вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Гормонально-імунологічні аспекти гомеостазу у дівчат-підлітків з ювенільними матковими кровотечами і тиреопатіями

Невзгода Александр (добавил(а) 28 декабря 2009 в 12:24)
Добавить статью Распечатать

Серед порушень репродуктивної системи у періоді її становлення однією із найбільш поширених форм є ювенільні маткові кровотечі (ЮМК), які які призводять до стійких порушень менструальної, генеративної функції та гормонально залежних захворювань.

На думку різних авторів, їх частота в структурі гінекологічної патології у дівчат-підлітків (ДП) становить від 8-10 до 52,03 %. [ 1,3,4,5]. У літературі накопичено великий матеріал щодо аналізу різних сторін цієї патології [ 10,15,16 ]. Показано, що первинними в порушенні гормонального гомеостазу при ЮМК є зміна функції гіпоталамо – гіпофізарних структур та нездатність їх реагувати на дію статевих гормонів [3,4,17,18]. Функціональний стан щитоподібної залози (ЩЗ) при порушеннях менструальної функції (МФ) вивчено недостатньо, а результати досліджень суперечливі [13,14 ].Функція ЩЗ знаходиться в тісному взаємозв’язку із системою гіпоталамус-гіпофіз-яєчники завдяки спільних центральних механізмів регуляції [ 9 ]. Стан репродуктивної системи в свою чергу впливає на активність ЩЗ. Підтвердженням тісного зв”язку тиреоїдної та репродуктивної функції є те, що в критичні періоди життя, жінки – пубертатний, в період менструального циклу і дисфункціональних маткових кровотечах, а також під час вагітності, після пологів, лактації відзначаються зміни активності ЩЗ [12, 14, 4]. Встановлено, що дифузний токсичний зоб і явний гіпотиреоз сприяють відставанню статевого дозрівання, порушенню МФ, а в подальшому розвитку аменореї і непліддя [ 2,12 ]. В цей же час „скриті” форми хвороби ЩЗ належним чином не враховуються і не надається їм належного значення у розвитку патології. Наявність зобної ендемії у Західному регіоні України, збільшення частоти аутоімунних захворювань після аварії на ЧАЕС та дія полютантів, психологічних навантажень, зростання загальної захворюваності підкреслюють актуальність вивчення взаємозв’язку – становлення репродуктивного здоров’я – щитоподібна залоза у дівчат-підлітків.

Мета дослідження: Визначити частоту і спектр тиреопатій , оцінити особливості гормонального та імунного статусу у дівчат із ювенільними матковими кровотечами і тиреопатіями.

Матеріал і методи: Під спостереженням перебувало 52 дівчини із ювенільними матковими кровотечами, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в Обласному центрі репродуктивного здоров”я та статевого дозрівання дівчат-підлітків м. Львова. Серед них було 30 ( 55,8 %) ДП із ЮМК і тиреопатіями. Групи порівняння склали 22 ( 44,1 % ) хворих без тиреопатій та 40 дівчат з фізіологічним менструальним циклом( МЦ) репрезентативні за віком та індексом маси тіла. Алгоритм діагностики патології включав дані анамнестично-клінічного обстеження, ультразвукову діагностику ЩЗ і органів малоготазу. Ультрасонографію ЩЗ проводили за допомогою сканера Алока SSD-630 (Японія) з індикацією в реальному масштабі часу з частотою датчика 5,0 МГц та 7,5 МГц роздільна здатність яких забезпечувала візуалізацію дрібних структур органів ЩЗ. Об’єм ЩЗ обчислювали за формулою: (довжина*товщина*ширина лівої частки+ довжина *товщина*ширина правої частки)*0,479. Визначені розміри ЩЗ були порівняні з відповідними віковими нормативами, опрацьованими спеціалістами УЗД Львівського міжрегіонального медико-генетичного центру для Західного регіону. Діагностика структурно- функціональних змін ЩЗ у ДП базувалася на даних останньої міжнародної класифікації ВООЗ (1994) (О.В, Большова, 1998). Всі ДП були консультовані ендокринологом , педіатром і іншими спеціалістами.

