострий (12-14 діб) і функціонально відновчий (30-40 діб).

Важкі забої грудної клітки з порушенням її кісткового каркасу в ряді випадків супроводжуються пошкодженням легень з розвитком пневмо- і гемотораксу, пошкодженням перікарду і серця, з пошкодженням крупних судин, трахеї, стравоходу і грудної лімфатичної протоки. Але частіше ці пошкодження виникають при відкритих пошкодженнях грудної клітки.

Стиснення грудної клітки

Множинні і «вікончаті» переломи ребер найчастіше виникають при стисненнях грудної клітки. Стиснення грудної клітки з множинними переломами ребер і з пошкодженням внутрішніх органів супроводжуються життєво небезпечним станом.

При сильних стисненнях грудей розвивається «травматична асфіксія» – симптомокомплекс, підґрунтям якого є різке підвищення тиску в системі верхньої порожнистої вени. Постійними ознаками травматичної асфіксії є:

• множинні петехіальні крововиливи в шкірні покриви голови і шиї, які спричиняють їх синюшність;
• множинні крововиливи під слизові рота, носа і в кон’юктиву;
• екзофтальм;
• кровотечі із вух і носа;
• розлади зору і слуху;
• задишка;
• кровохаркання.

Стиснення грудної клітки можуть спричиняти розриви великих бронхів із швидко наростаючим пневмотораксом, емфіземою середостіння і гострою дихальною недостатністю.

При різкому стисненні грудної клітки або при значному забої її можливі розриви діафрагми. В нормі різниця між внутрішньогрудним і внутрішньочеревним тиском становить 7-20 см водного стовпа, а при максимальному вдиху – 100 см водного стовпа. При стисненні грудної клітки тиск в ній зростає в 10 і більше разів, що є основною причиною розривів діафрагми. Найчастіше пошкодження діафрагми виникають при важких поєднаних торакоабдомінальних травмах з переломами ребер і розривами органів черевної порожнини. При цьому негативний внутрішньоплевральний тиск сприяє міграції органів в грудну порожнину.

Струс грудної клітки

Струс грудної клітки ― своєрідний вид травми, який виникає при дії ударної хвилі і при падінні з висоти. При цьому пошкодження внутрішніх органів, особливо легень, можуть виникати без порушення цілості м’яких тканин і кісток грудної клітки. Зберігаючи свою специфічність, пошкодження характеризуються значною різноманітністю: від звичайних крововиливів до глибоких надривів і розривів органів, їх деструкції і повного відриву.

Найбільш достовірними симптомами пошкоджень легень при закритій травмі грудей є кровохаркання, пневмоторакс і підшкірна емфізема.

Часто важкість стану потерпілих зумовлена струсом, зміщенням серця та крупних судин і навіть їх розривом з масивною кровотечею.

У ряді випадків невидимі пошкодження органів грудної клітки в майбутньому можуть проявити себе першопричиною важкої патології. Так, макроскопічно невидимі і без клінічних проявів дрібні травматичні розриви волокон міокарду можуть бути причиною інфарктоподібних змін.

Трутяк І.Р.
За матеріалами методичних рекомендацій «Пошкодження і поранення грудей»
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького

Література

1. Военно-полевая хирургия./Под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева. – М.: ГЭОТАР –1996. – 414с.
2. Диагностика и лечение ранений. /Под ред. Ю.Г. Шапошникова. – М.: Медицина – 1984. – 344с.
3. Трубников В.Ф., Лихачев В.А. Военно-полевая хирургия. – Харьков: Изд-во «Основа» при Харьк. ун-те. 1990. – 296с.
4. Указания по военно-полевой хирургии. – М. – 1988.
5. Юнко М.А., Яцкевич Я.Є. Хірургія військової травми. (Клінічні аспекти). – Львів – 1993. –96с.