вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Особливості гестаційного процесу та медикаментозне забезпечення виношування вагітності внаслідок застосування репродуктивних технологій

Невзгода Александр (добавил(а) 28 декабря 2009 в 11:46)
Добавить статью Распечатать

Відновлення репродуктивної функції жінок, які страждають на безплідність, є актуальною медичною і соціальною проблемою, у вирішенні якої настання зачаття є тільки першим кроком, за яким є наступний, надзвичайно важливий етап – забезпечення виношування вагітності і народження здорової дитини.

Проведені на сьогоднішній день дослідження містять достатньо суперечливі дані про особливості перебігу та наслідки вагітності у жінок з безпліддям в анамнезі, що пояснюється як значною неоднорідністю груп обстежених вагітних, так і чисельністю причин безплідності і методів її лікування. У менеджменті вагітності після лікування безпліддя на сьогоднішній день вимагають вирішення декілька складних питань: обсяг медикаментозного забезпечення виношування вагітності; диференційоване призначення гестагенів (дідрогестерон, мікронізований прогестерон, прогестерон) та естрогенів, періодичність УЗД-моніторингу перебігу вагітності, навантаження лабораторними обстеженнями.

Нами проведений аналіз перебігу вагітності внаслідок застосування репродуктивних технологій у 145 вагітних з безпліддям в анамнезі. Під спостереженням знаходилися 90 пацієнток з вагітністю внаслідок екстракорпорального запліднення та переносу ембріонів у порожнину матки (IVF); 25 жінок з вагітністю після лапароскопічних втручань; 30 жінок з вагітністю після медикаментозної індукції овуляції.

Представлене співвідношення не можна розглядати як результат досягнення вагітності тим чи іншим методом. Це відображення концентрації даної категорії вагітних протягом 2005 – 2006 років у Львівському обласному перинатальному центрі.

У вагітних, які були включені до спостереження, тривалість безпліддя становила від 2 до 18 років; вік вагітних коливався від 22 до 45 років.

Серед всіх обстежених одноплідні вагітності склали 75,9%; багатоплідні – 24,1 %, серед яких вагітність двійнею – 22,8%; трійнею – 1,4%; четвернею – 0,7%.

Репродуктивний анамнез жінок, які звертаються з приводу вторинного безпліддя, різноманітний. Безумовно, це один із факторів ризику, який підстерігає акушера-гінеколога на шляху досягнення мети народження дитини. У жінок, які звертаються за допомогою в клініки ДРТ, на першому місці серед причин безпліддя знаходиться трубно-перитоніальний фактор. У той же час, хочу підкреслити, що в кожній групі спостереження була значна частина жінок, які в анамнезі мали спонтанне настання вагітності, але з тих чи інших причин вагітність переривалася, і, нажаль, причини переривання вагітності не встановлювалися.

Ми проаналізували особливості ведення вагітних, які поступали в нашу клініку з різними термінами вагітності, на догоспітальному етапі. Пацієнток згрупували наступним чином:

  • жінки, які спостерігалися виключно в жіночих консультаціях;
  • жінки, які спостерігалися у лікарів в приватному порядку, це на сьогоднішній день достатньо поширене явище;
  • жінки, які отримували консультації, особливо після застосування IVF, в центрах ДРТ;
  • жінки, які спостерігалися за місцем проживання.

Виявилося, що кількість відвідувань лікаря під час вагітності, кількість лабораторних обстежень, і, навіть, медикаментозне навантаження суттєво відрізняються залежно від закладу, в якому спостерігається вагітна жінка. Жіночі консультації, як правило, дотримуються чинних наказів та клінічних протоколів МОЗ України. Однак, не зважаючи на те, що на сьогодні обмежена вимога щодо лабораторних обстежень вагітних, встановлено приблизно 50% обстежень, які дублюють одне одного і не мають жодного обґрунтування. Медикаментозне навантаження також відрізняється. Найменше медичних препаратів жінки отримують при спостереженні у приватно практикуючого лікаря. Очевидно, тут відіграє роль більша відповідальність за результати вагітності і, як логічне завершення вагітності - за стан і здоров’я дитини.

Щодо особливостей перебігу першого триместру вагітностей у жінок із безпліддям в анамнезі, то тут на перший план виходить загроза переривання вагітності в усіх групах жінок. Ні для кого не є секретом, що в групі жінок після IVF цей показник вищий. Я б хотіла звернути увагу на те, що у жінок після IVF частіше спостерігається утворення ретрохоріальної гематоми, яка є одним із кардинальних ознак загрози переривання вагітності і аборту, який розпочався. Зрозуміло, що у таких жінок спостерігається більша частота раннього викидня. Ми спостерігали значні відмінності у веденні вагітних з наявною ретрохоріальною гематомою в залежності від місця лікування. Більше за все насторожує те, що у більшості випадків основним методом визначення подальшого розвитку вагітності і ефективності лікування невиношування є УЗД. Деяким жінкам, з підтвердженою ретрохоріальною гематомою, проводилося УЗД протягом кожного тижня, іноді 2 рази на тиждень, тоді як на сьогоднішній день існують інші методи підтвердження ефективності лікування невиношування, наприклад, визначення рівня хоріонічного гонадотропіну у крові, кольпоцитологічне дослідження.