Функціональний стан ЩЗ, гіпофіза та яєчників вивчали за рівнем вмісту в сироватці крові тироксину (Т4), трийодтироніну (Т3), тиреотропного (ТТГ) з вичисленням ТІ індексу, фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеінізуючого (ЛГ) гормонів, пролактину та естрадіолу, прогестерону, тестостерону, які визначали імуноферментним методом за допомогою стандартних тест систем фірми “Human” GmbH, Germany на імуноферментному фотометрі STAT-FAX 3003 PLUS. Імунний статус оцінювали на основі вмісту в крові імуноглобулінів А, М, G за G. Маnchini., та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), [Ю.А.Гриневич і співавтори]. Рівень мітохондріальних ферментів лімфоцитів сукцинатдегідрогеназ (СДГ), α - глюкозофосфатдегідрогеназ (α - ГФДГ) за Р.П. Нарцисовим (1998). Всім пацієнтам визначали загальний коагуляційний потенціал крові.

Статистична обробка отриманих даних проведена на з допомогою “Exell –7” і програми “Statgraphics” (США).

Результати досліджень та їх обговорення.. Вікову структуру хворих із ЮМК складали дівчата 14-16 років. Середній вік їх був 14,3-+ 1,6 років. Бал статевого розвитку – характеризувався зни женням темпів з його відставанням. Більшість ( 73,6%) дівчат мали в анамнезі по 2 і більше перенесені інфекційні захворювання, що могло свідчити про вторинну імунологічну недостатність. Несприятливими чинниками, що могли мати значення у розвитку ЮМК були, вплив шкідливих факторів виробництва у одного або обох батьків, обтяжений антенатальний період( гестоз загроза переривання вагітності, лікування гармональними препаратами, передчасні пологи, кровотеча). У 36,3 % матерів відмічали порушення МЦ по типу метрорагій, останні спостерігали також у родичок другого ступеня спорідненості (23,3%), у 3,8% із них було діагностовано міому. У 2,6% матерів спостерігалася гіперплазія ЩЗ з пубертатного віку і під час вагітності був обтяжений анамнез по ендокринопатіях. Психологічні навантаження, стресові ситуації, соціальні фактори відмічали у 64,6% дівчат. ЮМК частіше розвивалися в період становлення менструальної функції і у 78,3% дівчат вони виникли вперше, а у 21,6% мали злоякісний рецидивуючий перебіг.

Вік менархе у ДП з ЮМК в середньому на 1,4 ± 0,2 роки був меншим ніж у здорових дівчат. У групі дівчат з тиреопатіями менструації були нерегулярні. Кровотечі з початку менархе відмічалися у 36,6% дівчат, на протязі 3-6 місяців після менархе у 52,4 % і у 10,3% вони супроводжували кожний цикл. Тривалість кровотеч була більшою (р<0,05) у дівчат із тиреопатіями і в середньому складала від 14 до 90 днів. У однієї (3,3%) хворої кровотеча тривала протягом 5 місяців, у 6 (13,3%) дівчат вона змінилася епізодом аменореї тривалістю 2-6 місяців. У 17 (50,6%) пацієнток кровотечі виникли вперше, а у 13 (40,3%) були повторними і мали злоякісний рецидивуючий перебіг. Гінекологічний вік у них був меншим, становив 2,1 років і час настання менархе дещо пізнім: (14-15 років). Підтвердженням цьому було визначення відповідності кісткового віку паспортному.

При гінекологічному і ультразвуковому дослідженні дівчат з ювенільними кровотечами було відмічено, що у всіх обстежених зовнішні статеві органи розвинуті згідно віку. Морфофункціональний стан яєчників у хворих на ЮМК характеризувався наявністю в 39,7% дрібноартретичних, 25,6% - середніх артретичних і у 26,8% - великих персистуючих фолікулів. У 9 (30,0%) хворих відмічалася гіперплазія міометрію, у 10,7% ретенційні кісти, кісти яєчників. Ці зміни переважали у пацієнток з тиреопатіями. У дівчат з ЮМК без тиреопатій переважала гіперплазія ендометрію (38,4%) та наявність персистуючих фолікулів (37,6%). В аналізах морфограм у 42 (73,3%) пацієнток виявлені ознаки постгеморагічної анемії середнього і важкого ступенів, причому – 23 (51,8%) це були ДП з ЮМК і тиреопатіями. Показники загального коагуляційного потенціалу були порушені у 18,4% пацієнток і засвідчували, ймовірно, про розвиток латентної фази коагулопатії.

Спектр тиреопатії був представлений гіперплазією ЩЗ I–II у 12 (40,0%), дифузним зобом у 10 (33,3%) і аутоімунним тиреоідитом у 8 (26,6%). Вивчення функціонального стану ГЩЗ показало, що рівень тироксину перебував в межах від 69 до 132 нмоль/л. Низькі показники були виявлені у 13 (43,3%), і у 17 (56,6%)- складали від 88 до 132 нмоль/л. Концентрація Т3 знаходилася у межах 1,10 – 2,20 нмоль/л за винятком 2 (6,6%) ДП, коли було відмічене зниження рівня до 0,79 нмоль/л і у однієї підвищення рівня до 3,0 нмоль/л. Параметри ТТТ, як найбільш чутливого функціонального показника гіпофізарно – тиреоідної системи були виявлені в широких межах, де мінімальне значення 0,4 , а максимальне 4,8 м МО/л . У 18 (60,0%) дівчат рівень ТТТ сягав 3,1 до 4,8 мМО/л і у більшості не піднімався вище 2,8 мМО/л. Отже, у більшості ДП рівень ТТТ знаходиться на низьких і середніх показниках, що відповідало субкомпенсованому гіпо- і еутиреоїдному стану. Відповідно значення тиреоідного індексу було в межах від 17,5 до 357,5. Низькі ТІ (від 17,5 до 28,4) були виявлені у 7(23,3%) ДП, у – 13(43,3%). Середні значення становили для Т4 90,4±3,12 нмоль/л, Т3 – 1,76±0,13 нмоль/л, ТТГ – 3,6 мМО/л, ТІ – 19,7±2,84. Розподіл „позитивних сироваток стосовно спектру патології ЩЗ, виявив високі титри АТТГ на фоні ДЗ І В (1: 32, 1:64) а також у дівчат з ДЗ ІІ, що може свідчити про підтвердження субклінічних аутоімунних тиреодитів. Дослідження стану імунної системи ДП з ЮМК і тиреопатіями показали зміни гуморальної ланки імунітету. Концентрація імуноглобулінів засвідчувала підвищення Ig G, (16,3+ 2,1 г/л, р <0,01), IgM ( 1,72+ 0,12г/л, р = 0,05) і відсутність змін IgA ( 1,02+ 0,14г/л, р<0,5), при порівнянні з хворими на ЮМК без тиреопатій, а також здоровими дівчатами (р<0,05). Дизімуноглоболінемія більш виражена була у хворих на ЮМК і ДЗ ІІ – і аутоімунний тиреоідит.

Порівняльний аналіз активності мітохондріальних ферментів лімфоцитів виявив достовірне зниження активності як СДГ (15,2 ± 0,26 ум.од.) і α- ГФДГ (12,06 ± 0,18 ум.од.) у порівнянні з параметрами лімфоцитів дівчат без тиреопатії (СДГ – 17,78 ± 0,46 ум.од., р < 0,001) та α - ГФДГ – (14,01 ± 0,36 ум.од., р < 0,001) свідчило про глибоку ступінь порушень метаболічних процесів в імунозалежних клітинах. Зниження рівня активності обох гідрогеназ, ймовірно, вказує на гіпореактивний стан лімфоїдної тканини, а отже і всієї імунної системи при ЮМК що розвинулися на фоні патології ЩЗ. Виявлене підвищення вмісту ЦІК до 132,0 ± 12,62 ум.од. ДП з ЮМК і тиреопатіями і у групі порівняння до 84,5 ± 13 ум.од. (р < 0,05) та здорових ДП (р < 0,001) підтверджувало загальну аутоагрисивну активність імунної системи і узгоджувалося з оцінкою стану загальної реактивності ДП.