Для перебігу другого триместру гестації у обстежених вагітних також характерна наявність загрози переривання вагітності. У третьому триместрі вагітності кількість ускладнень, які складають значно більше перешкод для благополучного завершення вагітності, значно зростає. Якщо в першому і другому триместрах частота загрози переривання вагітності статистично достовірно не відрізнялася в трьох групах, то в третьому триместрі частота передчасних пологів була набагато вищою в групі IVF і після індукції овуляції. Різко зростає кількість ускладнень, які пов’язані з плацентарною дисфункцією: багатоводдя, маловоддя, синдром затримки розвитку плода (СЗРП). Згідно сучасних клінічних протоколів, які пропонуються для організації роботи акушера-гінеколога, СЗРП в поєднанні з підтвердженим дистресом плода є показанням для дострокового завершення вагітності, незалежно від терміну виявлення даної патології. Однак, хоча недостатньо даних доказової медицини про те, що медикаментозні втручання допомагають покращити стан плода і пролонгувати вагітність до отримання життєздатного плода, є значна кількість клінічних спостережень щодо ефективності метаболічної терапії.

Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) найчастіше спостерігається у жінок групи IVF, і дещо менше – в групі лапароскопії. ПРПО на сьогоднішній день є найбільш загрозливим станом для подальшої долі вагітності. Тактика ведення жінок з передчасним вилиттям навколоплідних вод значно відрізняється в залежності від правил, які прийняті в тій чи іншій клініці. Ми стараємося пролонгувати таку вагітність як можна довше. Тобто, обираємо вичікувальну тактику, проводимо профілактику респіраторного дистресу плода. Найбільшим досягненням нашої клініки на сьогоднішній день, є майже двохмісячне продовження вагітності з подальшим розродженням шляхом операції кесарського розтину з відсутністю видалення дітородного органу. Нажаль, до сьогодні існують певні стереотипи – або негайне завершення вагітності або, при довгому безводному періоді і необхідності оперативного розродження – видалення матки.

Враховуючи все вищесказане, я вважаю, що назрів час для госпіталізації жінок, у яких вагітність настала завдяки застосуванню методів ДРТ, до спеціалізованих стаціонарів, де мають бути вироблені чіткі критерії ведення вагітності протягом кожного триместру.

Передчасне вилиття навколоплідних вод призводить до завершення вагітності в екстремально малі терміни - від 22 до 25 тижнів, коли, навіть, застосування сучасних методик і медикаментозних препаратів не дає можливості виходити новонароджених дітей. Тому наше завдання – максимально продовжити вагітність, щоб хоча б досягти терміну, коли, завдяки введенню ендогенного сурфактанту, ми можемо врятувати життя дитини. Однак, не дивлячись на наші зусилля, у таких дітей спостерігається значна частота гіпотрофії плода, яка чітко корелює з діагностованим антенатально СЗРП. Як правило, спостерігається народження більшої кількості дітей з гіпотрофією від багатоплідних вагітностей.

Виникає ще одне питання стосовно методу розродження таких жінок. Згідно клінічних протоколів, всі жінки, у яких вагітність настала в результаті застосування IVF, повинні розроджуватися операцією кесарського розтину. В світовій медичній практиці немає такої обов’язкової вимоги. Бажання завершити вагітність у таких жінок шляхом кесарського розтину продиктоване перш за все, намаганням захистити лікаря від можливих незручностей. Адже ведення пологів через природні пологові шляхи завжди залишає елемент небезпеки. Я думаю, що ми прямуємо не самим оптимальним для новонароджених шляхом, зменшуючи свої стреси, призводимо до майбутніх проблем новонароджених. На сьогоднішній день доведено, що розродження шляхом кесарського розтину, особливо в плановому порядку при відсутності пологової діяльності, призводить до розвитку дезадаптації новонароджених. І, на жаль, педіатри говорять про те, що такі діти мають достатньо багато метаболічних порушень, алергічних проявів. Не дивлячись на те, що ми застосовуємо операцію кесарського розтину, значна частина новонароджених народжується в стані дистресу, що в послідуючому призводить до медикаментозних втручань у неонатальному періоді. У недоношених дітей у 100% випадків спостерігається гіпоксичне ураження центральної нервової системи, висока частота неонатальної жовтяниці, не залежно від методу досягнення вагітності. Тільки 60% дітей, які народилися в пологових будинках, виписуються додому, 40 % новонароджених переводяться на другий етап виходжування або продовжують лікування у відділенні патології новонароджених. Рівень перинатальної смертності в невеликій групі спостереження досить неприємний – від 68 до 127 ‰. Звичайно, при аналізі значно більшої групи жінок, ці цифри зменшаться, але, високі рівні втрат вагітностей і перинатальної смертності після лікування безпліддя вимагають продовження пошуку шляхів для забезпечення щасливого материнства у більшої частини жінок з обтяженим анамнезом.

Пирогова В.І.
Д. мед. н., професор, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Факультет післядипломної освіти

Правовая информация: http://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»