При дослідженні гормонального профілю периферичної крові у ДП з ЮМК і тиреопатіями встановлено, що вміст у крові ЛГ становив 6,5 + 0,32 мМО/мл і був дещо нижчим (р < 0,1) ніж у хворих без патології ЩЗ. Рівень ФСГ достовірно не відрізнявся в обидвох групах: відповідно дорівнював 5,18 ± 0,13 мМО/мл 6,04 + 0,31 мМО/мл (р > 0,5) і був низьким при порівнянні із здоровими ровесницями. Низьким показником ЛГ і ФСГ відповідали зміни індексу ФСГ/ЛГ. Концентрація пролактину дорівнювала 406,12 ± 21,3 нг/л і перевищувала її у хворих без тиреопатій (р < 0,005) та здорових дівчат (р < 0,001). Вміст у сироватці крові естрадіолу становив 28,4 ± 0,16 нг/мл і був достовірно нижчим, ніж у ДП групи порівняння (р < 0,05). Аналогічні зміни спостерігалися щодо концентрації протестерону, рівень якого дорівнював 1,4 ± 0,23 нг/мл (р<0,05) і був низьким. Показники тестостерону відповідно складали 1,52 ± 0,24 нг/мл у хворих на ЮМК в поєднані з тиреопатіями і 1,63 ± 0,18 нг/мл без них (р < 0,5) при підвищенні його до 3,2 ± 0,18 нг/л у 5,4 % пацієнток у яких діагностовано ДЗ, АІТ, киста ЩЗ.

Таким чином можна припустити, що порушення функціонального стану ЩЗ у дівчат-підлітків з ЮМК і тиреопатіями приводило до посиленої секреції тиреотропін–рилізінг гормону і пролактину. Підвищення секреції тиреотропного гормону сприяло збільшенню об’єму ЩЗ і підвищенню секреції Т3 і Т4 до нормальних величин. Одночасно, під дією підвищеного рівня пролактину порушувалася продукція естрогенів. Ці дані свідчать про дизкоординацію гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи і підкреслюють ведучу роль функції щитоподібної залози у розвитку цих порушень.

 

Висновки.

  1. У дівчат-підлітків із ювенільними матковими кровотечами спотерігаються тиреопатії, серед яких 40,0 % складає гіперплазія ЩЗ І – ІІ, 33,3 % - дифузний зоб I – II і 26,6 % аутоімунний тиреоїдит.
  2. Функціональний стан щитоподібної залози у дівчат з ЮМК і тиреопатіями характеризується змінами рівнів тиреоїдних гормонів за типом субкомпенсованого гіпо- і еутиреозу.
  3. Гормональний гомеостаз у цих пацієнток характеризується зниженням рівня в крові різнонаправленими змінами лютеінізуючого і фолікулостимулюючого гормонів, зниженням рівня естрадіолу, прогестерону, високим вмістом пролактину і тенденцією до підвищення тестостерону.
  4. У дівчат з ювенільними матковими кровотечами і патологіями ЩЗ відзначається підвищення загальної аутоімунної агресії на фоні депресії мітохондріальних ферментів при дисбалансі показників гуморальної ланки імунітету.
  5. Дівчата підлітки з ЮМК тиреопатіями потребують імуно-гормонального моніторингу з урахуванням функціонального стану щитоподібної залози і проведення корекції виявлених змін.

Література.

  1. Богатирьова Р. В. Стан акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні та шляхи її поліпшення.// ПАГ. – 2000. -№4 – С.32-35.
  2. Варламова Т. М. Состояние гипоталамо – гипофизарно- гонадной системы у девочек препубертатного и пубертатного возраста с диффузным токсическим зобом. Афтореф. дис.канд.мед. наук. – М.,1998.
  3. Вовк І. Б ., В. Ф. Петербурзька, Хомінська З. Б. До питання про лікування ювенільних маткових кровотеч у періоді статевого дозрівання // ПАГ, -2002. -№2 – С. 125-128.
  4. Вовк І. Б. , . Медико-соціальні проблеми планування сім»ї та шляхи їх вирішення.// Медико-соціальні проблеми планування сім»ї. – 1997. – Т.2, №1. –С. 7- 10.
  5. Вовк І. Б.Гойда Н.Г., Іркіна Т.К. Охорона репродуктивного здоров”я дівчат – підлітків – основне завдання служби дитячої та підліткової гінекології//Буковин. мед вісн.-2000. - №2-3. – С.8-13.
  6. Гойда Н. Г.,Веропотвелян Л.М., Лун гол В.М., Васильєва Л. Л. Деякі соціальні – клінічні аспекти фізичного розвитку та репродуктивного функції дівчат – підлітків.// ПАГ.-2000. -№1. С.99-101.
  7. Гуркин Ю. Я. Гинекология подростков // Руководство для врачей.-Санкт – Петербург. – 1998. – с. 142 – 148.
  8. Дубосарська З. М., Приймак А.Г., Коколіна Н. М. Місце ювенільних кровотеч у структурі гінекологічної захворюваності у пубертатному періоді//Актуальні питання гінекології дітей і підлітків: Тез. доп. – Одеса, 1995. – Т. 1. – с.22.
  9. Кандор В. И.Современные проблемы тиреоидной паталогии // Пробл. эндокринологии. – 1999. -№1. – С. 3-7.
  10. Коколина В.Р. Гинекологическая эндокринология детей и подростков. – М.: МИА, 1997. – 248 с.
  11. Коренева Н. М. Актуальные проблемы охраны здоровья подростков.//Международный медецинский журнал. – 2000. - №1. – С. 13-15.
  12. Курмачева Н. А., Неумолотова, В.М. Ким Особенности полового созревания девочек при ювенильной гиперплазии щитовидной железы // Педиатрия. - !991. -№ 2. – С.37-40. Мельникова М.Н., Савченко О.Н. Критические периоды в пубертатном развитии.//Акушерство и гинекология. – 1991. - №10. – С. 34-36.
  13. Потин В. В., Юхлова Н. А., Бескровный Паталогия щитовидной железы и репродуктивная система женщины.// Пробл. эндокринологии-1989.-№1. – С. 44-48.
  14. Шлыкова В. Г. Пищулин А. А., Александрова Г. Ф. Взаимосв»язь этиологии и патогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и некоторых нарушений функции яичников //Проблемы репродукции. – 1996. - № 4. – С.13-20.
  15. Самсон О. Я Субклінічнй гіпотиреоз у дітей з паталогією щитовидної залози. //Галицький лікарський вісник. – 2000. Т. 7, №4. – С.119-122.
  16. Demir S. C.Кadayyficy T.O. Vardar M. A. Dysfynctional uterine bleeding and other menstrual problems of se students in Adana Turkcy //J. Pediatr Adolesc. Gynecol. – 2000. :-№2. -Р.171 -175.
  17. Slap G.D. Menstrual disorders in adolescence // Best Preact Res Clin. Obstef. Gynaecol. -2003 .-№ 1. Р. 75-92.

ПИРОГОВА В.І., ГРИЦЬКО М.І.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Кафедра акушерства, гінекології та перинатології
Факультет післядипломної освіти
(завідувач – д.мед.н., професор Пирогова В.І.)

Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»